夏艷艷,陳菲,朱宏,夏茂(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗(yàn)科,南京 210008)

多發(fā)性骨髓瘤(muItiple myeloma,MM)的特征是異常增生的骨髓漿細(xì)胞合并輕鏈或單克隆免疫球蛋白生成過(guò)量,而大量單克隆免疫球蛋白的生成使MM患者血液粘滯度增加[1-2]。單克隆免疫球蛋白還刺激自身生成促凝血抗體,降低纖維蛋白的溶解活性,活化蛋白C抵抗和促使炎性因子的釋放,進(jìn)而促進(jìn)血栓形成事件的發(fā)生[3]。此外,如果患者存在中心靜脈穿刺置管、長(zhǎng)期臥床、高齡等情況,血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加[4]。研究表明,治療MM的化療藥物能引起患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加,在新診斷為MM的患者中約有10%的患者在進(jìn)行化療時(shí)并發(fā)血栓形成[5]。故在化療期間常用華法林、阿司匹林和低分子量肝素預(yù)防血栓形成[6]。因此,檢測(cè)MM患者凝血指標(biāo),尋找預(yù)測(cè)血栓前狀態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),對(duì)防止MM患者血栓性疾病的發(fā)生非常重要。

本研究分析MM患者和體檢健康者的血栓四項(xiàng)和凝血五項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果,包括血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin antithrombin complex,TAT)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制劑復(fù)合物(plasmin antiplasmin complex,PIC)、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor 1 complex,t-PAIC)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin Time,PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)及D-二聚體(D-Dimer, DD),以期為MM患者的凝血狀態(tài)提供更加準(zhǔn)確的篩查指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2021年1月至2022年8月就診于南京鼓樓醫(yī)院的MM患者49例,其中男性32例,女性17例,年齡39～85歲,平均65.8歲;根據(jù)MM分型進(jìn)行分組,IgG組30例,IgA組10例,輕鏈組9例;DS(durie-salmon)分期Ⅰ期8例,Ⅱ期16例,Ⅲ期25例。入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南》明確診斷的MM患者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的器質(zhì)性病變患者及合并全身感染性疾病的患者。選取體檢健康者131例作為健康人對(duì)照組,其中男性85例,女性46例,年齡37～86歲,平均61.5歲。MM患者與健康人對(duì)照組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2標(biāo)本采集與處理 采集研究對(duì)象清晨空腹靜脈血,109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝,1 500×g離心15 min分離血漿后立即上機(jī)檢測(cè)。

1.3指標(biāo)檢測(cè) (1)凝血五項(xiàng):PT、APTT、TT、Fib檢測(cè)采用凝固法,DD檢測(cè)采用免疫比濁法,用Sysmex CS-5100全自動(dòng)凝血儀及Siemens凝血五項(xiàng)試劑進(jìn)行測(cè)定。參考區(qū)間:PT 10～15 s,APTT 25～31.3 s,TT 13～21 s,Fib 2～4 g/L,DD<0.5 mg/L。

(2)血栓四項(xiàng):TAT、PIC、TM、t-PAIC檢測(cè)均采用化學(xué)發(fā)光免疫分析兩步法。用Sysmex HISCL-5000化學(xué)發(fā)光分析儀及配套血栓四項(xiàng)試劑進(jìn)行測(cè)定。參考區(qū)間:TAT 0～4 ng/mL,PIC 0～0.8 μg/mL,TM 3.8～13.3 TU/mL,t-PAIC 0～10.5 ng/mL。

測(cè)定過(guò)程中嚴(yán)格質(zhì)量控制以保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1MM患者與體檢健康者凝血五項(xiàng)結(jié)果的比較 觀察MM患者組與健康人對(duì)照組之間凝血五項(xiàng)結(jié)果發(fā)現(xiàn),僅Fib結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其他項(xiàng)目結(jié)果如PT、INR、APTT、TT和DD水平MM患者組均高于健康人對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中,DD水平升高最為明顯,見(jiàn)表1。

表1 MM患者與體檢健康者凝血五項(xiàng)結(jié)果的比較

2.2MM患者與健康體檢者血栓四項(xiàng)結(jié)果的比較 觀察MM患者組與健康人對(duì)照組之間血栓四項(xiàng)結(jié)果發(fā)現(xiàn),MM患者血栓四項(xiàng)結(jié)果均高于健康人對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 MM患者與體檢健康者血栓四項(xiàng)結(jié)果的比較

2.3不同免疫球蛋白類(lèi)型MM患者間凝血五項(xiàng)結(jié)果的比較 根據(jù)MM分型分組,IgG組30例,IgA組10例,輕鏈組9例。采用單因素方差分析發(fā)現(xiàn),TT及Fib水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他項(xiàng)目結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同免疫球蛋白類(lèi)型MM患者間凝血五項(xiàng)結(jié)果的比較

2.4不同免疫球蛋白類(lèi)型MM患者間血栓四項(xiàng)結(jié)果的比較 采用單因素方差分析不同免疫球蛋白分型的MM患者間血栓四項(xiàng)結(jié)果,僅TM水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他3項(xiàng)結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表4。

表4 不同免疫球蛋白類(lèi)型MM患者間血栓四項(xiàng)結(jié)果的比較

2.5不同分期MM患者間凝血五項(xiàng)結(jié)果的比較 采用單因素方差分析比較不同DS分期MM患者間凝血五項(xiàng)結(jié)果,僅Fib水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他4項(xiàng)結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 不同分期MM患者間的凝血五項(xiàng)結(jié)果的比較

2.6不同分期MM患者間血栓四項(xiàng)結(jié)果的比較 采用單因素方差分析比較不同DS分期MM患者血栓四項(xiàng)結(jié)果,TM和t-PAIC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他2項(xiàng)結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 不同分期MM患者間血栓四項(xiàng)結(jié)果的比較

3 討論

MM是血液系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[7-9]。MM患者血栓發(fā)生率約為10%,相比較其他血液系統(tǒng)疾病,形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高[10-12]。因此,對(duì)MM患者進(jìn)行凝血指標(biāo)的相關(guān)監(jiān)測(cè)具有非常重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn),MM患者PT、INR、APTT、TT和DD水平均高于健康人對(duì)照組,表示MM患者已經(jīng)發(fā)生了凝血與纖溶功能紊亂的現(xiàn)象。MM患者產(chǎn)生的病理性單克隆球蛋白和腫瘤細(xì)胞可刺激機(jī)體產(chǎn)生狼瘡抗凝物,其是抗磷脂抗體異質(zhì)性抗體中的一員,而APTT、PT作為磷脂依賴(lài)性的凝血檢查,其延長(zhǎng)可能與狼瘡抗凝物有關(guān)[13]。DD水平升高最為顯著,其作為交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性產(chǎn)物,在機(jī)體血栓形成時(shí)增高,具有敏感性高、穩(wěn)定性好、特異性強(qiáng)等特點(diǎn),常用來(lái)提示血栓形成[14]。

MM患者血栓四項(xiàng)結(jié)果均高于健康人對(duì)照組。TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的抗凝物質(zhì),常作為判斷血管內(nèi)皮受損的金標(biāo)準(zhǔn)[15],本研究中MM患者TM明顯升高,提示MM患者存在內(nèi)皮細(xì)胞受損。TAT結(jié)果升高,說(shuō)明凝血系統(tǒng)已被激活。t-PAIC與PIC結(jié)果升高表示纖溶系統(tǒng)活化,有研究稱(chēng)t-PAIC與PIC對(duì)血栓的診斷率高于DD[16-17],t-PAIC與PIC可能比DD更有助于MM患者在臨床早期發(fā)現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)不同免疫球蛋白類(lèi)型MM患者間結(jié)果的比較發(fā)現(xiàn),輕鏈組TT降低,Fib升高,有研究稱(chēng)Fib升高可能與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生癌促凝物質(zhì),癌促凝物質(zhì)可以不依賴(lài)凝血因子Ⅶ而直接激活Fib有關(guān),Fib升高常常提示預(yù)后不良[18]。IgG患者的TM高于IgA組和輕鏈組,TM是內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物,說(shuō)明IgG型MM患者更易發(fā)生內(nèi)皮損傷。

在不同DS分期MM患者中,Ⅱ期患者Fib降低,與劉瑞萍等[19]研究結(jié)果“Ⅰ期、Ⅱ期MM患者的血漿Fib水平明顯低于Ⅲ期患者”不一致,具體機(jī)制尚不清楚,因此后續(xù)應(yīng)進(jìn)行更加深入的探討。此外,Ⅱ期患者TM和t-PAIC升高較為明顯,提示Ⅱ期MM患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和纖溶系統(tǒng)活化最為顯著。

綜上所述,對(duì)MM患者進(jìn)行凝血五項(xiàng)和血栓四項(xiàng)的監(jiān)測(cè)具有重要意義,應(yīng)根據(jù)不同分型和分期間凝血指標(biāo)變化的特點(diǎn)予以早期關(guān)注,降低患者血栓風(fēng)險(xiǎn),改善和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但是本研究存在樣本量有限等問(wèn)題,尚需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),為臨床提供更加可靠的應(yīng)用依據(jù)。