王海博，馬 歡，王 潔，曹 璐，劉 凱

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

老年性便秘是指60 歲以上老年人排便周期超過48 h，大便干結(jié)、排便無力或便而不暢，排出艱難，或大便不硬卻艱澀不暢的一種病癥［1］。我國現(xiàn)處于人口老齡化程度較高的階段，且這一階段將會(huì)存在很長的時(shí)間。流行病學(xué)研究顯示，我國60 歲以上老年人便秘率達(dá)15%～20%，且隨著年齡的增長而增加［2］。目前西醫(yī)主要通過增加膳食纖維、多飲水、給予促胃腸動(dòng)力藥、瀉藥及鹽水灌腸等對(duì)癥治療，臨床有一定療效，但病情易反復(fù)，治標(biāo)不治本。

劉國安主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)五十余載，對(duì)老年性便秘有深刻認(rèn)識(shí)，且療效顯著?，F(xiàn)將劉國安主任醫(yī)師治療老年性便秘經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 臨證施治特點(diǎn)

1.1 病因病機(jī)西醫(yī)認(rèn)為，老年性便秘是以功能性障礙為特征的一種疾病，病因主要是腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足，感覺功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙［3］。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，老年性便秘的病因主要是氣機(jī)失調(diào)。而中醫(yī)治療老年性便秘多重視調(diào)理肺、脾胃、腎等臟腑功能，忽略對(duì)肝臟的調(diào)治。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，諸病多生于肝，肝主疏泄，其中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī)。氣機(jī)失調(diào)會(huì)導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血精液運(yùn)化障礙，情志不暢，身體機(jī)能下降等。正如《難經(jīng)》云：“氣者，人之根本也?！保?］《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！保?］《讀醫(yī)隨筆》謂：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也。凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”［6］以上均指出氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本?！端貑枴づe痛論篇》：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！保?］指出氣機(jī)亂則諸病生?！鹅`樞·天年》篇早有言：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明?！保?］提出肝氣衰竭的年齡始于五十歲?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》所言：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！保?］指出肺氣不降會(huì)導(dǎo)致便秘。國內(nèi)外研究證實(shí)抑郁與孤獨(dú)情緒也會(huì)導(dǎo)致老年人便秘［9］。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，肝的疏泄功能減退，則氣的升發(fā)、肅降功能亦相應(yīng)減退，氣機(jī)的疏通和調(diào)暢受阻，大腸傳導(dǎo)不利，故見便而不暢，排出艱難，或大便不硬卻艱澀不暢的臨床癥狀。肝郁氣滯，故見情志抑郁，胸脅、腹部及少腹脹痛且多與情緒相關(guān)，常伴隨噯氣、矢氣等減輕；肝郁化火，橫逆犯胃，出現(xiàn)胃痛、反酸、飲食減少等癥，甚至上擾清陽而見頭暈［10-11］；肝氣不升，胃氣不降，穢濁之氣上逆，則見口氣穢臭、惡心或見嘔吐；津液灼傷，濡潤失職，則口干、大便干。因肝臟有病，?？裳蛹捌渌K腑，導(dǎo)致五臟六腑病變。肝為剛臟，肺為嬌臟，二者一升一降，對(duì)全身氣機(jī)起調(diào)節(jié)作用，兩者生理配合，病理相關(guān)，故肝郁氣滯證患者常兼有咳嗽咳痰或胸中憋悶等表現(xiàn)；肺與大腸相表里，肺氣肅降助糟粕排出，肝失疏泄，肺失肅降，故見排便無力，或艱澀不暢等癥。肝郁氣滯而橫乘脾土，脾失健運(yùn)，故見腹脹、大便溏膩不爽等癥。氣為血之帥，氣行血行。肝氣郁結(jié)，疏泄失職，可致血行不暢，心失所養(yǎng)，故見失眠；氣滯血停，故見血瘀之癥。久病失治、誤治而傷正氣，出現(xiàn)血虛、氣虛、陰虛、陽虛及各種虛實(shí)夾雜的表現(xiàn)。

1.2 選方用藥規(guī)律

1.2.1 基礎(chǔ)方方解 基礎(chǔ)方：柴胡10 g，陳皮10 g，香附15 g，川芎15 g，白芍20 g，枳實(shí)20 g，甘草5 g。該方源于《證治準(zhǔn)繩》之柴胡疏肝散（柴胡、陳皮、香附、白芍、川芎、枳殼、甘草），此方主要用于治療肝氣郁滯疾病。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，老年性便秘病因主要是氣機(jī)失調(diào)，柴胡配枳實(shí)，柴胡主升，枳實(shí)主降，升降相合，氣機(jī)得疏，故將枳殼易為枳實(shí)用于老年性便秘治療。方中柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草乃四逆散之意。研究表明，四逆散具有解痙、鎮(zhèn)痛等作用，此外對(duì)消化系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用［11］。柴胡清瀉而疏通，反逆為順。白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡配伍，可養(yǎng)肝之體，利肝之用。芍藥、甘草酸甘化陰可增液行舟。研究表明，白芍具有較強(qiáng)的抗抑郁、保肝、鎮(zhèn)痛、通便等作用［12］。枳實(shí)破氣消積除痞，《長沙藥解》［13］曰：“味苦、酸、辛，性寒。入足陽明胃經(jīng)。瀉痞滿而祛濕，消陳宿而還清。”研究表明，枳實(shí)提取物具有抗炎、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等作用［14］。陳皮破壅塞而掃瘀濁，降濁陰而止嘔穢，行滯氣而瀉郁滿。研究表明，陳皮具有調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，控制消化液分泌，利膽保肝等作用［15］。香附具有疏肝行氣、解郁止痛的作用。藥理研究表明，香附有降低腸管緊張性的作用［16］。川芎善解肝郁，行結(jié)滯而破瘀澀，止疼痛而收疏泄，肝氣郁陷者宜之。研究表明，川芎能改善長期慢性應(yīng)激實(shí)驗(yàn)大鼠的抑郁癥狀［17］。甘草培植中州，養(yǎng)育四旁。諸藥配伍，切合本病的中西醫(yī)病機(jī)。

1.2.2 加減用藥特點(diǎn) 若見神疲乏力、少氣懶言、自汗、排便無力等癥，加黃芪、黨參。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源，后天之本，其氣機(jī)升降相因，生理上相互配合，病理上相互影響。老年人脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血耗傷，易出現(xiàn)氣虛證。劉國安主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)益之藥，多有壅滯之弊，用量不宜大?？蛇x用黃芪、黨參，二藥相須，劑量比例為3∶2。黃芪清虛和暢，入肺胃而補(bǔ)氣，善治虛勞里急。黨參善補(bǔ)肺脾之氣，能生津止渴。與基礎(chǔ)方合用，肝郁可疏，本虛可復(fù)。若見胃脘部隱隱灼痛、饑不欲食等癥，加沙參、麥冬、黃連。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，胃以降為順，且喜潤惡燥，胃中津液充足是受納腐熟和通降下行的必要前提，且胃陰虛多兼熱象，臨床需與清熱藥合用，以固護(hù)陰液。沙參、麥冬、黃連三藥相使，劑量比例為3∶3∶1。沙參、麥冬養(yǎng)陰益胃以培土榮木，黃連可清胃中虛火以利陰液的固護(hù)。與基礎(chǔ)方合用，肝郁可疏，陰虛可復(fù)。若見納呆腹脹、腸鳴矢氣、大便不成形、舌淡、苔白膩滑、脈弦滑無力等癥，可加茯苓、白術(shù)。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，肝失條達(dá)則橫乘脾土，脾失健運(yùn)。治宜疏肝解郁，兼健脾補(bǔ)中。選用茯苓、白術(shù)，二藥相使，劑量比例為2∶1。白術(shù)投脾所好，茯苓去其所惡，一補(bǔ)一利以培土榮木。與基礎(chǔ)方合用，肝郁可疏，脾弱得復(fù)。藥理研究表明，茯苓有明顯的利尿作用，且不引起電解質(zhì)紊亂［18］。白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、修復(fù)胃腸道黏膜損傷、抗炎等作用［18］。若見失眠，或入睡困難，易醒，或醒后不能再入睡，嚴(yán)重者不能入睡，加酸棗仁、遠(yuǎn)志。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣血失和或暴怒傷肝，氣郁化火傷陰，或肝經(jīng)血虛，魂不守舍，皆可影響心神，導(dǎo)致心神不安，發(fā)為失眠。治宜疏肝解郁，兼養(yǎng)心安神。選用酸棗仁、遠(yuǎn)志兩藥相須，劑量比例為2∶1。酸棗仁入心、肝經(jīng)，善養(yǎng)心陰，益肝血除煩，斂神魂而就寐。遠(yuǎn)志安神益智，交通心腎。與基礎(chǔ)方合用，肝郁可疏，失眠可復(fù)。研究表明，遠(yuǎn)志-酸棗仁以多組分、多靶點(diǎn)、多通路的協(xié)同作用發(fā)揮安神作用［19］。

若見胃脘灼痛、反酸、消谷善饑、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、瓦楞子。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，此系肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和所致。治宜清肝瀉火，兼以降逆制酸止痛。選用黃連、吳茱萸，二藥相使，劑量比例為1∶1。黃連善清胃熱，佐等量吳茱萸，可引黃連入肝經(jīng)而清肝火，又可助黃連和胃降逆，二藥一寒一熱，使瀉火不涼遏，苦寒而不傷胃。研究表明，黃連-吳茱萸藥對(duì)可使胃酸分泌減少［20］。選用烏賊骨、瓦楞子以制酸止痛。研究表明，烏賊骨含碳酸鈣，可中和胃酸［21］。與基礎(chǔ)方合用，使肝氣得疏，肝火得清，諸癥自消。若見頭暈、急躁易怒、面赤、口苦、口干等癥，可加黃連、黃芩、懷牛膝。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，此系肝郁化火，氣血逆亂所致。治宜清肝瀉火，引火歸元?？蛇x用黃連、黃芩，二藥相須，劑量比例為1∶1。黃連善清心肝之火，治熱擾心神，黃芩配黃連清氣分之熱，二藥相須，以清金制木。選用懷牛膝，與黃連、黃芩相使，劑量比例為4∶1∶1。懷牛膝入肝、腎經(jīng)，既能引黃連、黃芩入肝經(jīng)而清肝火，且能引血下行，佐助黃連、黃芩清上逆之火。與基礎(chǔ)方合用，肝氣得疏，肝火得清，氣血如常。

患者無外傷史，若見身體局部冷、熱、無汗、隱痛等癥，舌紫，苔白潤，脈弦澀，加當(dāng)歸、延胡索。劉國安主任醫(yī)師認(rèn)為，此系氣滯血瘀，氣血不達(dá)所致。治宜疏肝行氣，兼活血補(bǔ)血，且活血之藥不可劇烈，以防太過。選用當(dāng)歸、延胡索，二藥相使，比例為2∶1。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，且能潤燥滑腸。藥理研究表明，當(dāng)歸中的揮發(fā)油能使胃腸平滑肌舒張，達(dá)到降低肌張力［22］的作用。延胡索行血中氣滯，氣中血滯。《本草便讀》載：“延胡索辛苦而溫，色黃氣香，其形堅(jiān)實(shí)，肝家血分藥也，能行血活血，而又能理血中氣滯?！倍幰谎a(bǔ)一行，補(bǔ)而不滯。與基礎(chǔ)方合用，肝氣得疏，氣血調(diào)和。

劉國安主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，本病治療需標(biāo)本兼治，切忌治標(biāo)不治本，或僅強(qiáng)調(diào)固本。臨證診病當(dāng)察機(jī)體氣機(jī)之虛實(shí)順逆，兼證之虛實(shí)、寒熱、血瘀等，合理加減用藥，取事半功倍之效。

2 典型病例

案1裴某，女，77 歲。因“間斷排便困難伴腹脹2年”于2019年7月24日就診?？淘\：間斷出現(xiàn)腹脹、排便困難，大便每周2～3 次，大便干，伴口苦口干、反酸、呃逆，納差，疲乏無力，舌紅，苔少，脈弦數(shù)。查體：體偏消瘦，精神差，雙側(cè)鞏膜及皮膚黏膜無黃染，腹部平軟，無壓痛。肝脾不大，未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音弱。腹部彩超未見異常；肝腎功能檢查及便常規(guī)正常。中醫(yī)診斷：便秘；證屬肝郁氣滯、肝火犯胃。治以疏肝導(dǎo)滯、清肝瀉火。藥物組成：柴胡10 g，香附15 g，川芎15 g，陳皮10 g，枳實(shí)20 g，白芍20 g，烏賊骨30 g，瓦楞子30 g，黃連5 g，甘草5 g。每日1 劑，水煎分服。服藥5 劑后，患者腹脹、便秘緩解，大便每周3～4 次，口苦、反酸、呃逆改善，但訴睡眠差，脈弦數(shù)。治宜行氣導(dǎo)滯、養(yǎng)心安神。守方去黃連，加酸棗仁20 g、遠(yuǎn)志10 g，繼服5劑后諸癥改善。但患者仍自訴胃脘部隱隱灼痛，饑不欲食?；颊唧w偏消瘦，舌紅，苔少，脈弦細(xì)為胃陰虛，守方去枳實(shí)、烏賊骨、瓦楞子，加沙參15 g、麥冬15 g、黃連5 g以滋陰護(hù)陰，繼服5劑善后，病情無復(fù)發(fā)。

按本案因肝郁氣滯，郁而化火，橫逆犯胃所致。肝主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁。氣機(jī)郁滯故見腹脹、便秘、疲乏無力；郁而化火，膽氣上逆故口苦、口干橫逆犯胃，胃失通降故見納差；胃氣上逆故反酸、呃逆；舌紅，苔少，脈弦數(shù)屬肝郁化火之候。治以疏肝導(dǎo)滯、清肝瀉火。初診后患者肝郁化火改善，復(fù)診輔以養(yǎng)心安神、滋陰養(yǎng)血，以治其本。

案2霍某，男，62 歲。因“間斷排便困難1 年余”于2019 年8 月12 日就診?？淘\：間斷排便困難，每周2～3 次，大便干，伴頭暈、失眠、急躁易怒、口苦口干，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：神志清，精神可，體偏瘦，雙側(cè)鞏膜及皮膚黏膜無黃染，腹部平軟，無壓痛。肝脾不大，未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音弱。腹部彩超未見異常；肝腎功能檢查及便常規(guī)正常。中醫(yī)診斷：便秘，證屬肝火熾盛。治以清肝瀉火、行氣導(dǎo)滯。藥物組成：柴胡10 g，白芍20 g，枳實(shí)20 g，陳皮10 g，川芎15 g，香附15 g，黃芩5 g，黃連5 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁20 g，懷牛膝20 g，甘草5 g。每日1 劑，水煎分服。服藥10 劑后，患者癥狀明顯緩解，守方去黃連、黃芩，改枳實(shí)為枳殼10 g，服藥5劑后，諸癥改善。但仍自訴口干口渴，考慮患者氣機(jī)郁滯，郁而化火，傷及胃陰，守方去酸棗仁、遠(yuǎn)志、懷牛膝，加麥冬15 g、沙參15 g、黃連5 g以滋陰護(hù)陰，繼服10劑善后，病情無復(fù)發(fā)。

按本案是氣機(jī)郁滯，郁而化火，致肝膽氣火上逆所致。肝火熾盛，氣火循經(jīng)上逆頭面，故頭暈、口苦口干；氣機(jī)阻滯，情志怫逆不暢，則失眠、急躁易怒；火熱灼津，故小便短黃，大便秘結(jié)；舌紅，苔滑膩，脈弦數(shù)皆為肝火熾盛之征。證屬肝火熾盛。治以清肝瀉火、行氣導(dǎo)滯。初診后患者癥狀明顯改善，復(fù)診時(shí)以疏肝解郁為法，肝以血為體，以氣為用，輔以滋陰潤燥，使血和氣舒，以治病求本。

案3王某，女，67歲。因“間斷排便困難3年”于2019年8月26日就診。3年前患者與家人爭(zhēng)吵后，出現(xiàn)沉默寡言，便秘，自覺胸部憋悶、發(fā)熱等癥。刻診：腹脹、排便困難，每周2 次，大便不干，自覺胸部憋悶、發(fā)熱，神疲乏力，無頭暈、口苦口干，舌紫胖，苔白膩，脈弦細(xì)澀。查體：神志清，精神一般，體偏胖，雙側(cè)鞏膜及皮膚黏膜無黃染，腹部平軟，無壓痛。肝脾不大，未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音弱。腹部彩超未見異常；肝腎功能檢查及便常規(guī)正常。中醫(yī)診斷：便秘，證屬肝郁氣滯，氣滯血瘀。治宜行氣通便，兼活血化瘀。藥物組成：柴胡10 g，白芍20 g，枳實(shí)20 g，陳皮10 g，川芎15 g，香附15 g，當(dāng)歸20 g，延胡索10 g，甘草5 g。每日1 劑，水煎2 服。服藥10 劑后，胸悶、腹脹改善，余癥緩解。守方繼服原方5 劑，諸癥均改善。但患者仍自訴頭重昏蒙、胸悶、食少多睡，患者體偏胖，舌淡胖，苔白膩，脈弦細(xì)弱為元?dú)獠蛔?，痰濕壅盛，蒙蔽清竅。守方去當(dāng)歸、延胡索，加黃芪30 g、黨參20 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g，以補(bǔ)氣健脾利濕，繼服10劑，諸癥悉除。

按本案因情志不遂，郁怒傷肝，以致肝疏泄失職，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀。肝失疏泄，氣機(jī)不利，故胸悶、腹脹，排便困難；肝氣不疏，情志失調(diào)，則沉默寡言、神疲乏力；氣滯血瘀故自覺胸部發(fā)熱；舌紫胖，苔白膩，脈弦細(xì)澀皆為肝氣郁滯，氣滯血瘀之征。故辨證為肝氣郁滯，氣滯血瘀。治以行氣通便，兼活血化瘀。初診后患者癥狀改善，復(fù)診守方疏肝行氣，輔以補(bǔ)氣健脾利濕，為治病求本。

3 結(jié)語

劉國安主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)治療老年性便秘不可單獨(dú)采用補(bǔ)藥，更不可大投瀉下之劑，以求其快。老年人隨著生理老化及社會(huì)角色的改變，會(huì)產(chǎn)生一系列心理退行性變，長期便秘易出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)重、焦慮、抑郁等不良情緒。而長期情志不暢則導(dǎo)致肝失疏泄，肝木克脾土，肝木無左升，肺無右降，土無樞轉(zhuǎn)，甚肝郁化火等。故臨床診治要以肝郁氣滯為主要病機(jī)，注意兼證的臟腑聯(lián)系及虛實(shí)、寒熱及血瘀等。治以疏肝解郁為主，輔以補(bǔ)虛、瀉火、活血為法。患者癥狀改善快，病情復(fù)發(fā)率低，能取得較好的臨床療效。