陳世楷，張 毅，白 磊

1 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046； 2 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712046

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見疾病，其發(fā)病隱匿、病程長，好發(fā)于老年人，顱內(nèi)壓增高、偏癱、失語等是其主要臨床表現(xiàn)。近年來由于人口老齡化進程的加快，其發(fā)病率逐年上升［1-2］。CSDH的發(fā)病機制目前尚未明確，中醫(yī)學認為，CSDH 依據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“中風（出血型）”“眩暈（瘀血內(nèi)阻型）”等范疇［3-4］。目前臨床仍以手術治療為主，但仍存在術后復發(fā)、感染等問題。近年來，隨著諸多學者的大量臨床實踐與探索，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合療法在降低CSDH 術后復發(fā)率、提高患者生存質(zhì)量及降低顱內(nèi)感染率等方面有一定優(yōu)勢［5］。本文就近年來CSDH發(fā)病機制、診斷及中西醫(yī)治療的研究進展進行綜述，以期為臨床實踐提供參考。

1 CSDH發(fā)病的影響因素

高齡是CSDH 發(fā)病的重要影響因素，患者年齡以70歲左右為主［6］。上世紀70年代，CSDH的女性患者約占9%，而到2010 年，女性患者已經(jīng)上升到31.6%，未來女性患者比例可能還會增加［7］。由于老年人腦組織均存在不同程度萎縮，腦組織移動范圍增大、橋靜脈相對延長，頭部受到外力后造成顱內(nèi)血管牽拉出血，致硬膜下緩慢滲血引發(fā)血腫。因此，頭部外傷亦是誘發(fā)CSDH 發(fā)病的重要因素，約有50%～70%的CSDH 患者發(fā)病前存在頭部外傷史［8-9］，亦有部分患者否認頭部外傷史。SIM 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，使用雙抗藥物患者的CSDH 發(fā)病率明顯高于沒有使用此類藥物者。研究表明，使用雙抗極有可能誘發(fā)CSDH，是重要的易患因素。除此之外，腫瘤、炎癥、動脈瘤、動靜脈畸形、腦脊液分流、腰椎穿刺等一些顱腦內(nèi)疾病損傷也與CSDH 的發(fā)生存在一定聯(lián)系［11-12］。

2 CSDH的發(fā)病機制

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學對CSDH 發(fā)病機制的認識上世紀20 年代初期有學者提出輕微的頭部損傷可導致橋靜脈破裂緩慢滲出而導致CSDH。武瓊等［11-14］認為，大多數(shù)的慢性硬膜下血腫由急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)變而來，之后又有學者提出外傷性硬膜積液可能會演變發(fā)展為CSDH。目前CSDH 的發(fā)病機制尚不明確，隨著影像學、分子生物學等技術進步，血腫腔內(nèi)局部炎性反應、血腫包膜形成新生血管、局部的高纖溶狀態(tài)是CSDH 的主要發(fā)展病理生理機制這一學說被大多數(shù)學者所接受［15］。硬腦膜下腔產(chǎn)生病理性積血后，患者機體會出現(xiàn)纖維蛋白聚合和血凝塊，纖維蛋白溶解和血凝塊液化后，表現(xiàn)為局部高纖溶狀態(tài)，造成非特異性炎性反應的發(fā)生，硬腦膜的內(nèi)表面會有較大數(shù)量的膠原蛋白合成纖維細胞出現(xiàn)，進而構成血腫包膜的外膜。局部的炎性反應在CSDH 的進展過程中發(fā)揮著重要的作用，早期炎癥促進血腫的包膜形成，增加血管的通透性，進而加劇了血腫的擴大，而晚期抗炎因子的表達與血腫的吸收與修復密切相關［7，16］。

2.2 中醫(yī)學對CSDH 病因病機的認識中醫(yī)學認為，CSDH 病位在腦，腦為“髓之海”“元神之府”，五臟六腑之精氣皆上注于腦，故頭顱部的外傷，使腦絡受損而破裂，血液溢出?！鹅`樞·賊風》篇中提及：“惡血留內(nèi)而不去?！币虼?，瘀血內(nèi)阻于腦絡是CSDH 最基本、最核心的病機。瘀血閉阻于腦絡，腦絡不通則痛，故而患者會有頭痛癥狀；“血瘀必兼氣滯”，致全身氣血運行不暢，氣血不能上榮腦絡，“腦為之不滿……目為之?！?，出現(xiàn)眩暈、目昏、耳鳴等癥狀。若遷延失治或誤治，瘀血久滯，阻滯氣機，運行不暢，痰濁內(nèi)生，痰瘀膠著，閉阻經(jīng)絡導致偏癱。清代唐容川在《血證論》中提到：“舊血不散去，則新血斷然不會生，瘀血若去之，則新血日生。”瘀血日久，暗耗氣血，導致氣血虧虛，不足以推動氣血運行，會進一步加重氣機不暢，加重瘀血，出現(xiàn)肌膚甲錯、唇甲青紫等。由于老年人先天之精衰弱，脾胃水谷精微生化機能衰退，髓?；蛔?，髓?？仗摬挥?，加上久病之后，陽氣虧虛，氣不布津，津液停滯，痰濕內(nèi)生，與離經(jīng)之血互結，內(nèi)迫腦髓［17-19］，發(fā)為本病。綜上所述，肝腎虧虛，髓海不充為本虛，瘀血內(nèi)阻為標實，總屬本虛標實之證。

3 CSDH的診斷標準

CSDH 的臨床表現(xiàn)不典型且存在一定潛伏期，故易失診、漏診，若老年人出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或神經(jīng)功能缺損癥狀，且發(fā)病前有頭部外傷史者，應考慮發(fā)生CSDH 可能，及時進行CT或MRI等輔助檢查的手段來明確診斷［20］。當CT 顯示腦表面成新月形或者半月形低密度或者等密度影像，MRI 為短T1，長T2信號影提示存在CSDH［21］。臨床常使用馬克瓦德分級量表和格拉斯哥昏迷量表來評估CSDH 患者的病情嚴重程度及發(fā)展趨勢，以指導進一步診療方案［22］。

4 CSDH的治療

4.1 西醫(yī)治療

4.1.1 藥物治療 CSDH 的藥物治療主要是對癥治療和促進血腫的吸收，以減輕患者的臨床癥狀，為手術或其他治療創(chuàng)造條件。

4.1.1.1 激素類藥物 激素可以抑制各種免疫炎癥因子的釋放和表達，使炎癥細胞的聚合受阻，進而達到抑制炎癥的目的。激素應用于CSDH 患者可以抑制血腫外膜和硬腦膜炎癥因子的表達，從而抑制局部炎癥反應，減少CSDH 的進一步擴大。激素可通過抑制CSDH 患者血管內(nèi)皮細胞內(nèi)皮生長因子的表達，來降低CSDH 復發(fā)的概率［23］。鉆孔引流術前囑患者服用糖皮質(zhì)激素能夠有效減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，術后囑患者服用糖皮質(zhì)激素可降低患者病死率［24］。陳旭等［25］對53 例CSDH患者進行隨機對照研究，采用激素治療的觀察組的復發(fā)率、再出血率明顯低于對照組。

4.1.1.2 他汀類藥物 他汀類藥物可以抑制CSDH 血腫包膜上的炎癥反應，加快新生血管的成熟和修復，改善血腫局部的微循環(huán)，對血腫的吸收有積極影響［26］。徐濤等［27］對60 例CSDH 患者的治療效果進行對照研究發(fā)現(xiàn)，每日服用40 mg 的阿托伐他汀治療，可提高患者神經(jīng)機能的恢復速度，減少并發(fā)癥，降低復發(fā)率。使用小劑量阿托伐他汀，可提升CSDH 患者血腫的吸收速度，減少鉆孔引流術后的復發(fā)，且未發(fā)現(xiàn)患者在服用他汀類藥物治療CSDH 的過程中出現(xiàn)需要處理的嚴重并發(fā)癥［28-29］。因此，使用他汀類藥物治療CSDH，安全度更高，效果更佳，值得臨床提倡。

4.1.1.3 止血、抗纖溶類藥物 止血和抗纖溶類藥物在治療CSDH 方面一直倍受爭議。通過對CSDH 患者抽取血腫液和外周血液進行對比實驗后發(fā)現(xiàn)，外周血中組織纖溶酶原激活物明顯低于血腫液［30］，較多的組織纖溶酶原激活物提示機體處于局部高纖溶狀態(tài)，可引起凝血功能障礙，從而導致CSDH 進一步擴大。因此，氨甲環(huán)酸等一系列止血、抗纖溶藥物可以抑制機體高纖溶狀態(tài)來治療CSDH［31］。但是，因為抗纖溶類藥物會增加患者發(fā)生血栓的概率［32］，而高齡本就是CSDH、栓塞性疾病的重要易患因素，此類藥物的使用可能會誘發(fā)患者突發(fā)動脈粥樣硬化、腦梗死等全身栓塞性疾病。綜上所述，使用止血、抗纖溶類藥物治療CSDH仍存在爭議，需要臨床進一步確認。

4.1.2 手術治療 對于手術指征明確、保守治療無效的CDSH患者應立即行手術治療，目前CSDH的術式主要包括鉆孔置管引流術、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術、開顱血腫清除術等。

4.1.2.1 鉆孔置管引流術 鉆孔置管引流術是臨床治療CSDH 的首選術式［33］。其適用于血腫較小，周期較長，液化較為完全，密度較均勻，不耐受開顱血腫清除術的患者，具有安全、時間短、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢［34］。但是術后可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，例如顱內(nèi)感染、腦實質(zhì)受損、顱內(nèi)出血、血腫引流不暢、偏癱、神經(jīng)意識機能障礙等［15，35］。徐興等［36］研究發(fā)現(xiàn)，術后盡早拔除血腫腔引流管，及時沖洗血腫腔可有效提高鉆孔置管引流術后舒適度和減少術后復發(fā)和并發(fā)癥。

4.1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術 隨著近年來微創(chuàng)神經(jīng)外科內(nèi)窺鏡技術的不斷更新，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術成為熱點。在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下，使得清除沖洗血腫液、分離血腫外膜等手術操作處理更為直觀，可有效避免牽拉腦皮質(zhì)血管而受損出血。羅明等［37］觀察103例CSDH患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術后治療情況，術后24 h CT 輔助檢查血腫完全清除68 例，大部分清除35 例，并未出現(xiàn)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，證實神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術清除慢性硬膜下血腫效果好、創(chuàng)口小。但神經(jīng)內(nèi)鏡使用訓練配合要求度高，手術操作時間長，費用高［38］。

4.1.2.3 開顱血腫清除術 對于血腫出現(xiàn)一定程度鈣化，包膜機化，經(jīng)鉆孔置管引流術引流沒有效果或復發(fā)的CSDH 患者，應及時果斷地施行開顱清除血腫。開顱血腫清除術有更大的視野，更直觀，清除血腫對比鉆孔置管引流術創(chuàng)口更小、安全度更高。血腫腔沖洗也更徹底，可將較大的不易引流的血腫塊沖洗出來［39］，但需要注意老年患者不耐受等問題。林其炎等［40-41］研究發(fā)現(xiàn)，應用開顱血腫清除術，可有效緩解CSDH 患者癥狀，殘留血腫可能性較小，復發(fā)率較低。

4.2 中醫(yī)治療

4.2.1 辨證論治 瘀血內(nèi)阻是CSDH 最基本的病機，活血化瘀是最基本的治療原則，應貫穿CSDH治療的整個過程中。

4.2.1.1 活血化瘀法 代表方劑為通竅逐瘀湯或血府逐瘀湯加減。姜國勇等［42］研究發(fā)現(xiàn)，逐瘀湯治療CSDH 效果理想，可有效改善患者臨床癥狀，降低血腫量。研究發(fā)現(xiàn)，川芎-當歸、芍藥-炙甘草等配伍可抑制炎癥、促進神經(jīng)元和血管再生，川芎、桃仁可有效抑制血小板積聚及血栓的形成，可激活纖維蛋白原尿激酶的活性，改善患者機體血液循環(huán)，增加腦部血流量，促進血腫吸收［43-45］。

4.2.1.2 益氣活血法 《醫(yī)林改錯》中提到：“元氣若虛，必不能通達血管，血管無氣，必停留而瘀。”對于臨床表現(xiàn)有氣虛癥狀的CSDH 患者，臨床表現(xiàn)為全身乏力，面色不華，少氣懶言，舌質(zhì)淡紅，邊有瘀點，苔薄白，脈細弱，應施以益氣活血法。代表方劑為補陽還五湯加減。研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯聯(lián)合微創(chuàng)鉆孔引流術，可有效減少血腫殘余量，減輕炎癥反應，改善患者預后［46］。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可明顯增強患者體液、細胞免疫等反應，對CSDH患者術后有重要的臨床意義［47］。

4.2.1.3 益精填髓法 CSDH 為本虛標實之證，肝腎虧虛，髓海不充為本虛，瘀血內(nèi)阻為標實，治療上應在活血化瘀的基礎上佐以補腎益精填髓的藥物。方用桃紅四物湯活血化瘀，以祛除標實之證，加山萸肉、生地黃、巴戟天、淫羊藿、菟絲子、骨碎補等補益肝腎，益精填髓。研究發(fā)現(xiàn)，補腎填精益髓法配合手術、西藥等治療CSDH 可加快促進血腫吸收、降低血腫再擴大概率，療效確切［48］。

4.2.2 針灸康復治療 CSDH 患者恢復期常會出現(xiàn)一側肢體偏癱、活動障礙等癥狀，中醫(yī)屬于“痿證”“中風”的范疇。針灸康復治療，包括體針、頭針、腹針在內(nèi)的多種方法，能夠在CSDH 恢復期起到重要的輔助治療作用［49］。陽明經(jīng)多氣多血，在黃帝內(nèi)經(jīng)中也有“治痿獨取陽明”的論述，對于CSDH 患者可取曲池、合谷、足三里、解溪、髀關等陽明經(jīng)諸穴以疏通經(jīng)絡，扶正于內(nèi)［45］。再配氣海、膈俞、血海對癥活血化瘀，加快血腫吸收恢復，提高患肢肌肉活力。針灸康復治療對提高CSDH 患者生活質(zhì)量有著不可替代的作用，但目前有關針灸治療CSDH恢復期并發(fā)癥的研究較少［50］。

5 展望

CSDH 的臨床表現(xiàn)并不典型，易失診誤診，有頭部外傷史的老年人應高度警惕該病的發(fā)生。目前CSDH的發(fā)病機制尚不明確，針對CSDH的治療雖然有多種手術方式及藥物可供臨床選擇，但仍存在一定程度的局限性，其有效性仍有待多中心大樣本的臨床研究證實，臨床醫(yī)生應對多種CSDH 的治療方案進行實驗性探索。中西醫(yī)結合療法對提升CSDH 的臨床治療效果及改善疾病預后有重要意義，應加快CSDH 的中醫(yī)結合診療方案的確立和推行，以更好地指導臨床實踐。