甘 田,吳 猛,沈 銀

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院綜合超聲醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430062)

侵襲性真菌感染(invasive fungal infections, IFI) 指真菌侵入人體后在組織、器官或血液中生長(zhǎng)、繁殖并致炎癥反應(yīng)及組織損傷的感染性疾病[1],泌尿系IFI在嬰兒中較為罕見[2-3]。本文報(bào)告2021年9月—2023年1月武漢大學(xué)中南醫(yī)院2例嬰兒泌尿系IFI腎臟超聲表現(xiàn)。

1 病例資料

病例1,男,1月齡,雙胎之一,產(chǎn)前超聲未見結(jié)構(gòu)異常,28+4周早產(chǎn)娩出;出生后持續(xù)腹脹、喂養(yǎng)不耐受,外院影像學(xué)檢查顯示腸管明顯擴(kuò)張、積氣,保守治療效果不佳。入院查體:體溫36.7℃,心率 146 次/分,呼吸 32次/分,血壓 89/46 mmHg;腹脹,腸鳴音弱;肛診示肛門口無明顯狹窄,退出手指無噴氣,無大便流出。尿常規(guī)示白細(xì)胞酯酶弱陽性。泌尿系超聲(圖1A):右腎6.1 cm×3.0 cm×3.4 cm,實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),皮髓質(zhì)分界不清,實(shí)質(zhì)內(nèi)見多個(gè)無回聲區(qū),部分內(nèi)見少許低回聲光點(diǎn);右腎集合系統(tǒng)最大分離1.2 cm,內(nèi)見絮狀低回聲充填;左腎及雙側(cè)輸尿管未見異常。超聲提示:右腎實(shí)質(zhì)囊性病變;右腎集合系統(tǒng)積膿?入院第3天患兒未排大便、腹脹無緩解,胃腸道超聲示部分小腸擴(kuò)張,結(jié)腸萎癟;消化道碘水造影示小腸顯影、部分?jǐn)U張,結(jié)腸未見顯影,疑診小腸閉鎖。行剖腹探查術(shù),術(shù)中見回腸末端閉鎖,行小腸-升結(jié)腸吻合;術(shù)后尿常規(guī)示白細(xì)胞酯酶弱陽性,血清(1,3)-β-D葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))216.44 pg/ml,考慮泌尿系真菌感染,予抗真菌治療。出院前尿常規(guī)示白細(xì)胞酯酶弱陽性,泌尿系超聲(圖1B)示右腎實(shí)質(zhì)無回聲區(qū)數(shù)量增多,右腎集合系統(tǒng)最大分離1.3 cm。1個(gè)月后尿液出現(xiàn)白色絮狀物,尿常規(guī)白細(xì)胞380.0個(gè)/μl,尿真菌培養(yǎng)提示曲霉菌感染,繼續(xù)予以抗真菌治療?；純?月齡時(shí)復(fù)查超聲(圖1C)顯示右腎5.3 cm×3.2 cm×2.7 cm,實(shí)質(zhì)變薄并見多個(gè)微囊樣無回聲區(qū),右腎盂分離0.9 cm,內(nèi)透聲差,腎內(nèi)血流信號(hào)明顯減少;尿常規(guī)白細(xì)胞421.7個(gè)/μl;腎動(dòng)態(tài)顯像示右腎功能嚴(yán)重受損。行右腎切除術(shù),術(shù)后病理:光鏡下見腎小球數(shù)量減少,大部分硬化伴新月體形成,腎小管擴(kuò)張,間質(zhì)廣泛被炎性細(xì)胞浸潤(rùn);腎盂內(nèi)見較多真菌菌絲,周圍見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖1 病例1,男,1月齡,右腎IFI A.聲像圖示右腎實(shí)質(zhì)無回聲區(qū)、集合系統(tǒng)分離伴絮狀低回聲充填; B.出院前復(fù)查超聲示右腎實(shí)質(zhì)無回聲區(qū)數(shù)量增多; C.4個(gè)月后復(fù)查,右腎萎縮伴實(shí)質(zhì)內(nèi)微囊樣結(jié)構(gòu),CDFI示血流信號(hào)明顯減少

病例2,男,1月齡,產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)先天性雙腎積水進(jìn)行性加重,左、右腎集合系統(tǒng)分離且隨孕周增加而加重,考慮腎盂輸尿管連接處梗阻。入院查體未見明顯異常。血常規(guī)未見明顯異常。泌尿系超聲示左、右集合系統(tǒng)分別分離3.3 cm、1.5 cm,內(nèi)透聲可,腎盂輸尿管連接處呈鼠尾征。行左側(cè)腎盂輸尿管成形術(shù)。術(shù)后第3天超聲示雙腎集合系統(tǒng)分離伴較多低回聲光點(diǎn)漂浮;術(shù)后第6天(圖2A)左腎集合系統(tǒng)最大分離0.8 cm,內(nèi)見低回聲光點(diǎn)及絮狀低回聲,右腎集合系統(tǒng)最大分離1.2 cm,內(nèi)見少許低回聲光點(diǎn)漂浮;術(shù)后2周超聲(圖2B)疑左腎積水術(shù)后集合系統(tǒng)內(nèi)真菌球充填;術(shù)后1個(gè)月左腎集合系統(tǒng)分離3.1 cm,內(nèi)仍見較多絮狀低回聲;期間白細(xì)胞酯酶自弱陽性變?yōu)閺?qiáng)陽性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)從51.5升至294.5個(gè)/μl,尿真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示白念珠菌生長(zhǎng)。經(jīng)輸尿管鏡(圖2C)沖洗出大量白色絮狀物。之后2周因左腎積水復(fù)加重、絮狀低回聲增多而行經(jīng)皮左腎造瘺引流術(shù)并引流1周,復(fù)查超聲示左腎集合系統(tǒng)已無分離,右腎盂分離1.1 cm、內(nèi)未見異常光點(diǎn)回聲。

圖2 病例2,男,1月齡,左腎IFI A.左側(cè)腎盂輸尿管成形術(shù)后第6天,左腎集合系統(tǒng)分離伴低回聲光點(diǎn)及絮狀低回聲; B.術(shù)后2周左腎集合系統(tǒng)充填團(tuán)狀低回聲; C.術(shù)后1個(gè)月輸尿管鏡下見白色絮狀物

2 討論

嬰兒泌尿系統(tǒng)感染的病原體多為細(xì)菌,但在低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒,以及接受廣譜抗生素、腸外營(yíng)養(yǎng)、血管置管等因素的嬰兒,真菌感染風(fēng)險(xiǎn)有所增加,尤以白念珠菌為最常見致病真菌。上尿路真菌感染通常為真菌通過下尿路逆行或血行播散所致,一般發(fā)生于集合系統(tǒng);真菌在腎乳頭或集合管處彌漫浸潤(rùn),引起腎乳頭壞死和腎皮質(zhì)膿腫,超聲可見腎皮質(zhì)多發(fā)無回聲區(qū)[4];真菌菌絲與脫落、壞死的尿路上皮聚集而形成真菌球,常在腎盂-輸尿管連接處形成梗阻,此時(shí)聲像圖呈腎積水表現(xiàn)[5];尿液中出現(xiàn)由白色真菌球構(gòu)成的絮狀物對(duì)診斷泌尿系IFI具有重要提示意義。

隨病程進(jìn)展,嬰兒泌尿系IFI臨床和超聲表現(xiàn)可有所不同:病程早期可無特殊臨床表現(xiàn),尿液清亮,尿常規(guī)白細(xì)胞酯酶與真菌抗原檢測(cè)可能呈陽性,超聲顯示腎積水伴集合系統(tǒng)內(nèi)低回聲沉積,還可能出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)受損、多發(fā)膿腫表現(xiàn)[4];隨病變加重,尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,而細(xì)菌計(jì)數(shù)一般正常[6],尿液中可能出現(xiàn)白色絮狀物,尿路梗阻時(shí)可少尿甚至無尿,超聲示腎積水無緩解甚至進(jìn)行性加重、集合系統(tǒng)內(nèi)可見絮狀真菌球回聲[7-8],嚴(yán)重時(shí)可致腎萎縮。鑒于嬰兒泌尿系IFI早期臨床癥狀不典型,對(duì)于存在IFI易感因素患兒,如超聲發(fā)現(xiàn)腎積水進(jìn)行性加重伴集合系統(tǒng)內(nèi)絮狀回聲充填,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行真菌抗原檢測(cè)及尿真菌培養(yǎng),以早期明確診斷,并以超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎積水及集合系統(tǒng)內(nèi)真菌球堆積情況,必要時(shí)予以腎造瘺術(shù)、引流術(shù)等相關(guān)治療,以減少并發(fā)癥、改善預(yù)后。