解曉瑩,焦 艷,高欣鳳,萬 鈞,陳樹楠,裴廣華

(天津市兒童醫(yī)院超聲科,天津 300134)

膽囊扭轉(zhuǎn)(gallbladder volvulus, GV)指膽囊沿膽囊管及膽囊動(dòng)脈軸線扭轉(zhuǎn)所致嚴(yán)重膽道急癥,好發(fā)于老年人及成年女性,兒童罕見[1];但兒童GV起病急,可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)壞疽、穿孔及彌漫性腹膜炎,需及時(shí)手術(shù)治療。目前臨床主要依靠超聲及CT診斷兒童GV。本研究報(bào)道4例兒童GV超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年7月—2023年3月于天津市兒童醫(yī)院接受超聲檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的4例GV患兒,男3例、女1例,年齡7～13歲、中位年齡9.5歲;臨床均表現(xiàn)為右上腹痛伴嘔吐,其中3例于發(fā)病1～2天就診、1例誤診為“膽囊炎”致病程遷延1個(gè)月;4例皮膚、鞏膜均未見黃染,右上腹壓痛(+),其中3例墨菲征(+)。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ5/iU22超聲診斷儀、頻率1～5 MHz或5～12 MHz凸陣或線陣探頭,囑患兒仰臥,序貫掃查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及腎臟;發(fā)現(xiàn)膽囊病變后,觀察并記錄膽囊位置、大小、形態(tài)、囊壁厚度、腔內(nèi)回聲并評(píng)估壁內(nèi)血流,探查有無膽總管擴(kuò)張及腹腔積液。

2 結(jié)果

4例膽囊體積均增大、位置下垂,3例長(zhǎng)軸呈橫位、1例游離于肝下(圖1A);3例膽囊頸部扭轉(zhuǎn)、1例底部扭轉(zhuǎn);3例膽囊內(nèi)見2個(gè)囊性結(jié)構(gòu),呈“啞鈴”狀或“8”字形,較大者囊壁不均勻增厚,較小者囊壁未見增厚(圖2、3);3例膽囊頸見雜亂條帶狀回聲及不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié),動(dòng)態(tài)觀察呈“漩渦”狀(圖4);CDFI于膽囊壁均未見血流信號(hào)(圖1B);1例膽總管輕度擴(kuò)張、3例膽總管無擴(kuò)張;未見膽囊結(jié)石及腹腔積液。見表1。

表1 4例兒童GV一般資料、超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果

4例均接受腹腔鏡探查術(shù)、膽囊切除術(shù)及腸粘連松解術(shù)。術(shù)中見4例膽囊均呈黑紫色,囊壁僵硬、腫脹,1例游離于肝下、3例體部及底部與肝臟無附著,順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°～540°(圖1C、1D),伴大網(wǎng)膜包裹、粘連,證實(shí)為GV。術(shù)后病理顯示膽囊呈出血、壞死改變(圖1E)。

3 討論

兒童GV病因尚未完全明確,可能與膽囊先天性解剖異常有關(guān),男女發(fā)病比例約2.5∶1[2]。GV可引起膽囊動(dòng)、靜脈及膽囊管阻塞,可根據(jù)扭轉(zhuǎn)是否超過180°分為完全性扭轉(zhuǎn)及不完全性扭轉(zhuǎn)。完全性扭轉(zhuǎn)可致膽囊嚴(yán)重缺血、壞死,臨床多表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇烈絞痛伴惡心、嘔吐,易出現(xiàn)壞疽、休克等嚴(yán)重后果;不完全性扭轉(zhuǎn)病情進(jìn)展相對(duì)緩慢。本組4例兒童GV均為完全性扭轉(zhuǎn),其中3例急性發(fā)作、1例誤診為“膽囊炎”而接受抗感染治療致病程遷延1個(gè)月。

GV臨床表現(xiàn)與膽囊炎相似。超聲是臨床用于診斷兒童GV的一線影像學(xué)方法。GV常見膽囊腫大、囊壁增厚,并以膽囊呈“啞鈴”狀或“8”字形為特征性表現(xiàn)。ESCALARD等[3]認(rèn)為超聲發(fā)現(xiàn)腫大膽囊位于膽囊窩外或長(zhǎng)軸呈橫位且未見梗阻性結(jié)石(即“膽囊漂浮”征)時(shí),應(yīng)高度警惕GV。本組4例均見膽囊腫大、囊壁不均勻增厚,3例可見GV特征性表現(xiàn),其中較小囊性結(jié)構(gòu)的囊壁無明顯增厚;術(shù)中見膽囊游離于肝臟下緣之外。HOSHI 等[4]報(bào)道,CT可于53% GV病例中顯示膽囊頸呈“漩渦”狀結(jié)構(gòu);TARHAN等[5]認(rèn)為該結(jié)構(gòu)與膽囊頸、膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽囊靜脈及腸系膜過度伸展有關(guān)。本組3例超聲顯示膽囊頸雜亂條帶樣回聲及不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié),動(dòng)態(tài)觀察呈“漩渦”狀,術(shù)中證實(shí)該處為膽囊動(dòng)、靜脈及膽囊管扭轉(zhuǎn)點(diǎn),雜亂的條帶樣回聲為扭轉(zhuǎn)后網(wǎng)膜包裹表現(xiàn)。文獻(xiàn)[4]報(bào)道,約63%的GV患者膽囊壁血流減少,膽囊炎則表現(xiàn)為囊壁血流增多,此點(diǎn)以資鑒別。本組4例膽囊壁均未見血流信號(hào),考慮為膽囊動(dòng)脈血運(yùn)受阻所致。

綜上所述,特征性“啞鈴”形或“8”字形膽囊為兒童GV特征性超聲表現(xiàn),且動(dòng)態(tài)觀察可見“漩渦”征,對(duì)于早期診斷與鑒別診斷與具有重要作用。但本研究樣本量過小,有待累積更多病例后進(jìn)一步觀察。