谷文文 馬紅梅 聶 德

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽馬鞍山 243000

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是指腺體、間質(zhì)等子宮內(nèi)膜組織在子宮內(nèi)膜外發(fā)生了增生。近年來的流行病學(xué)調(diào)查顯示，育齡女性中的EM 發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]。目前關(guān)于EM 的發(fā)病機(jī)制尚未形成確切結(jié)論，在19 世紀(jì)20 年代有學(xué)者提出子宮內(nèi)膜種植學(xué)說[2]，但該學(xué)說仍存在一定局限性。近年來有假設(shè)學(xué)說提出，EM 的進(jìn)展中涉及到免疫學(xué)機(jī)制的變化。支持這類學(xué)說的學(xué)者認(rèn)為，EM 屬于免疫性、炎性疾病，腹腔內(nèi)微環(huán)境中免疫細(xì)胞的功能異常，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞的侵襲能力加強(qiáng)，腹腔中的內(nèi)膜細(xì)胞脫離免疫監(jiān)視，導(dǎo)致盆腔內(nèi)局部的炎癥-免疫反應(yīng)被誘發(fā)，加重盆腔粘連[3]?；诖?，本研究通過對比分析，探討腹腔液中免疫因子：轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-12（interleukin-12，IL-12）與腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）的變化情況，希望為臨床診療以及預(yù)后判定提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年12 月至2022 年12 月來馬鞍山市人民醫(yī)院（本院）婦產(chǎn)科行腹腔鏡手術(shù)的EM 患者44 例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理診斷為EM，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②對研究內(nèi)容充分知情，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前服用過激素類藥物；②放置藥物宮內(nèi)節(jié)育環(huán)者；③合并其他內(nèi)分泌、肝、腎、自身免疫以及代謝性疾??；④合并盆腔炎性疾病及結(jié)核病史；⑤存在惡性腫瘤史，合并子宮良性腫瘤、乳腺異常增生癥等其他激素依賴性疾病。觀察組患者年齡25～49 歲，平均（37.97±4.61）歲；妊娠次數(shù)：0 次12 例，1 次22 例，2 次10 例；婚姻狀況：已婚34 例，未婚10 例。另擇同期卵巢良性腫瘤的手術(shù)患者44 例，為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理診斷為卵巢良性腫瘤，符合病理診斷結(jié)果；②對研究內(nèi)容充分知情，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有服用過激素類藥物史；②放置藥物宮內(nèi)節(jié)育環(huán)；③合并其他內(nèi)分泌、肝腎、自身免疫以及代謝疾?。虎艽嬖谂枨谎仔约膊〖敖Y(jié)核病史；⑤合并惡性腫瘤史，合并子宮良性腫瘤、乳腺異常增生癥等其他激素依賴性疾病。對照組年齡24～60 歲，平均（38.19±4.92）歲；妊娠次數(shù)：0 次10 例，1 次21 例，2 次11 例；婚姻狀況：已婚33 例，未婚11 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有入選對象均取平臥或半臥體位，排空尿液后在B 超引導(dǎo)下，經(jīng)穿刺點用無菌注射器（20 ml）抽取患者腹腔內(nèi)液體或腹腔沖洗液約5～10 ml。室溫0.5～1 h 內(nèi)在3000 r/min 速度離心10 min。吸取上清液放于EP 管內(nèi)封存，標(biāo)記標(biāo)本號。放置于-80℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對兩組患者腹腔液中的免疫因子（TGF-β、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α）予以檢測，操作均嚴(yán)格遵從試劑盒說明進(jìn)行。腹腔液抽取結(jié)束后兩組均予以對癥手術(shù)治療，并取對應(yīng)組織送病理檢驗。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組腹腔液中TGF-β、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α 水平。②免疫因子的敏感性與特異性測算：以對照組的TGF-β、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α 單側(cè)95%參考值范圍上限為界點，若大于界點值即認(rèn)定為陽性[5]。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示,采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹腔液中免疫因子水平比較

觀察組的腹腔液中TGF-β、IL-6、IL-8 與TNF-α 水平顯著高于對照組，且觀察組的腹腔液IL-12 相對更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組腹腔液中免疫因子水平比較（）

表1 兩組腹腔液中免疫因子水平比較（）

注 TGF-β：轉(zhuǎn)化生長因子-β；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8；IL-12：白細(xì)胞介素-12；TNF-α：腫瘤壞死因子

2.2 不同免疫因子的診斷敏感度、特異度比較

結(jié)果顯示，IL-8 的敏感度最高，IL-12 的敏感度最低；而在特異度方面，最高的為IL-8（63.64%），最低為TNF-α（54.55%）。不同免疫因子的敏感度與特異度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2～3。

表2 不同免疫因子的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較分析

表3 不同免疫因子的診斷敏感度和特異度比較（%）

3 討論

3.1 EM的免疫學(xué)說概述

越來越多研究認(rèn)為，免疫因素在EM 的發(fā)病、病情進(jìn)展中有較大參與比重，且對EM 所致不孕癥有一定影響[6-7]。關(guān)于EM 的發(fā)病機(jī)制研究仍未形成共識。目前受到較多支持的是Sampson 的逆流種植學(xué)說，即指在月經(jīng)期由于有活性的子宮內(nèi)膜碎屑脫落后逆流進(jìn)入腹腔，并在直腸子宮凹陷等部位生根、蔓延而發(fā)病[8]。但該假說對盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥并不適用，且無法解釋經(jīng)血逆流女性中僅有少部分發(fā)生EM。在針對相關(guān)病例的臨床研究中可知，這些免疫因子、炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與水平升高，會在病灶處引發(fā)類炎癥反應(yīng)[9]，免疫細(xì)胞在EM 發(fā)病機(jī)制中有重要作用。

3.2 不同免疫因子在EM中的生理變化機(jī)制

國內(nèi)外學(xué)者的研究中，已經(jīng)基本認(rèn)定EM 的發(fā)病進(jìn)程中涉及到免疫機(jī)制、炎性機(jī)制，相關(guān)免疫因子造成的腹腔內(nèi)環(huán)境變化也備受關(guān)注。其中TGF-β 屬于一族蛋白多肽，目前已鑒定出的TGF-β 包括5 類，即TGF-β1～5。EM 患者生理濃度下的TGF-β1 會促進(jìn)腹膜間皮細(xì)胞的生長因子表達(dá)，加上TGF-β1 水平升高帶來的機(jī)體免疫功能抑制效應(yīng)，促進(jìn)新生血管的形成，使子宮內(nèi)膜組織在宮外組織中實現(xiàn)部分種植[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在腹腔液中TGF-β 水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。與段婧等[11]的觀點一致，證實在EM 的發(fā)病中腹腔液TGF-β 水平會出現(xiàn)明顯提升。

白細(xì)胞介素由巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞分泌，目前已發(fā)現(xiàn)的包括IL-1～I(xiàn)L-18。IL-6 參與到多種免疫反應(yīng)和炎癥發(fā)病進(jìn)程中，對內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)有重要作用。大量研究表明，EM 患者腹腔液中，隨著IL-6 的上升，其所起到的炎癥反應(yīng)會進(jìn)一步加強(qiáng)，使盆腔粘連、免疫學(xué)異常等情況發(fā)生，為EM 的發(fā)病提供了前提條件[12]。本研究結(jié)果表明，IL-6 在觀察組的腹腔液中含量水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。與王小蘭等[13]的觀點存在一致性。

而IL-8 則由單巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。當(dāng)機(jī)體發(fā)生自限性疾病或出現(xiàn)感染時，IL-8 水平在體液中均會出現(xiàn)顯著增高，甚至有學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)這種增長高達(dá)500 倍以上[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的腹腔液IL-8 水平明顯高于對照組，但并未表現(xiàn)出500 倍增長。IL-12 則能對免疫反應(yīng)的可適應(yīng)性起到調(diào)節(jié)作用。研究證實，EM 患者的IL-12 的亞單位因子能調(diào)節(jié)NK 細(xì)胞上的IL-12 受體水平，抑制IL-12 的水平表達(dá)[15]。這與本研究結(jié)果基本一致，本研究表明，觀察組的腹腔液IL-12 水平均較對照組有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。與張艷[16]的結(jié)論存在較高相似性。有學(xué)者通過動物實驗，發(fā)現(xiàn)通對EM 小鼠模型經(jīng)腹腔注射IL-12，能減輕異位內(nèi)膜的病灶總重量與病灶面積[17]。但關(guān)于IL-12 對EM 的療效仍有待證實。

TNF-α 主要由巨噬細(xì)胞分泌，會促進(jìn)異位內(nèi)膜組織的血管形成，對于子宮內(nèi)膜侵襲、血管成型能力的提升有積極加持效果[18]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TNF-α 對IL-6 等炎性因子的表達(dá)，有明顯的誘導(dǎo)作用[19]。本研究結(jié)果顯示，在EM 患者的腹腔液中TNF-α 表達(dá)水平明顯高于對照組，與王莉等[20]所得結(jié)論一致。

3.3 免疫因子診斷EM的價值分析

采用腹腔液血清免疫因子診斷EM 的優(yōu)勢在于：①相較于手術(shù)病理檢查，腹腔液抽取的創(chuàng)傷更小，對患者而言接受度更高；②準(zhǔn)確率及敏感度滿意。本研究發(fā)現(xiàn)TGF-β、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α 的敏感度在87%～91%，特異度在54%～64%，其中IL-8 的敏感度與特異度均處于最高水平。而李青等[21]在研究中則認(rèn)為TGF-β與血管內(nèi)皮生長因子，對于EM 的特異度和敏感度較高。與本研究結(jié)果存在一定差異，推斷可能是由于所選病例的病變進(jìn)程、標(biāo)本采集規(guī)范性差異等因素導(dǎo)致。后續(xù)研究中可考慮進(jìn)一步擴(kuò)大病例納入范圍，納入更多不同病程階段的EM 患者開展研究，并不斷提高標(biāo)本取用、實驗室相關(guān)因子檢測水平，以提供更確切參考。

綜上所述，EM 患者中的免疫因子水平參與到EM 發(fā)病進(jìn)程，不同免疫因子對EM 的診斷敏感度和特異度有一定可信度，檢測免疫因子對于EM 的診斷有較高敏感度和特異度，具有較高的臨床診斷意義和應(yīng)用價值。