顧 濤 鮑喜燕 沈素梅 王風(fēng)蘭 周愛華

江蘇省鹽城市第四人民醫(yī)院精神科，江蘇鹽城 224000

強(qiáng)迫障礙（obsessive compulsive disorder，OCD）是一類常見且易致殘的神經(jīng)癥性障礙，其基本特征是反復(fù)持久出現(xiàn)及波動的強(qiáng)迫觀念或/和強(qiáng)迫行為，及其他焦慮相關(guān)的合并癥。OCD 的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，但兒童時(shí)期的成長經(jīng)歷和所受的教育與OCD 的發(fā)病密切相關(guān)。

在世界范圍內(nèi)，OCD的終身患病率為0.8%～3.0%。在我國，OCD 的終身患病率為2.4%[1-2]。據(jù)研究顯示，兒童青少年OCD 的患病率為1%～2%，OCD可以在兒童時(shí)期開始，并從兒童早期一直影響到成年。研究顯示，從強(qiáng)迫性特征出現(xiàn)到明顯的OCD 臨床癥狀有一段較長的亞臨床時(shí)期，大約4/5 的OCD患者早在18 歲時(shí)就出現(xiàn)癥狀，平均發(fā)病年齡為19.5 歲，兒童青少年終身患病率為2%～3%[3]。兒童青少年未來還有很長的人生，而在兒童青少年時(shí)期對OCD 進(jìn)行干預(yù)治療，可以最大程度地減少整個生命周期的發(fā)病率及其所致的不良影響。近年來，兒童青少年OCD 診斷率逐年提升，關(guān)于兒童青少年OCD 的研究也日益增多。在我國，兒童青少年OCD 患者群體隱匿且龐大，兒童青少年OCD 的早期臨床治療仍然存在較大困難。本研究從兒童青少年OCD 的主要臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展兩方面進(jìn)行總結(jié)。期望能加深臨床一線醫(yī)療工作者對兒童青少年OCD 的認(rèn)識，提高針對兒童青少年OCD 治療和研究水平，以期為兒童青少年OCD 患者提供合理且有效的診治。

1 臨床表現(xiàn)

兒童青少年OCD 與成人OCD 臨床表現(xiàn)類似，以強(qiáng)迫思維或（和）強(qiáng)迫行為為主。強(qiáng)迫思維分為強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情緒及強(qiáng)迫意向三種，強(qiáng)迫思維被視為是侵入性的和不恰當(dāng)?shù)模瑫?dǎo)致明顯的焦慮或痛苦；強(qiáng)迫行為是一個人為應(yīng)對強(qiáng)迫思維或必須嚴(yán)格遵守的規(guī)則而必須采取的行動。兒童青少年OCD的常見癥狀很容易被識別，兒童耶魯-布朗OCD 量表（Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，CYBOCS）作為診斷兒童OCD 的金標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀列表中羅列了幾十種常見癥狀。除表中所描述的常見癥狀外，兒童青少年患者還有很多非典型的癥狀，這些癥狀不易被識別，極易造成誤診、漏診。Poth 等[4]對24 例患兒的臨床癥狀進(jìn)行了研究，12 例患者對于過去不良經(jīng)歷表現(xiàn)出害怕、恐懼和厭惡，進(jìn)一步對類似的、相關(guān)的事件、地點(diǎn)或人產(chǎn)生恐懼，其中因?yàn)槿?、物而誘發(fā)OCD 癥狀的患者，會通過幻想來減輕自己的不適。12 例患兒對基本的感官刺激表現(xiàn)出浮躁不安，如觸覺、嗅覺和聽覺等，當(dāng)這些感官刺激與特定的事或人關(guān)聯(lián)時(shí)，就會誘發(fā)重復(fù)行為，以此來避免或減輕不安。

雖說兒童和青少年的OCD 與成人大體相似，但它有幾個明顯的特征。兒童和青少年患者病程隨著年齡的增長而增加，患病人數(shù)在高中階段達(dá)到頂峰[5]。兒童OCD 患者男性多于女性，而成人則相反。青少年患者通常在最初的OCD 階段表現(xiàn)出強(qiáng)迫思維，以內(nèi)部思想為主，很少表現(xiàn)出強(qiáng)迫行為，并且他們認(rèn)為OCD 的癥狀是可恥的，并因此不愿意尋求幫助。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，兒童青少年患者在完成強(qiáng)迫行為時(shí)痛苦感并不強(qiáng)烈，較成人輕，但在完成強(qiáng)迫行為過程中被打斷后的痛苦體驗(yàn)較為明顯，會出現(xiàn)明顯的焦慮煩躁等情緒[6]。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在OCD 的表現(xiàn)形式上，兒童青少年患者的強(qiáng)迫行為分值高于成人患者；而在伴發(fā)的思維癥狀特點(diǎn)上，兒童青少年患者的人際關(guān)系中敏感、敵對、恐怖這三個因子分高于成人患者[7]。一項(xiàng)關(guān)于兒童青少年（8～18 歲）OCD 患者的睡眠障礙研究顯示：開始和維持睡眠障礙（disorders of initiation and maintaining sleep，DIMS）在青少年OCD 患者中很常見，建議對所有兒童青少年OCD 患者進(jìn)行睡眠障礙篩查，以便制訂治療計(jì)劃[8]。

國內(nèi)學(xué)者研究了中國153名中小學(xué)生（6～18歲）OCD 患者中的重度患者（CY-BOCS 評分≥16 分），發(fā)現(xiàn)常見的三種強(qiáng)迫思維是其他樣式的強(qiáng)迫思考、攻擊的強(qiáng)迫思考和宗教的強(qiáng)迫思考；四種強(qiáng)迫行為是檢查的強(qiáng)迫行為、其他樣式的強(qiáng)迫行為、清洗或清潔的強(qiáng)迫行為和重復(fù)的儀式行為；五種強(qiáng)迫癥狀是檢查是否發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生可怕的事情、檢查一個人是否犯錯、重復(fù)一個問題或測試、檢查一個人是否傷害了自己和特定動作如眨眼或凝視[5]。一旦一個人發(fā)展為OCD，他們的社會功能和生活質(zhì)量都會受損。這提示對于兒童青少年患者更應(yīng)該盡早地識別診斷并進(jìn)行干預(yù)治療。

2 共患疾病

充分了解患者癥狀，評估患者病情是制訂綜合治療的必要條件。在臨床上，兒童青少年OCD 很少單獨(dú)存在，約有六成的患者共患其他精神障礙，所以這要求臨床醫(yī)師在治療時(shí)應(yīng)該常規(guī)評估患者是否患有其他精神疾病[9]。包括抽動障礙、人格障礙、心境障礙、進(jìn)食障礙、睡眠障礙、發(fā)育障礙[10]，甚至自殺行為等[11]。多種共患病的出現(xiàn)揭示了OCD 復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制及需要更早、更規(guī)范化的診療，共患疾病會干擾OCD 的治療過程并影響其療效。這都要求臨床醫(yī)師需要對兒童青少年OCD 有充分的了解和認(rèn)識。

3 《國際疾病分類（第11版）》OCD變化

《國際疾病分類（第11 版）》[12]（International Classification of Diseases，Eleventh edition，ICD-11）發(fā)布后，強(qiáng)迫及強(qiáng)迫相關(guān)障礙被劃分到單獨(dú)的診斷元，不屬于其他某一種精神障礙范疇。并且強(qiáng)迫及強(qiáng)迫相關(guān)障礙的概念與《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5 版（DSM-5）》[13]無異，將強(qiáng)迫思維解釋為來源于自我的反復(fù)持久出現(xiàn)的思想、沖動或意向；強(qiáng)迫行為主要表現(xiàn)為對強(qiáng)迫觀念的反應(yīng)或按照某種規(guī)則而進(jìn)行的重復(fù)行為或精神活動。ICD-11 將疑病障礙及嗅覺牽涉障礙納入其中,同時(shí)取消了對OCD 病程要求，而更多強(qiáng)調(diào)日常耗時(shí)性等。國外研究結(jié)果表明，相對于ICD-10，ICD-11 對OCD 指導(dǎo)的準(zhǔn)確性提高[14]。

4 治療

4.1 心理治療

1960 年，美國精神學(xué)家Aaron T.Beck 創(chuàng)立了認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT），隨后CBT 在臨床治療中不斷被開發(fā)和研究。CBT 是一種以談話為主要手段的治療方法，目前被廣泛認(rèn)為是治療兒童和青少年輕中度OCD 的一線治療方法之一。在兒童青少年輕度OCD 的治療中，CBT與藥物治療的效果相當(dāng)，有時(shí)甚至更好，CBT 能夠非常有效地改善癥狀的同時(shí)，還能減輕焦慮和抑郁，生存質(zhì)量明顯提高[15]。一項(xiàng)142 名兒童青少年OCD 患者參與的臨床試驗(yàn)：患者接受10 次以家庭為基礎(chǔ)的CBT，試驗(yàn)結(jié)果分析顯示：患者的生活質(zhì)量有所改善[16]。影像學(xué)的研究表明，CBT 和藥物治療以相同的方式改變大腦產(chǎn)生的活動，而且CBT 更有效，副作用小，復(fù)發(fā)率低[17]。對于重度OCD 患者，CBT 聯(lián)合藥物治療的效果優(yōu)于單純的藥物治療[15]。在兒童OCD 治療研究[18]中，研究者回顧了以家庭為基礎(chǔ)的CBT 相對療效，用以家庭為基礎(chǔ)的放松療法，結(jié)果顯示患兒臨床癥狀和功能障礙均能得到有效改善。目前認(rèn)知行為團(tuán)體治療在國內(nèi)也逐步出現(xiàn)熱潮，臨床研究結(jié)果表明[19]，認(rèn)知行為團(tuán)體治療的療效與個體CBT 治療效果相當(dāng)。

4.2 藥物治療

兒童青少年OCD 是一種難治的且預(yù)后欠佳的慢性精神病，一般以藥物治療為主，且需長期藥物維持治療。

4.2.1 西藥治療 藥物治療首選是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）藥物。氯米帕明作為第一個被應(yīng)用于兒童青少年OCD 的藥物，后來氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀也逐步被證明在兒童青少年OCD 患者治療中的有效性，國內(nèi)關(guān)于氟伏沙明治療兒童OCD 的研究發(fā)現(xiàn)，氟伏沙明對于患兒的強(qiáng)迫思維和行為都有較好的治療效果[20]。近些年，艾司西酞普蘭作為二線治療藥物被廣泛應(yīng)用。解凱[21]研究發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭能夠有效改善兒童青少年（12～18歲）OCD患者強(qiáng)迫行為、思維，且安全性高。除上述藥物外，一些非典型抗精神病藥物也在被積極應(yīng)用于聯(lián)合治療OCD 的研究中，馬明悅等[22]綜合分析了奧氮平、帕利哌酮、氨磺必利、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑七種非典型抗精神病藥物與SSRIs 聯(lián)合使用的效果，結(jié)果顯示有效率由高到低依次為奧氮平+SSRIs、帕利哌酮+SSRIs、氨磺必利+SSRIs、利培酮+SSRIs、喹硫平+SSRIs、齊拉西酮+SSRIs、阿立哌唑+SSRIs、單用SSRIs、安慰劑+SSRIs，提示非典型抗精神病藥物聯(lián)合SSRIs 治療難治性強(qiáng)迫癥的效果優(yōu)于單用SSRIs 類藥物。為進(jìn)一步探討非典型抗精神病藥物與SSRIs 聯(lián)合使用針對兒童青少年患者的療效提供了借鑒。

4.2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的學(xué)者也一直關(guān)注兒童青少年OCD 的治療，多位學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)理論配制中藥干預(yù)兒童青少年OCD，并取得一定療效，如在臨床應(yīng)用SSRIs 治療OCD 效果不明顯時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)志消迫散[23]。符為民教授以清熱化痰、調(diào)肝（膽）寧神法治療兒童青少年OCD，療效突出，值得進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用[24]。王云等[25]發(fā)現(xiàn)天智顆粒聯(lián)合氟伏沙明使用時(shí)，其療效增加，患兒的不良反應(yīng)減少。針灸輔助療法也被探索應(yīng)用，以低頻刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、勞宮、百會穴能提高氯米帕明的療效[24]。

4.3 物理治療

由于兒童青少年患者的特殊性，部分患者對于服用及心理治療的依從性較低，故國內(nèi)外對OCD治療的增效手段不斷進(jìn)行探索。目前經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）及深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）應(yīng)用最為廣泛。DBS有較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明在兒童青少年OCD 的治療中有一定的效果。TMS 在國外并不被研究者們所看好，國內(nèi)有部分學(xué)者對其研究，提示某些藥物聯(lián)合TMS[26-27]可顯著增強(qiáng)青少年患者的抗強(qiáng)迫效應(yīng)，臨床效果明顯，不良反應(yīng)較少，有一定的臨床價(jià)值。

5 展望

干預(yù)并治愈疾病是臨床工作者共同的愿望，兒童青少年患者作為OCD 患者中的一類人群，如不及時(shí)治療，兒童青少年OCD 就會變成慢性病，影響兒童青少年一生的發(fā)育和生長。早期診斷和治療對于預(yù)防OCD 所致的終身損害是至關(guān)重要的。在我國，一部分地區(qū)，由于社會文化和成長環(huán)境的影響，兒童青少年OCD 患者不能真實(shí)、正確地表達(dá)自己的思想，且OCD 共患的多種疾病的存在，使得兒童青少年OCD 在臨床診治中被蒙上了多層“面紗”，臨床醫(yī)師在精準(zhǔn)識別及治療OCD 上挑戰(zhàn)重重。目前對于兒童青少年OCD 的研究日漸增多，從發(fā)病原因到治療手段及預(yù)后鞏固治療。兒童青少年OCD 更多地被人們所認(rèn)知，不斷出現(xiàn)的多元化結(jié)合治療手段都給臨床醫(yī)師帶來戰(zhàn)勝兒童青少年OCD 的曙光。