文/張蓉 吳央 劉仁升 陳靜汐 高紅

DRG 付費(fèi)下，醫(yī)院“行政MDT”模式可有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2020年1月1日起，南昌市根據(jù)國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)、贛府廳發(fā)〔2017〕86號(hào)等文件精神，在按病種分值付費(fèi)方式的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)了預(yù)算管理、總量控制下以DRG病組分值付費(fèi)為主、按床日付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用支付管理辦法。支付方式改革倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式。近年來，一些醫(yī)院借鑒多學(xué)科協(xié)作診療(Multidisciplinary Team，MDT)將其與行政管理相結(jié)合，即“行政MDT”管理模式，通過行政職能科室間協(xié)作，成立MDT團(tuán)隊(duì)來進(jìn)行醫(yī)院管理。

為有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，江西省某三級(jí)公立醫(yī)院于2022年7月初借鑒“行政MDT”模式對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)虧損病組進(jìn)行了控費(fèi)管理。

圖1 “行政MDT”精準(zhǔn)輔導(dǎo)流程

組建行政MDT 團(tuán)隊(duì)

江西省某三級(jí)公立醫(yī)院組建了“行政MDT”團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由醫(yī)保分管院長負(fù)責(zé),醫(yī)保處牽頭,醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、裝備處、招采中心、病案科6個(gè)職能部門組成，各部門密切合作，落實(shí)主要責(zé)任。

醫(yī)保處：醫(yī)保政策分析、政策溝通；分析醫(yī)院DRG付費(fèi)運(yùn)營情況；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核查與反饋；醫(yī)保政策培訓(xùn)與指導(dǎo)；及時(shí)更新降價(jià)后耗材價(jià)格。

醫(yī)務(wù)處：醫(yī)療行為規(guī)范管理；醫(yī)療質(zhì)量控制；臨床路徑管理。

藥學(xué)部：合理用藥支持與指導(dǎo)，每周合理用藥討論；自費(fèi)藥品與輔助用藥管理；藥費(fèi)控制策略制定與落實(shí)；藥品二次議價(jià)，2022年該院開展了兩輪藥品二次議價(jià)，涉及藥品1000余種。

裝備處：耗材管理；及時(shí)落實(shí)耗材降價(jià)。

招采中心：耗材議價(jià)、降價(jià)。2022年該院開展了29輪耗材二次議價(jià)，涉及耗材條目17336條，平均降價(jià)幅度40%。

病案科：病案首頁質(zhì)控；編碼問題分析；病案溝通與培訓(xùn)。

“行政MDT”模式打破了院內(nèi)職能科室各自為政的現(xiàn)狀，避免了職能科室之間的沖突，增加了相互間的凝聚力，既能保證指揮的統(tǒng)一性，又能增強(qiáng)管理過程中的靈活性，解決了單個(gè)科室無法解決的問題，是醫(yī)院管理創(chuàng)新的重要體現(xiàn)。

一科一病組一議

自2022年6月開始，“行政MDT”團(tuán)隊(duì)實(shí)行“一科一病組一議”，根據(jù)“二八定律”，以病組虧損前20%的病組為抓手，以期改善醫(yī)院80%的虧損。首先由醫(yī)保處調(diào)取科室病組數(shù)據(jù)，查找分析重點(diǎn)虧損病組并分析病組超支主因，MDT團(tuán)隊(duì)根據(jù)超支主因?qū)χ攸c(diǎn)科室、重點(diǎn)虧損病組進(jìn)行精準(zhǔn)輔導(dǎo)，重點(diǎn)控制藥品、耗材費(fèi)用，必要時(shí)招采中心進(jìn)行耗材二次議價(jià)。對(duì)于院內(nèi)采取措施后仍虧損的病組，則醫(yī)保處與醫(yī)保局溝通談判，爭取調(diào)整病組支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保處持續(xù)跟蹤重點(diǎn)科室、重點(diǎn)虧損病組控費(fèi)情況，形成PDCA循環(huán)（見圖1）。

表1 2022 年某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病組BR21-腦缺血性疾患，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥的住院費(fèi)用

表2 2022 年某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科DRG 患者住院費(fèi)用

該院于2022年7月初對(duì)神經(jīng)內(nèi)科超支第一且病例數(shù)第一的病組BR21-腦缺血性疾患，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥，啟動(dòng)“行政MDT”管理，該病組超支主因?yàn)樗幤焚M(fèi)，干預(yù)方法主要由藥學(xué)部指導(dǎo)合理用藥，如指導(dǎo)科室進(jìn)一步規(guī)范用藥、優(yōu)先使用集采藥、考慮使用可替代藥品等。

控費(fèi)、提效、減負(fù)明顯

研究組從醫(yī)保DRG運(yùn)營分析系統(tǒng)調(diào)取實(shí)施“行政MDT”管理前（2022年1—6月）、管理后（2022年7—12月）出院結(jié)算的DRG付費(fèi)患者信息，選取醫(yī)院重點(diǎn)科室神經(jīng)內(nèi)科和該科室超支第一且病例數(shù)第一的病組BR21-腦缺血性疾患，并伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥,從病組、科室、院級(jí)層面比較實(shí)施“行政MDT”前后次均費(fèi)用、次均藥品費(fèi)、次均耗材費(fèi)、藥耗占比、費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院日、撥付比等指標(biāo)變化情況。

在病組層面，神經(jīng)內(nèi)科病組BR21相關(guān)指標(biāo)均明顯改善（見表1）。次均費(fèi)用、次均藥品費(fèi)、次均耗材費(fèi)、藥耗占比、費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院日均下降，醫(yī)保資金撥付比增加，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在科室層面，神經(jīng)內(nèi)科次均費(fèi)用、次均藥品費(fèi)、次均耗材費(fèi)、藥耗占比均下降，醫(yī)療費(fèi)用下降的同時(shí)費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化；費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院日均下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)保資金撥付比增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

在醫(yī)院層面，隨著該院各科室“行政MDT”模式的推進(jìn)，醫(yī)院總體運(yùn)營情況也得到明顯改善，控費(fèi)效果明顯。對(duì)比“行政MDT”管理前后數(shù)據(jù)，該院DRG患者次均費(fèi)用下降1470元，次均藥品費(fèi)下降965元，費(fèi)用消耗指數(shù)下降0.08，藥耗占比下降4.3%，平均住院日均下降0.11天，醫(yī)保資金撥付比增加2.1%，實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。另外，2022年7—12月該院CMI值相比2022年1—6月提高了0.11。

結(jié)果可知，DRG付費(fèi)下，“行政MDT”模式以虧損病組為抓手，實(shí)行“一科一病組一議”，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的同時(shí)優(yōu)化了部分醫(yī)療、醫(yī)保指標(biāo)，有利于優(yōu)化三級(jí)公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方獲益。