侯 建

（淄博市婦幼保健院兒科PICU，山東 淄博 255000）

兒童危重癥的救治一直是兒科工作的重點，直接體現(xiàn)兒童病死率和致殘率，直接反映一家醫(yī)院甚至一個地區(qū)兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展的整體水平。兒童重癥醫(yī)學(xué)科（pediatric intensive care unit，PICU）作為兒童危重癥救治的主要場所，起步雖晚于成人的重癥醫(yī)學(xué)科，但發(fā)展勢頭非常迅猛。目前，對于淄博市兒童危重癥救治能力方面的調(diào)查研究尚屬空白。本研究對2020及2022年淄博市兒童危重癥救治情況進行調(diào)查匯總，旨在對淄博市兒童危重癥救治單元/PICU的設(shè)施、技術(shù)、配置、救治能力等方面進行調(diào)查分析，了解淄博市各級醫(yī)院兒科的救治單元/PICU兒童危重癥救治能力及發(fā)展情況，為促進淄博市兒童危重癥救治單元的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 淄博市市屬及各區(qū)縣有兒科設(shè)置的綜合醫(yī)院、婦幼保健院，均為二級以上醫(yī)院。本研究已獲得淄博市婦幼保健院倫理委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：202001001）。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查由淄博市醫(yī)學(xué)會兒童重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、淄博市兒科重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制中心、淄博市婦幼保健院共同發(fā)起，參考《中國兒童重癥監(jiān)護病房分級建設(shè)與管理的建議》[1]以及國內(nèi)多地市PICU的調(diào)查研究內(nèi)容[3-5]，制訂調(diào)查問卷內(nèi)容。通過委員會及質(zhì)量控制中心微信群下發(fā)在線調(diào)查問卷，由委員單位科室負責(zé)人指派人員進行填寫，科室負責(zé)人對本單位數(shù)據(jù)進行確認，專人進行問卷收集、整理、統(tǒng)計工作，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。分別收集2020及2022年調(diào)查數(shù)據(jù)做比較。

1.3 問卷內(nèi)容設(shè)計 調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括：醫(yī)院性質(zhì)、救治單元性質(zhì)、人員配置和培訓(xùn)情況、設(shè)備和救治技術(shù)配置、危重癥患兒救治數(shù)量種類、治療和轉(zhuǎn)歸等方面的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示；符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，采用完全隨機設(shè)計兩樣本t檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與調(diào)查醫(yī)院概況 2022年淄博市有27家醫(yī)院參與調(diào)查，共發(fā)放問卷29份，收回27份?；靖采w淄博市有兒科設(shè)置的二級以上醫(yī)療機構(gòu)。較2020年的21家增加6家單位，覆蓋面更廣。按所在區(qū)縣統(tǒng)計，各級醫(yī)院位于張店區(qū)8家（29.6%），占近1/3。按醫(yī)院等級統(tǒng)計，三級甲等醫(yī)院6家，占有半數(shù)（3家）分布在張店區(qū)。按救治單元設(shè)置統(tǒng)計，有獨立PICU設(shè)置的單位3家，較2020年增加1家，有2家分布在張店區(qū)；無PICU救治單元設(shè)置：多以搶救室或搶救床形式設(shè)置，搶救室設(shè)置的12家，較2020年增加3家，搶救床設(shè)置的11家，較2020年增加4家；少數(shù)與新生兒監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）合并，有5家，與2020年持平。見表1。

表1 參與調(diào)查醫(yī)院概況（家）

2.2 PICU設(shè)置及人員配備情況 2022年有PICU單位3家，較2020年增加1家，總建筑面積、PICU床位數(shù)、PICU床位/兒科總床位、PICU醫(yī)師人數(shù)、PICU護士人數(shù)均有不同程度增加，醫(yī)床比、護床比有所下降，提示醫(yī)護人員增幅小于床位增加數(shù)量。見表2。

表2 參與調(diào)查醫(yī)院PICU設(shè)置及人員配備情況

2.3 搶救設(shè)備配置 PICU：推注泵兩年有所增加，自用床旁B超PICU單位實現(xiàn)從無到有，腦氧飽和度監(jiān)測儀、經(jīng)皮氧分壓二氧化碳分壓檢測儀兩年各單位均無。非PICU：推注泵有所增加，無床旁B超、血液凈化儀及無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀。見表3。

表3 參與調(diào)查醫(yī)院兒科搶救設(shè)備配置（個/臺）

2.4 搶救技術(shù)開展情況 PICU：常規(guī)危重癥救治技術(shù)各家PICU單位均能掌握。心包穿刺技術(shù)、電復(fù)律與心臟起搏技術(shù)、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)、持續(xù)血液凈化技術(shù)、床旁臨時心臟起搏技術(shù)各PICU未能均掌握。非PICU：心肺復(fù)蘇技術(shù)均能掌握，人工氣道建立與管理、機械通氣技術(shù)、胸腔穿刺技術(shù)兩年變化不大，其他救治技術(shù)掌握單位較少。呼吸支持技術(shù)掌握較其他救治技術(shù)好，循環(huán)系統(tǒng)的支持技術(shù)及監(jiān)測技術(shù)能掌握單位較少。見表4。

表4 參與調(diào)查醫(yī)院搶救技術(shù)開展情況（家）

2.5 呼吸治療情況 PICU單位與非PICU單位均以面罩及鼻導(dǎo)管給氧為主，PICU單位有創(chuàng)通氣2022年較2020年明顯下降。非PICU單位有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣及面罩給氧均減少明顯，鼻導(dǎo)管給氧明顯增加。見表5。

表5 參與調(diào)查醫(yī)院呼吸治療情況（人次）

2.6 救治單元運行情況 2022年各單位共搶救危重癥患者1 726人次，較2020年1 419人次增加21.6%。2020年62.1%的危重癥病例由非PICU單位來進行救治；2022年66.3%的危重癥由PICU來救治，PICU收治的危重癥占比2022年較2020年明顯增加。而危重癥病種分布，兩年均以呼吸系統(tǒng)疾病為主，2022年24.9%，較2020年26.1%略有減少，消化系統(tǒng)疾病有下降趨勢，其他系統(tǒng)疾病差別不大，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院病例數(shù)PICU單位2022年少于2020年，其中PICU單位兩年無明顯差別，非PICU單位明顯減少。見表6。

表6 參與調(diào)查醫(yī)院救治單元運行情況

2.7 PICU收治危重癥患者治療轉(zhuǎn)歸 各PICU收治危重癥患者數(shù)，2020年538人次，2022年1 159人次。見表6。按兒童危重癥病例評分（評分越低，提示病情越危重）劃分兩年比較，相比較2020年，2022年危重癥病例評分＞90分患者人均住院日的增加（P＜0.05）；80～90分患者人均住院費用降低（P＜0.05）；＜80分患者人均住院日減少（P＜0.05）。見表7。

表7 參與調(diào)查醫(yī)院PICU患者治療轉(zhuǎn)歸兩年對比（按兒童危重癥病例評分劃分a）

3 討論

淄博市位于山東省魯中地區(qū)，是組群式城市，城區(qū)之間相對獨立而又相互依托。據(jù)2021年淄博市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，2020年末淄博市共有戶籍人口434.49萬，常住人口470.41萬，全市醫(yī)院共計154家（不含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所、衛(wèi)生室等），設(shè)置床位25 921張，從業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師9 628人，注冊護士12 804人；婦幼保健院（所、站）9家，設(shè)置床位2 153張，從業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1 285人，注冊護士1 393人。任曉燕等[2]研究顯示各區(qū)縣及各級醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異顯著。本研究重點收集淄博市2020年及2022年二級以上有兒科設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)危重癥救治單元資源數(shù)據(jù)，進行比較分析，以期對淄博市兒科重癥下一步發(fā)展提供建設(shè)性的建議。

參與調(diào)查醫(yī)院按所在區(qū)縣分布，二級以上醫(yī)院有8家分布在張店區(qū)，占29.6%，三乙醫(yī)院主要分布在張店區(qū)、臨淄區(qū)、桓臺縣、淄川區(qū)等經(jīng)濟較發(fā)達的區(qū)縣。二級甲等醫(yī)院各區(qū)縣分布均衡。醫(yī)療資源的不均衡與區(qū)縣的經(jīng)濟、行政地位、地理位置均有關(guān)。淄博市南北狹長，北部平原為主，南部以丘陵山脈為主，張店區(qū)位于淄博市中心區(qū)域，博山區(qū)位于南部山區(qū)，3家PICU張店區(qū)2家，博山區(qū)1家，均達到Ⅰ級PICU標(biāo)準(zhǔn)[1]。在地域特點上，張店區(qū)的2家PICU能有效涵蓋中北部平原地區(qū)，博山區(qū)1家涵蓋以丘陵山脈為主的南部。現(xiàn)有布局較為合理，足以保障區(qū)域危重癥救治職能。無PICU設(shè)置的醫(yī)院，大部分是以搶救室、搶救床設(shè)置為主（2020年14家，2022年19家），部分醫(yī)院救治單元與NICU共用（2020年5家，2022年5家）。相比較來說，與NICU共用搶救床位及設(shè)備的，NICU人員搶救意識及搶救技術(shù)更專業(yè)，科室內(nèi)無須再行添置呼吸機、除顫儀等搶救設(shè)備，但存在救治過程中轉(zhuǎn)運、交接等問題，可能會存在搶救時機延誤的風(fēng)險?？剖覂?nèi)設(shè)置搶救室、搶救床的，使用方便，搶救能更及時，但科室需配備相應(yīng)搶救設(shè)備，人員需進行急救培訓(xùn)。在設(shè)備及人員到位的情況下，兩種救治單元的形式均能完成初步的危重癥救治處理能力。

PICU設(shè)置及人員情況方面，兩年比較，在總建筑面積、PICU床位數(shù)、PICU床位/兒科總床位、PICU醫(yī)師人數(shù)、PICU護士人數(shù)均有不同程度增加。提示我市在PICU建設(shè)上持續(xù)投入，PICU硬件建設(shè)穩(wěn)步提升。但比較醫(yī)床比、護床比是有所下降的，提示醫(yī)護人員增幅小于床位增加數(shù)量，仍不能滿足臨床需求，我們?nèi)孕柽M一步擴充?？谱o理人員數(shù)量。這與PICU?？漆t(yī)護人員專業(yè)性強，培養(yǎng)周期長有關(guān)。

PICU單位主要搶救設(shè)備配置相對完善，兩年無明顯增幅。仍存在不足的是：腦氧飽和度監(jiān)測儀、無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測儀等腦功能監(jiān)護設(shè)備2022年仍未配備，存在不足。提示在危重癥腦功能監(jiān)護方面存在不足。經(jīng)皮氧分壓二氧化碳分壓監(jiān)測儀2022年仍未配置，無創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備配備不足。非PICU單位常規(guī)救治設(shè)備已配備，能完成危重癥患者入院后的基本的心肺復(fù)蘇及呼吸支持，如條件允許可進一步配備高級器官功能監(jiān)護及支持設(shè)備。

目前3家PICU均能掌握常規(guī)的危重癥救治技術(shù)，但心包穿刺術(shù)、電復(fù)律與心臟起搏術(shù)、床旁臨時心臟起搏技術(shù)、持續(xù)血液凈化技術(shù)的開展存在不足，針對大量心包積液、心包填塞、心臟驟停、復(fù)雜心律失常等相關(guān)疾病的救治能力欠缺。下一步需加強培訓(xùn)，普及相關(guān)救治技術(shù)，提高3家PICU在心臟相關(guān)危重癥的救治能力。

兩年兒科收治患者數(shù)增幅明顯，PICU兩年收治患者數(shù)增幅明顯，而非PICU救治單元收治危重癥患者數(shù)減少。說明淄博市PICU建設(shè)有了長足發(fā)展，救治能力提高，兒科從業(yè)人員危重癥救治認識的改變，以及患者家屬對PICU危重癥救治方面的認可，有更多得危重癥患者能轉(zhuǎn)入PICU接受更專業(yè)的救治。

從兒童危重癥病例病種比例看，呼吸系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病仍占據(jù)主導(dǎo)地位，但總數(shù)略有下降，與楊曉玲等[6]的報道相符。意外傷害類疾病和其他系統(tǒng)疾病數(shù)量及占比增幅明顯，循環(huán)系統(tǒng)疾病小幅增加，消化系統(tǒng)疾病小幅下降。這與既往研究有差異，可能與疫情后人們逐漸適應(yīng)疫情后生活，及疫情防控相關(guān)政策的調(diào)整有關(guān)[7]。轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院病例占比PICU兩年持平，非PICU救治單元有所下降。作為PICU救治三駕馬車之一的呼吸支持治療，有創(chuàng)通氣數(shù)量有所下降，其他呼吸支持治療方式兩年比較無差異，而非PICU救治單元鼻導(dǎo)管給氧增加和其余呼吸支持治療方式2022年較2020年下降明顯，這也與表6顯示的危重癥疾病構(gòu)成比例中呼吸系統(tǒng)疾病占比兩年持平、重癥呼吸系統(tǒng)疾病減少有關(guān)，導(dǎo)致相應(yīng)呼吸支持治療有所減少。

PICU治療轉(zhuǎn)歸情況，按危重癥評分進行分組，分為＞90分，80～90分，＜80分3組。在＞90分組，兩年比較，人均住院日有所增加；80～90分組，人均住院費用明顯降低；＜80分組，人均住院日明顯縮短。＞90分組的平均住院日增加，中醫(yī)護人員需要對評分＞90分的患者進行更好的病情判斷，精準(zhǔn)掌握各種危重癥治療停止時機、轉(zhuǎn)出時機、出院指征，從而減少平均住院日。＜80分組，隨著各PICU逐步完善，救治能力逐步提升，能救治更多危重癥評分極低的患者，且搶救成功率增加，平均住院日逐步下降，有更多的患者因此受益。

本研究對2020年及2022年兩年的淄博市兒童危重癥救治單元的資源數(shù)據(jù)進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前已有的3家PICU，均達到Ⅰ級PICU標(biāo)準(zhǔn)，地域分布合理，可有效覆蓋整個淄博市，人員配置較充足，搶救設(shè)備配置較全面，能完全擔(dān)負淄博市及周邊地區(qū)的兒童危重癥救治任務(wù)。其他已有的救治單元主要分布在各區(qū)縣二級以上醫(yī)院兒科，主要為搶救室、搶救床設(shè)置，少數(shù)與NICU共用搶救資源。有必要的人員培訓(xùn)，能掌握初步的危重癥救治技術(shù)，配備必要的搶救設(shè)備，基本能擔(dān)負起危重癥入院后的初步搶救任務(wù)。

存在的不足和下一步發(fā)展目標(biāo)：PICU目前護床比仍不達標(biāo)，專業(yè)護理人員需要進一步補充，相關(guān)危重癥救治設(shè)備需完善，特別是腦功能監(jiān)護的相關(guān)設(shè)備，目前是淄博市兒童危重癥救治的空白。危重癥救治技術(shù)方面，心包穿刺術(shù)、電復(fù)律與心臟起搏術(shù)、床旁臨時心臟起搏技術(shù)、血液凈化技術(shù)是我市各PICU的短板，需進一步學(xué)習(xí)培訓(xùn)，補足短板。目前，國內(nèi)尚無兒童危重癥從業(yè)人員的準(zhǔn)入考核培訓(xùn)，日?？赏ㄟ^進修、參加各級危重癥培訓(xùn)班、會議等提高危重癥救治意識，掌握危重癥救治技術(shù)。適應(yīng)疫情后的病種結(jié)構(gòu)變化，提高非感染性疾病危重癥的救治能力。準(zhǔn)確掌握轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)掌握病情，降低人均住院日，降低人均費用，更好地為患者服務(wù)。

本次調(diào)查主要收集的二級以上有兒科設(shè)置的各級醫(yī)院的相關(guān)資料，并未涵蓋所有轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院，可能存在局限性。且統(tǒng)計的數(shù)據(jù)兩年間隔較短，有些資料的變化趨勢可能并不特別明顯，我們將持續(xù)進行每年相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，爭取能在以后有更符合實際變化趨勢的研究，為淄博市兒童危重癥救治單元更好的發(fā)展提供更詳實準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。相信隨著對淄博市兒童危重癥救治的相關(guān)研究更深入，PICU將逐漸走上更科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展道路，更好地行使其危重癥救治的作用，為淄博市兒童的健康保駕護航。