楊玉芹

湖北怡和安泰醫(yī)藥有限公司

我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，帶量藥品集中采購(gòu)模式自2000年左右開(kāi)始逐步實(shí)施，并在2010年左右取得了初步的改革成果。在此期間，帶量藥品集中采購(gòu)模式有效降低了醫(yī)療體系中藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象，并進(jìn)一步提升了治療用藥的質(zhì)量。但直到現(xiàn)在，我國(guó)帶量藥品集中采購(gòu)模式依然處于發(fā)展和完善的階段，為了進(jìn)一步發(fā)揮帶量藥品集中采購(gòu)模式的優(yōu)勢(shì)，還需要深入展開(kāi)當(dāng)前推廣過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題。了解問(wèn)題的同時(shí)有效解決問(wèn)題，才能進(jìn)一步建立良好的醫(yī)藥市場(chǎng)秩序，為我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的健康發(fā)展提供可靠的基礎(chǔ)。

一、帶量藥品集中采購(gòu)模式的推廣優(yōu)勢(shì)

（一）降低藥品成本

相較于傳統(tǒng)單品購(gòu)買的方式，帶量藥品集中采購(gòu)模式下政府或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)招標(biāo)等方式來(lái)確定藥品的價(jià)格，然后根據(jù)藥品的用量進(jìn)行規(guī)模化采購(gòu)。在規(guī)模化采購(gòu)的過(guò)程中，可以通過(guò)更低的價(jià)格采購(gòu)到合理數(shù)量的藥品。同時(shí)，由于帶量藥品集中采購(gòu)的規(guī)模相對(duì)較大，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)的過(guò)程中能夠?yàn)楣?yīng)商提供較高的利潤(rùn)空間，對(duì)于降低供應(yīng)商的經(jīng)營(yíng)成本具有十分重要的作用[1]。而在規(guī)模效應(yīng)的支持下，藥品的采購(gòu)成本得到有效的降低，對(duì)于患者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力都會(huì)得到一定程度的緩解。同時(shí)，在規(guī)?；少?gòu)的過(guò)程中，帶量藥品集中采購(gòu)模式更容易實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品利潤(rùn)空間的壓縮。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府按照比例合理使用藥品的過(guò)程中，可以對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)計(jì)劃進(jìn)行有效的指導(dǎo)。而生產(chǎn)企業(yè)則需要進(jìn)一步控制生產(chǎn)成本，從而壓低藥品售價(jià)，以進(jìn)一步獲得帶量藥品集中采購(gòu)過(guò)程中的中標(biāo)幾率。這種方式可以有效避免制藥企業(yè)在市場(chǎng)不確定情況下產(chǎn)生的生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，從而更有效地展開(kāi)利潤(rùn)壓縮，使自己的產(chǎn)品符合政府以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)要求。

（二）規(guī)范醫(yī)藥市場(chǎng)秩序

由于采取公開(kāi)招標(biāo)的制度，在集中采購(gòu)的過(guò)程中各項(xiàng)信息都能通過(guò)公開(kāi)的方式接受競(jìng)標(biāo)商、市場(chǎng)、公眾的多方面監(jiān)督。由于政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)布招標(biāo)公告時(shí)，需要公開(kāi)展示各方面的采購(gòu)信息，使各方面信息得到共享的同時(shí)，能夠保證采購(gòu)過(guò)程的公開(kāi)、公平、透明性，從而有效減少藥品供應(yīng)商之間的不當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。其次，公開(kāi)透明性也對(duì)藥品供應(yīng)商提出了更高的要求，使供應(yīng)商的信譽(yù)度、資質(zhì)、能力都成為集中采購(gòu)中標(biāo)的重要內(nèi)容，因此對(duì)于保障藥品的供應(yīng)質(zhì)量具有十分重要的意義[2]。而在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，帶量藥品集中采購(gòu)模式通過(guò)規(guī)?；?yīng)降低藥品價(jià)格的同時(shí)，公開(kāi)的信息還可以對(duì)劣質(zhì)藥品進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和防范，從而有效避免商家過(guò)度宣傳、不合理營(yíng)銷對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥選擇、診治方案帶來(lái)的不良影響，為進(jìn)一步保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)益提供了良好的基礎(chǔ)。

（三）提升用藥安全水平

帶量藥品集中采購(gòu)模式在應(yīng)用與發(fā)展的過(guò)程中，由于藥品的供應(yīng)量是事先約定的，因此在用藥的過(guò)程中幾乎不會(huì)出現(xiàn)藥品短缺、緊缺的現(xiàn)象，可以極大提升用藥的連續(xù)性，并進(jìn)一步提升藥品服務(wù)的質(zhì)量。其次，由于在少量多品種的選擇機(jī)制下，藥品得到了更加嚴(yán)格的篩選和監(jiān)督，在規(guī)范用藥的同時(shí)，進(jìn)一步提升了用藥的質(zhì)量，使患者用藥的過(guò)程中能夠明確藥品的種類、用藥的方式。同時(shí)，由于帶量集中采購(gòu)的過(guò)程中極大降低了用藥成本，因此可以降低患者安全用藥的門檻，使患者也更加重視藥品的用藥質(zhì)量，避免不合理用藥對(duì)治療病癥帶來(lái)的不良影響。此外，帶量藥品集中采購(gòu)的過(guò)程中，能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員的用藥進(jìn)行進(jìn)一步的指導(dǎo)和培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員能夠更合理地選擇藥品，并向患者提供適應(yīng)癥、禁忌癥等用藥信息，從而規(guī)避用藥分析，并進(jìn)一步提升用藥的安全水平。

（四）降低國(guó)民醫(yī)保負(fù)擔(dān)

藥品采購(gòu)成本的降低，可以有效降低國(guó)民用藥的負(fù)擔(dān)，使單品的藥品采購(gòu)成本得到有效的壓縮，在降低國(guó)民醫(yī)保負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還可以通過(guò)進(jìn)一步的招標(biāo)和協(xié)商使藥品的采購(gòu)成本得到進(jìn)一步的壓縮。同時(shí)，帶量藥品集中采購(gòu)模式主要采用招標(biāo)的方式，增加廠商之間的競(jìng)爭(zhēng)。使用公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，使廠家的利潤(rùn)得到有效的壓縮。在此基礎(chǔ)上，帶量藥品集中采購(gòu)模式需要對(duì)符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的藥品進(jìn)行指定采購(gòu)，而其他品牌、平臺(tái)的藥品可以根據(jù)消費(fèi)者的自由選擇來(lái)確定醫(yī)療費(fèi)用，從而有效減少國(guó)民醫(yī)保的負(fù)擔(dān)[3]。

二、帶量藥品集中采購(gòu)模式推廣中面臨的問(wèn)題

（一）品種的限制

國(guó)家或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)在帶量藥品集中采購(gòu)的過(guò)程中，必須根據(jù)自身的藥品采購(gòu)清單對(duì)藥品品種進(jìn)行多種限制，采購(gòu)的目錄過(guò)于單一。例如在國(guó)家采購(gòu)的情況下，首先需要根據(jù)醫(yī)保的目錄對(duì)藥品品種進(jìn)行限制，然后對(duì)藥品的生產(chǎn)企業(yè)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行合理的分配。需要將符合標(biāo)準(zhǔn)的藥品納入到采購(gòu)范圍中，然后進(jìn)一步明確藥品的種類、價(jià)格等內(nèi)容，因此在實(shí)現(xiàn)帶量集中采購(gòu)的過(guò)程中必須“按量采購(gòu)，按量使用”。但同時(shí)在按量使用的過(guò)程中，很難精確估計(jì)到個(gè)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥量，無(wú)論是大于實(shí)際需求量，還是少于實(shí)際需求量都會(huì)造成集中采購(gòu)無(wú)法滿足實(shí)際使用需求的現(xiàn)象，并進(jìn)一步造成相關(guān)的不良影響。

（二）過(guò)分壓低廠商的利潤(rùn)

大量藥品集中采購(gòu)模式的主要目的在于最大化降低藥品的采購(gòu)成本，但在此過(guò)程中過(guò)于壓低廠商的利潤(rùn)情況比較常見(jiàn)，因此會(huì)對(duì)藥品的質(zhì)量、藥品的研發(fā)帶來(lái)一定的影響。在利潤(rùn)壓低的情況下，廠商可以投入到研發(fā)中的資金十分有限，本身新藥的開(kāi)發(fā)需要大量的資金成本投入，從而造成廠商新藥研發(fā)相對(duì)較慢的現(xiàn)象。另一方面，過(guò)于壓低廠商利潤(rùn)的情況下，藥企的參與積極性受到影響，從而導(dǎo)致在帶量采購(gòu)過(guò)程中引起藥品質(zhì)量下降的問(wèn)題。對(duì)于企業(yè)而言，為了擠進(jìn)帶量采購(gòu)中標(biāo)的目錄，需要進(jìn)一步壓低藥品的價(jià)格。而在中標(biāo)后，標(biāo)期內(nèi)無(wú)法對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，也就意味著在后期生產(chǎn)的過(guò)程中即便藥品生產(chǎn)成本上漲，但供藥中依然需要按照中標(biāo)價(jià)進(jìn)行供藥，從而對(duì)企業(yè)的生存帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響。

（三）如何建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立的過(guò)程中，需要對(duì)本次采購(gòu)的目標(biāo)、內(nèi)容進(jìn)行有效的明確，然后根據(jù)采購(gòu)的需求對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行分析，但在具體建立的過(guò)程中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有較高的難度。而各項(xiàng)因素對(duì)采購(gòu)決策帶來(lái)的影響內(nèi)容較為分散，在建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中具有較大的難度。同時(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立的過(guò)程中還需要對(duì)評(píng)價(jià)過(guò)程進(jìn)行有效的監(jiān)控，以保證采購(gòu)計(jì)劃能夠按照相應(yīng)的目的有效的執(zhí)行，并對(duì)其中不合理之處、問(wèn)題之處進(jìn)行有效的優(yōu)化和改進(jìn)[4]。

（四）存在一定的投機(jī)取巧行為

在帶量藥品集中采購(gòu)的過(guò)程中，不同品種的藥物在一個(gè)品規(guī)下只有一家能夠中標(biāo)，因此對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)的影響相對(duì)較大，也會(huì)導(dǎo)致投機(jī)取巧行為的出現(xiàn)。一方面，為了獲得更高的利潤(rùn)，不少企業(yè)會(huì)通過(guò)聯(lián)合的方式對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行調(diào)高，從而獲得更高的報(bào)銷差價(jià)，在導(dǎo)致醫(yī)保基金受損的同時(shí)，也會(huì)進(jìn)一步增加社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而在用藥指導(dǎo)的過(guò)程中，制藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作并不少見(jiàn)，為了利潤(rùn)向醫(yī)生推銷利潤(rùn)最高藥品的現(xiàn)象也并不少見(jiàn)，從而進(jìn)一步增加醫(yī)療的成本。另一方面，部分制藥企業(yè)在投標(biāo)的過(guò)程中，會(huì)將非帶量藥品冠名的方式來(lái)替代帶量藥品，從而導(dǎo)致藥品的療效、質(zhì)量都會(huì)受到影響，在造成經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)，也會(huì)進(jìn)一步引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療事故。

三、帶量藥品集中采購(gòu)模式推廣問(wèn)題的對(duì)策

（一）解決品種限制問(wèn)題的策略

首先，在解決品種限制問(wèn)題的過(guò)程中，必須采取應(yīng)采盡采的方式對(duì)不同的藥品進(jìn)行分批、分級(jí)的采購(gòu)。確定藥品的規(guī)格、適應(yīng)癥，并對(duì)藥品的功效進(jìn)行明確。在能力范圍之內(nèi)，盡可能地?cái)U(kuò)大品種采購(gòu)的范圍，從而滿足用藥過(guò)程中的多方面需求。其次，需要進(jìn)一步建立長(zhǎng)效藥機(jī)制，由于長(zhǎng)效藥的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，單位劑量的藥劑使用可以發(fā)揮較久的醫(yī)療時(shí)間。而帶量藥品集中采購(gòu)的方式可以降低單次用藥的成本，同時(shí)也可以解決采購(gòu)品種限制方面的問(wèn)題。此外，還需要鼓勵(lì)制藥企業(yè)進(jìn)行新藥的研發(fā)，在藥品創(chuàng)新的同時(shí)，進(jìn)一步增加帶量藥品集中采購(gòu)的品種類型，并考慮對(duì)醫(yī)藥研發(fā)企業(yè)的專項(xiàng)資金支持，從而豐富藥品的品種多樣性[5]。最后，還需要對(duì)帶量比例進(jìn)行合理的調(diào)整，在尊重臨床需求的同時(shí)，還需要對(duì)帶量比例進(jìn)行合理的確定，在采用不同批次展開(kāi)帶量藥品集中采購(gòu)的過(guò)程中，需要對(duì)不同的藥品采購(gòu)進(jìn)行標(biāo)記，從而根據(jù)臨床的實(shí)際變化，調(diào)整企業(yè)的供應(yīng)量和藥品的用量，提升臨床用藥的穩(wěn)定性，有效減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（二）解決廠商利潤(rùn)方面的問(wèn)題

首先，在確定采購(gòu)周期的過(guò)程中，需要針對(duì)各種品類進(jìn)行合理的劃分，在促進(jìn)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)的同時(shí)，還可以有效避免因頻繁更換藥品品類而導(dǎo)致的藥品質(zhì)量、療效變化的現(xiàn)象。例如我國(guó)現(xiàn)階段采用的“4+7”試點(diǎn)采購(gòu)過(guò)程中，大多數(shù)品類的采購(gòu)周期約為一年。而在后期擴(kuò)圍采購(gòu)時(shí)，將采購(gòu)周期調(diào)整到1～3年，與企業(yè)的數(shù)量、藥品的品類進(jìn)行掛鉤，從而提升采購(gòu)周期的合理性。有效避免企業(yè)生產(chǎn)周期、生產(chǎn)線發(fā)展等多方面問(wèn)題，給企業(yè)帶來(lái)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

其次，在價(jià)格制定的過(guò)程中，必須堅(jiān)持市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的價(jià)格，進(jìn)一步完善限價(jià)制定方式，對(duì)藥品采購(gòu)價(jià)格的申報(bào)下限進(jìn)行合理的調(diào)整，并根據(jù)市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)價(jià)，合理調(diào)整不同品種的最高有效申報(bào)價(jià)，從而確保企業(yè)的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)。

此外，還需要對(duì)市場(chǎng)分配原則展開(kāi)有效的改進(jìn)，在兼顧市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、合作的同時(shí)，需要進(jìn)一步合理分配市場(chǎng)，保持供應(yīng)的穩(wěn)定性，在提升企業(yè)產(chǎn)能的同時(shí)，能夠確保企業(yè)產(chǎn)能與臨床需求的匹配，以有效減少企業(yè)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定策略

在建立公開(kāi)透明競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的過(guò)程中，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定的過(guò)程中，首先應(yīng)當(dāng)考慮到藥品的質(zhì)量，確保其符合國(guó)家藥品安全標(biāo)準(zhǔn)和需求，并對(duì)藥品的流通許可證、標(biāo)簽、生產(chǎn)批次等信息進(jìn)行嚴(yán)格的管理，確保藥品的采購(gòu)過(guò)程符合國(guó)家法律的相關(guān)要求。

其次，需要對(duì)藥品的療效、治療效果進(jìn)行有效的明確?；谂R床試驗(yàn)結(jié)果臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)藥品的效能、安全性、耐受性等因素進(jìn)行嚴(yán)格的管理和評(píng)估，確保用藥的治療效果。此外，在藥品價(jià)格管理的過(guò)程中，需要對(duì)藥品的價(jià)格進(jìn)行合理的分析，評(píng)估市場(chǎng)的需求和藥品制造的成本，并根據(jù)患者的實(shí)際用藥情況，避免可能出現(xiàn)的壟斷現(xiàn)象，從而為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的合理性提供可靠的基礎(chǔ)。而在藥品供應(yīng)的過(guò)程中，為了確保藥品采購(gòu)計(jì)劃的有效落實(shí)，還需要進(jìn)一步對(duì)藥品供應(yīng)商的供應(yīng)能力、生產(chǎn)能力、防偽能力進(jìn)行多方面的調(diào)研。同時(shí)還需要加強(qiáng)對(duì)藥品中介的管理，以避免藥品中介給帶量藥品集中采購(gòu)模式帶來(lái)的不良影響。

（四）提升采購(gòu)過(guò)程的監(jiān)管力度

首先，應(yīng)當(dāng)采取信息手段進(jìn)一步提升電子交易平臺(tái)的應(yīng)用深度，確保有關(guān)藥品采購(gòu)的各項(xiàng)信息能夠在電子交易平臺(tái)中得到及時(shí)的保存和追溯，然后在電子平臺(tái)中搜集有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品的信息和要求，定期或者不定期對(duì)藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，從而建立更加合理的帶量藥品集中采購(gòu)管理系統(tǒng)，為采購(gòu)過(guò)程提供良好的數(shù)據(jù)支持，確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、有效性以及可追溯性。其次，需要進(jìn)一步強(qiáng)化分級(jí)采購(gòu)機(jī)制的合理性，根據(jù)不同地區(qū)用藥的情況，在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的同時(shí)，進(jìn)行分級(jí)采購(gòu)，從而確保對(duì)采購(gòu)過(guò)程的監(jiān)管力度。此外，還應(yīng)當(dāng)積極建立信用評(píng)價(jià)制度，對(duì)于制藥企業(yè)的各種行為進(jìn)行有效的約束，然后根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)藥品的申報(bào)資格、中選排名、市場(chǎng)分配等內(nèi)容進(jìn)行匹配，從而有效提升帶量藥品集中采購(gòu)過(guò)程的監(jiān)管力度。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，現(xiàn)階段我國(guó)帶量藥品集中采購(gòu)模式雖然得到了多年的發(fā)展，但依然存在不少的問(wèn)題，為了進(jìn)一步提升帶量藥品這種采購(gòu)模式的力度和效果，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步展開(kāi)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的研究，在此基礎(chǔ)上采取有效的完善措施，保障我國(guó)醫(yī)療改革工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。