馮莉 朱艷路 劉強(qiáng)

腎衰竭是一種比較嚴(yán)重的腎臟疾病，多發(fā)生于中老年人。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，我國慢性腎臟病患病率達(dá)10.8%，每年新增腎衰竭病例約30萬，其中病死率高達(dá)80%[1-2]。血液透析是治療慢性腎病和終末期腎病患者最常使用的治療方法，通過透析設(shè)備清除血液中的肌酐、尿素氮等代謝毒素，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，延長患者生存期。以往的研究顯示，約45%接受血液透析的患者有一定程度的心理問題，如抑郁、焦慮、恐懼等，并且與病死率增加有關(guān)[3]。此外，許多證據(jù)表明，持續(xù)性血液透析患者在治療期間通常出現(xiàn)貧血、低血壓、血流動力學(xué)改善等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）[4-5]。因此，提高護(hù)理質(zhì)量對保證持續(xù)性血液透析治療的臨床效果、改善患者預(yù)后具有重要意義。家庭-活動-訪視-環(huán)境-護(hù)理-安全（HAVENS）人文關(guān)懷護(hù)理模式是在給予患者護(hù)理干預(yù)的同時，關(guān)注患者的感受，給予患者人文關(guān)懷，并創(chuàng)造人性化的治療環(huán)境，清除患者因喪失自主權(quán)而導(dǎo)致的無助，進(jìn)而使患者達(dá)到身體和心理上的雙重安全感。有研究顯示，HAVENS人文關(guān)懷在保持患者情緒穩(wěn)定，提高治療的依從性方面效果顯著，有利于使患者獲得積極的治療體驗，提高患者生活質(zhì)量[6-7]。本研究旨在觀察HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式在持續(xù)性血液透析患者中的干預(yù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2023年1月收治的156例持續(xù)性血液透析患者作為研究對象。納入條件：符合腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，持續(xù)性血液透析時間＞3個月；年齡＞18歲；預(yù)計生存時間＞6個月。排除條件：合并重癥感染；合并凝血功能障礙；溶血性疾病者；合并嚴(yán)重血液透析并發(fā)癥者；合并嚴(yán)重心、肺部疾?。唤?個月鎮(zhèn)靜、催眠類藥物使用史；意識障礙或精神疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組中男42例，女36例；年齡31～67歲，平均43.42±6.12歲；血液透析時間7～61個月，平均27.73±8.01個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病27例，腎小球腎炎11例，高血壓腎病15例，尿毒癥25例。對照組中男47例，女31例；年齡30～65歲，平均42.03±5.81歲；病程7～59個月，平均26.38±7.23個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病23例，腎小球腎炎8例，高血壓腎病18例，尿毒癥29例。兩組性別、年齡、血液透析時間、原發(fā)病等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有入選患者對本知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批（批號：SZSYKY-018）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時間為3個月。給予患者健康教育，內(nèi)容包括血液透析相關(guān)知識、并發(fā)癥預(yù)防、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及自我護(hù)理管理等，必要時給予心理干預(yù)。透析時監(jiān)測患者生命體征，密切關(guān)注患者病情變化。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式干預(yù)，主要通過家庭、活動、訪視、環(huán)境、護(hù)理、安全6個方面給予患者關(guān)懷，干預(yù)時間為3個月，具體方法如下。

（1）家庭：①收集患者的資料，內(nèi)容包括性別、年齡、家庭情況、既往病史、性格特征、飲食習(xí)慣、睡眠狀況等，并建立個人檔案。②向患者及家屬發(fā)放宣傳手冊，并詳細(xì)介紹疾病情況、醫(yī)院規(guī)章制度以及護(hù)理管理內(nèi)容等。③將病情及治療情況告知患者及家屬，邀請患者及其家屬共同參與個性化護(hù)理干預(yù)方案的制訂，使其積極治療并參與護(hù)理。④盡量根據(jù)患者及其家屬的需求安排病房、飲食以及床上用品，降低患者對醫(yī)院的排斥感。

（2）活動：與患者溝通護(hù)理約束措施及約束等級，避免其心理排斥導(dǎo)致消極行為。在護(hù)理約束過程中評估患者的接受度并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，避免過度約束。在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行早期活動，透析結(jié)束后給予患者穴位按摩。運動時避免動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、負(fù)重。評估患者中心靜脈留置管的必要性，盡量縮短導(dǎo)管留置時間，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

（3）訪視：與患者家屬溝通減少探視的人員及探視時間，訪視期間嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染控制措施。

（4）環(huán)境：引導(dǎo)患者建立健康的生活作息，囑其家屬多陪伴，并給予心理支持，通過積極樂觀的態(tài)度感染患者，增強(qiáng)患者對生活的熱愛。醫(yī)院每周開展一次經(jīng)驗分享會，由以往患者分享經(jīng)驗以及自我管理心得。保持夜間病房安靜，集中醫(yī)療護(hù)理操作，減少床旁噪音導(dǎo)致的睡眠、心理問題。

（5）護(hù)理：①飲食控制。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）2002[9]營養(yǎng)受損情況（低風(fēng)險為1分，中營養(yǎng)風(fēng)險為2分，高營養(yǎng)風(fēng)險為3分），給予患者分層式飲食干預(yù)，嚴(yán)格控制患者每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及熱量。低營養(yǎng)風(fēng)險組：根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量、每日活動量、排尿量等計算每日所需蛋白質(zhì)、熱量、水、鈉等，能量供給為30～35 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)攝入量0.8～1.0 g/（kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比＞30%，鹽攝入量3～4 g/日。中營養(yǎng)風(fēng)險組：根據(jù)患者體力活動計算每日所需蛋白質(zhì)、熱量、水、鈉等，能量供給35～40 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)攝入量0.9～1.1 g/（kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比＞40%，鹽攝入量3～4 g/d。高營養(yǎng)風(fēng)險組：根據(jù)患者體力活動計算每日所需蛋白質(zhì)、熱量、水、鈉等，能量供給40～45 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)攝入量1.0～1.2 g/（kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比＞50%，鹽攝入量3～4 g/日。營養(yǎng)師每日核查飲食日志，并根據(jù)患者的飲食愛好進(jìn)行調(diào)整，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)血鈉、鉀、鈣的平衡，必要時給予口服營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。向患者詳細(xì)講解飲食控制的重要性，并密切關(guān)注患者對飲食知識的掌握程度，改善患者飲食態(tài)度，增強(qiáng)患者的自我管理能力。②并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。保持穿刺口的清潔、干燥，及時更換敷料，避免穿刺口及導(dǎo)管感染。評估患者的內(nèi)瘺情況，并密切監(jiān)測患者體征及血流動力學(xué)變化，必要時給予早期預(yù)防干預(yù)。謹(jǐn)慎使用降壓藥，保持透析溫度在36 ℃左右，使用序貫透析保持血漿滲透壓穩(wěn)定等，盡量進(jìn)行短時間、小劑量、多次透析。危重患者進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測，備除顫器、搶救藥等。遵醫(yī)囑使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性。③心理干預(yù)。與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者心理變化，引導(dǎo)患者宣泄不良情緒，并針對患者的心理問題進(jìn)行調(diào)節(jié)。找出患者不良情緒的原因，滿足患者的精神需求，引導(dǎo)患者摒棄不良情緒及思維習(xí)慣，積極參與護(hù)理管理，提高自我效能。

（6）安全：醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中主動詢問患者的需求，并取得患者的理解和配合，針對患者的需求及時給予回應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員治療期間盡可能減少人員在場，保護(hù)患者的隱私，關(guān)注患者的感受。囑咐患者家屬陪伴患者，避免在患者面前討論病情以及家庭情況，減輕患者由自主權(quán)喪失、孤獨無助、經(jīng)濟(jì)壓力等導(dǎo)致的心理不適。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀況：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]評估患者焦慮狀況，由Hamilton于1959年編制。HAMA共14個條目，采用5級（0～4）評分，7～14分可能有焦慮，15～21分肯定有焦慮，22～28分肯定有明顯焦慮，≥29分可能為嚴(yán)重焦慮，信度系數(shù)為0.93。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[10]評估，由Hamilton于1960年編制。HAMD共24個條目，7～17分可能有抑郁癥，18～24分肯定有抑郁癥，＞24分嚴(yán)重抑郁癥。

（2）飲食治療態(tài)度：采用血液透析患者飲食治療態(tài)度量表（ASDTH）[11]評估，由Onbe等編制。ASDTH包括認(rèn)知行為意向（7個條目）、飲食文化行為意向（6個條目）、飲食改變的消極影響（3個條目）3個維度，采用4級評分（1～4分），總分為16～24分，分?jǐn)?shù)越高表明飲食治療態(tài)度越好。

（3）自我效能：采用自我效能量表（GSES）[12]評估，GSES共包含10個條目，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能越強(qiáng)。1～10分自信心很低，甚至有點自卑；11～20分，自信心偏低，21～30分自信心較高，31～40分自信心非常高。

（4）應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）[13]評定，由Feifel等編制，中文版由沈曉紅等翻譯修訂。該問卷包括面對（8個條目）、回避（7個條目）、屈服（5個條目）3個維度，共計20個條目，采用4級評分，1分表示“從不這樣”、2分表示“有時這樣”、3分表示“經(jīng)常這樣”、4分表示“總是這樣”，其中第1、4、9、10、12、13、18、19 條目采用反向計分，分值越高則表明該維度傾向越明顯。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：血液透析治療期間并發(fā)癥，包括腎性貧血、感染、動靜脈內(nèi)瘺、低血壓等。

（6）生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）[14]評估，是在1988年Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表（MOS SF）的基礎(chǔ)上，由美國波士頓健康研究發(fā)展而來。SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、生命活力、社會功能（3個條目）、情感職能、精神健康八個維度，每個維度100分，各維度轉(zhuǎn)換得分=［（實際評分-最低可能評分）/一般平均可能評分］×100。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理狀況比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者HAMA、HAMD評分均降低，但觀察組患者HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后飲食治療態(tài)度評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者認(rèn)知行為意向、飲食文化行為意向、飲食改變的消極影響評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者認(rèn)知行為意向、飲食文化行為意向、飲食改變的消極影響評分均明顯升高，但觀察組患者各項評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我效能比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者GSES評分均明顯升高，觀察組患者GSES評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者應(yīng)對方式中的屈服、回避、面對評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的屈服、回避評分均降低，面對評分升高，觀察組患者屈服、回避評分低于對照組，面對評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式比較（分）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)過HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.6 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分均升高，但觀察組患者各維度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分）

3 討論

3.1 HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可改善患者心理狀況

血液透析患者對疾病相關(guān)知識及安全感缺乏、透析治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因，會導(dǎo)致患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼等不良心理[15]。研究指出，不良心理不僅會導(dǎo)致血液透析患者治療依從性降低，還可能導(dǎo)致直接影響患者免疫應(yīng)激、營養(yǎng)狀況以及生活質(zhì)量[16-17]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組，提示HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可改善患者心理狀況。這是因為，該方案是以患者為中心的護(hù)理模式，給予患者護(hù)理措施的同時關(guān)注患者的心理需求，并給予心理干預(yù)，使患者得到身體和心理的雙重安全感，進(jìn)而改善不良心理。

3.2 HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可改善患者飲食治療態(tài)度

研究顯示，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致持續(xù)性血液透析患者機(jī)體免疫力下降以及并發(fā)癥風(fēng)險增大的主要原因[18-19]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組認(rèn)知行為意向、飲食文化行為意向、飲食改變的消極影響評分高于對照組，提示HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可改善患者飲食治療態(tài)度。HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式基于患者不同營養(yǎng)風(fēng)險給予患者分層式飲食干預(yù)，并針對患者的飲食愛好進(jìn)行調(diào)整控制，在保持患者每日攝入標(biāo)準(zhǔn)的同時給予飲食反饋，使患者真正意識到合理飲食的重要性，因而患者的飲食治療態(tài)度有了明顯的改善。王穎等[20]研究也指出了，具體化量化飲食內(nèi)容，對增強(qiáng)患者的自我管理能力、改善飲食治療態(tài)度具有重要的意義。

3.3 HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可提高患者自我效能

自我效能指人對自己實現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)的信念，其與自我管理能力相關(guān)。研究指出，血液透析患者疾病較嚴(yán)重、治療時間過長、治療費用巨大等，其自我效能偏低[21]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組GSES評分高于對照組，提示HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可提高患者自我效能。究其原因，可能是因為HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式是患者及家屬參與到護(hù)理方案的制訂中，引導(dǎo)患者形成健康的生活作息，并積極參與自我護(hù)理，進(jìn)而提高患者的自我效能。此外，通過提高患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度，并開展經(jīng)驗分享會，增強(qiáng)患者的治療信心，對自我效能也有一定促進(jìn)作用[22]。

3.4 HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可改善應(yīng)對方式

應(yīng)對方式是患者面對應(yīng)急時做出的行為或認(rèn)知，其主要與個人早期經(jīng)歷和人格特點有關(guān)。研究顯示，積極的應(yīng)對方式可緩解應(yīng)激事件帶來的壓力，消極的應(yīng)對方式則可能會加劇應(yīng)激狀態(tài)，不利于心理健康[23]。血液透析作為一種負(fù)性生活事件，其病程的不可逆性和治療長期性給患者帶來了巨大的心理應(yīng)激，多數(shù)患者在患病后采用消極的應(yīng)對方式。本研究中，觀察組屈服、回避評分低于對照組，面對評分高于對照組，提示HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可改善患者應(yīng)對方式。HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式注重患者的需求，同時囑咐家屬積極陪伴，給予心理支持，用積極樂觀的態(tài)度感染患者，增加其對生活的熱愛，因而患者能更好地面對生活和疾病，實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長，進(jìn)而產(chǎn)生積極認(rèn)知和體驗。

3.5 HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量

積極預(yù)防血液透析并發(fā)癥不僅可減輕患者的痛苦，還可提高生活質(zhì)量[24]。本研究中，觀察組腎性貧血、感染、動靜脈內(nèi)瘺、低血壓等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組；觀察組生理功能、生理職能、健康狀況、生命活力、社會功能評分高于對照組，提示HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。這是因為HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可與患者溝通護(hù)理約束措施以及約束等級，避免患者心理排斥導(dǎo)致的消極行為，進(jìn)而在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理方面患者的依從性更高，從而更好地改善患者預(yù)后。

4 小結(jié)

HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式可通過改善持續(xù)性血液透析患者心理狀況、飲食治療態(tài)度以及應(yīng)對方式，提高自我效能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。但我國HAVENS人文關(guān)懷護(hù)理模式的研究尚不完善，影響護(hù)理順利實施的因素，如缺乏專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊，標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范等。今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的臨床研究對該護(hù)理模式加以補充和改進(jìn)。