陳越 羅莎

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是指一定區(qū)域內(nèi)不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展不同程度的合作，即以三級(jí)醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生中心，整合醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的組織形式[1]。2013 年全國衛(wèi)生工作會(huì)議提出推進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體體制和機(jī)制，利用大型公立醫(yī)院的技術(shù)與人才實(shí)力帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力提升和共同發(fā)展，推動(dòng)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局[2]。許多學(xué)者對(duì)我國醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)城市的實(shí)踐探索開展了深入研究，我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)已具有一定規(guī)模，目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已進(jìn)入新階段。本文擬使用CiteSpace 6.1.R6，從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的角度，對(duì)2014 年—2022 年醫(yī)聯(lián)體相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，對(duì)我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)研究成果進(jìn)行階段性梳理和總結(jié)，發(fā)掘主要研究熱點(diǎn)及變化趨勢，為我國醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)(CNKI)。檢索式為：主題詞=“醫(yī)聯(lián)體”或“縱向型醫(yī)聯(lián)體”或“專科醫(yī)聯(lián)體”或“兒科醫(yī)聯(lián)體”或“中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體”或“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”或“醫(yī)療集團(tuán)”。檢索時(shí)間為2014 年1月1 日至2022 年12 月31 日，檢索來源為期刊，檢索文獻(xiàn)分類為醫(yī)藥衛(wèi)生科技類。共檢索到5 533 篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題及摘要部分排除會(huì)議、專訪、稿約、資訊、簡介、重復(fù)及無關(guān)的記錄，最終共檢索到有效文獻(xiàn)2 074 篇。

1.2 研究方法

本研究采用的文獻(xiàn)計(jì)量分析軟件為美國德雷賽爾大學(xué)陳超美教授開發(fā)的CiteSpace 6.1.R6 (64-bit)版本。將篩選出來的2 074 篇文獻(xiàn)，以Refworks 格式下載，將下載的文件命名為“download_xx.txt”，再將其導(dǎo)入CiteSpace 6.1.R6 軟件進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換與分析，每篇文獻(xiàn)導(dǎo)入的記錄主要包括：文獻(xiàn)作者及所屬機(jī)構(gòu)、論文標(biāo)題、發(fā)表刊名、發(fā)表時(shí)間、關(guān)鍵詞、摘要等。參數(shù)設(shè)置：時(shí)間設(shè)置為2014 年— 2022 年，時(shí)間分區(qū)為1 年，通過共現(xiàn)分析、聚類分析、時(shí)間分析繪制圖譜，分別選擇Author、Institution、Keyword 選項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量與發(fā)文期刊統(tǒng)計(jì)

在CNKI 平臺(tái)對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行發(fā)文量可視化分析，見圖1。結(jié)果表明，2014 年— 2016 年期間關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)研究的文章開始小幅度增加，2017 年—2019 年發(fā)文量出現(xiàn)大幅度增加，2018 年發(fā)文量首次超過300 篇。2020 年達(dá)到近年來的峰值，為426 篇。2020 年后發(fā)文量呈現(xiàn)下降趨勢，2022 年發(fā)文量為261 篇，但仍高于2017 年以前的年發(fā)文量。

圖1 發(fā)文量與發(fā)文時(shí)間

2014 年—2022 年，共有300 余種期刊刊發(fā)了醫(yī)聯(lián)體相關(guān)論文，總體來看發(fā)文量較少。其中發(fā)文量最高的期刊為《中國醫(yī)院》，發(fā)表論文高達(dá)142 篇，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》緊隨其后，發(fā)表論文100 篇，《現(xiàn)代醫(yī)院管理》發(fā)表論文量為66 篇，《現(xiàn)代醫(yī)院》發(fā)表論文量為65 篇，《中國全科醫(yī)學(xué)》發(fā)表論文量為63 篇，《中醫(yī)藥管理雜志》《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》《中國社區(qū)醫(yī)師》等刊文量依次減少。

2.2 作者分布情況

利用CiteSpace 軟件的可視化分析功能，得到我國醫(yī)聯(lián)體研究領(lǐng)域的主要研究作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜，結(jié)果顯示：節(jié)點(diǎn)數(shù)N = 370，連接線數(shù)E = 360，密度D = 0.005 3，見圖2。結(jié)果提示，目前醫(yī)聯(lián)體研究多以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行，早期以張瑞華等、湯佳等團(tuán)隊(duì)為主，近期形成了沈婉婉等、雷祎等為主的合作團(tuán)隊(duì)。但合作緊密度較小，尚未形成大型研究中心主體。

圖2 作者合作圖譜

2.3 機(jī)構(gòu)分布情況

大型公立醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的牽頭單位，研究機(jī)構(gòu)大多來自各醫(yī)藥衛(wèi)生高校及其附屬醫(yī)院。機(jī)構(gòu)合作關(guān)系分析結(jié)果顯示：節(jié)點(diǎn)數(shù)N = 299，連接線數(shù)E = 103，密度D = 0.002 3，見圖3。發(fā)文量居前5 位的研究機(jī)構(gòu)包括華中科技大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、上海交通大學(xué)，其中華中科技大學(xué)自2014 年開始進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)研究，截至2022年末已發(fā)表41 篇相關(guān)論文，上海交通大學(xué)自2015年開始進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)研究，發(fā)文量15 篇，研究進(jìn)程相對(duì)較為緩慢。

圖3 機(jī)構(gòu)合作圖譜

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)

針對(duì)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜進(jìn)行分析，了解醫(yī)聯(lián)體研究領(lǐng)域熱點(diǎn)，結(jié)果顯示：節(jié)點(diǎn)數(shù)N = 425，連接線數(shù)E = 1 312，密度D = 0.014 6，見圖4。醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診出現(xiàn)頻數(shù)分別為808、422、139，形成了以醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診3 大關(guān)鍵詞為中心主題的研究網(wǎng)絡(luò)。此研究網(wǎng)絡(luò)在2014 年開始出現(xiàn)。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷發(fā)展，對(duì)策、滿意度、遠(yuǎn)程醫(yī)療、新醫(yī)改等關(guān)鍵詞與醫(yī)聯(lián)體研究網(wǎng)絡(luò)密切，未來熱度可能會(huì)不斷攀升。

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.5 關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜

運(yùn)行CiteSpace 6.1.R6，采用對(duì)數(shù)似然率(Likelihood Rate, LLR)法將醫(yī)聯(lián)體研究關(guān)鍵詞分為11 類，關(guān)鍵詞聚類可反映醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)域的研究結(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)。聚類后采用“time-line view”生成關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜，見圖5。關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜可以反映某個(gè)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)隨時(shí)間推移的主要研究內(nèi)容，從而可以清晰地表明我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)研究的發(fā)展?fàn)顩r。2014 年— 2016 年我國學(xué)者的研究主要集中在醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、醫(yī)療資源、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。2017 年— 2019 年出現(xiàn)較多的是緊密型醫(yī)共體、影響因素、效果評(píng)價(jià)、慢病管理、家庭醫(yī)生等。2020 年— 2022 年基層醫(yī)療、疫情防控、藥學(xué)服務(wù)、疾病護(hù)理成為學(xué)者們較為關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

圖5 關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜

2.6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)

分析一定時(shí)間段內(nèi)的研究熱點(diǎn)，通過觀察短時(shí)間內(nèi)關(guān)鍵詞使用頻率的顯著增加情況，在關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果上分析研究的前沿動(dòng)態(tài)，反映發(fā)展趨勢[3]。運(yùn)行CiteSpace6.1.R6 并設(shè)置參數(shù)Burstterms 以獲取關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖，見圖6。共探測到20 個(gè)突現(xiàn)關(guān)鍵詞，可知學(xué)者關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的研究范圍較為廣泛。根據(jù)目前的關(guān)鍵詞分析，2014 年— 2015 年出現(xiàn)的關(guān)鍵詞為三甲醫(yī)院、信息化、雙向轉(zhuǎn)診、全科醫(yī)師，且持續(xù)時(shí)間較長，雙向轉(zhuǎn)診的突現(xiàn)強(qiáng)度最高。2016年— 2019 年，研究中心逐漸向資源配置、新醫(yī)改、區(qū)域醫(yī)療、三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院等過渡，在一定程度上表明這一時(shí)期醫(yī)聯(lián)體的研究方向更傾向于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中的多級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2020 年發(fā)生新型冠狀病毒感染疫情，與此同時(shí)新冠肺炎、疫情防控、基層醫(yī)療、政策執(zhí)行等成為研究熱點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間較短。藥學(xué)服務(wù)自2020 年成為研究熱點(diǎn)后，研究熱度持續(xù)至今，2021 年出現(xiàn)的突現(xiàn)關(guān)鍵詞為高血壓、延續(xù)護(hù)理、羅湖醫(yī)改，目前依然備受關(guān)注。

圖6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的發(fā)展階段

根據(jù)年發(fā)文量與關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜結(jié)果，可將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大致分為3 個(gè)階段，第1 階段為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初步探索階段，即2014 年— 2016 年。各地各級(jí)政府開展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作并推廣，國家于2015 年提出推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式[4]，學(xué)者們的研究熱點(diǎn)緊跟國家政策，密切關(guān)注如何建立健全醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行機(jī)制，圍繞如何開展分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、遠(yuǎn)程醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理分配展開研究。第2 階段為快速發(fā)展階段，即2017年— 2019 年。2017 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出總結(jié)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況全面建設(shè)醫(yī)聯(lián)體[5]。因此，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、評(píng)價(jià)成果、改進(jìn)措施等方面成為該階段研究熱點(diǎn)，探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的影響因素、對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、完善基層群眾慢病管理等獲得了較高的關(guān)注度。第3 階段為深入研究階段，即2020 年— 2022 年。2020 年7 月國家發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）的通知》，提出繼續(xù)加速推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[6]。這表明在經(jīng)過前期試點(diǎn)探索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已逐漸成熟，國家從宏觀層面對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提出了規(guī)范化管理措施與模式。2020 年新型冠狀病毒感染疫情的發(fā)生對(duì)我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效進(jìn)行了客觀檢驗(yàn)，因而學(xué)者的研究熱點(diǎn)聚焦于新型冠狀病毒感染影響下的基層醫(yī)療、藥學(xué)服務(wù)、疾病護(hù)理等方面。該階段我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)趨于成熟，形成了較為明確的發(fā)展模式，使需要探討的不明之處相對(duì)減少，可能是2020 年后的發(fā)文量呈現(xiàn)相對(duì)下降趨勢的原因。

3.2 發(fā)文期刊分析

2013 年國家首次提出醫(yī)聯(lián)體概念，從此開啟醫(yī)療資源整合的新探索；2015 年，我國分級(jí)診療指導(dǎo)意見首次提出；全國各地醫(yī)聯(lián)體的探索與建設(shè)隨著國家醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療政策的陸續(xù)出臺(tái)逐步增加，可以預(yù)見未來數(shù)年相關(guān)的研究會(huì)進(jìn)一步增多。醫(yī)聯(lián)體相關(guān)研究刊文量前10 位的期刊中，核心期刊占3種。相關(guān)領(lǐng)域發(fā)文量第一的是《中國醫(yī)院》，近5 年來在公立醫(yī)院、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體方面有較多的文獻(xiàn)發(fā)表，出版文獻(xiàn)量1 784 篇。排在第2 位的是《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，該期刊重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域?yàn)獒t(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)研究、醫(yī)學(xué)教育、方針政策研究和預(yù)防醫(yī)學(xué)等，出版文獻(xiàn)量2 678 篇。這些期刊也成為了醫(yī)聯(lián)體研究領(lǐng)域的熱門，對(duì)醫(yī)聯(lián)體研究及了解其發(fā)展新趨勢具有一定參考價(jià)值。

3.3 作者和機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析

近年來發(fā)文量較多的是來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的沈婉婉、杜杏利團(tuán)隊(duì)，總發(fā)文量為283 篇，主要研究方向?yàn)獒t(yī)聯(lián)體建設(shè)中內(nèi)部管理評(píng)價(jià)方法和實(shí)踐探索[7-14]，與同單位的高歡、廖家智等建立了合作關(guān)系。成都中醫(yī)藥大學(xué)的張瑞華、何思長等作為早期發(fā)文量較多的團(tuán)隊(duì)，主要開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐、財(cái)務(wù)管理方面的研究[15-18]。近年來以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院和附屬同濟(jì)醫(yī)院為主的研究主體發(fā)文量較多。但總體而言，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的研究機(jī)構(gòu)分布較散，合作團(tuán)隊(duì)雖多，但均以小型機(jī)構(gòu)為主，大的合作機(jī)構(gòu)較少，合作緊密度不夠，醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)域研究的延續(xù)性較差，且多數(shù)研究機(jī)構(gòu)僅在某一階段進(jìn)行了短暫的研究，研究進(jìn)度較為緩慢，可見目前醫(yī)聯(lián)體尚未形成權(quán)威性的研究主體。

3.4 研究熱點(diǎn)及前沿分析

通過多年實(shí)踐探索，從醫(yī)聯(lián)體的研究熱點(diǎn)和前沿時(shí)間變化趨勢來看，國內(nèi)學(xué)者關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的研究范圍較為廣泛。關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析與關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜表明有關(guān)醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等主題的研究最多，現(xiàn)階段的研究更關(guān)注基層醫(yī)療主體、藥學(xué)服務(wù)及疾病護(hù)理等方面。由關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果分析可知，雙向轉(zhuǎn)診是我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)研究的重要部分，藥學(xué)服務(wù)、以高血壓為代表的慢病管理、延續(xù)護(hù)理等近3 年來備受重視，這表明其對(duì)應(yīng)的研究方向研究價(jià)值高，具有可持續(xù)性，很可能是未來一定時(shí)期內(nèi)國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的研究發(fā)展方向。

3.4.1 加快藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)研究

關(guān)鍵詞的時(shí)間線圖譜分析、關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，隨著我國新醫(yī)改的不斷深入，如何在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中保障患者獲得同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)正越來越受到重視，關(guān)于這方面的實(shí)踐研究也日益增多，藥學(xué)服務(wù)在未來一定時(shí)期內(nèi)很可能依然是醫(yī)聯(lián)體的研究熱點(diǎn)。已有研究以藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐報(bào)道居多[19-22]。由于我國基于醫(yī)聯(lián)體的藥學(xué)服務(wù)體系的研究起步較晚，關(guān)于如何同質(zhì)化各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)水平，加快我國藥學(xué)服務(wù)體系的建設(shè)仍需不斷探索。

3.4.2 完善基層慢性病患者服務(wù)與管理研究

關(guān)鍵詞共現(xiàn)和時(shí)間線圖譜分析發(fā)現(xiàn)，以高血壓為代表的慢病管理已經(jīng)成為近年來醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)域的研究重點(diǎn)主題之一。趙均炎[23]研究了“互聯(lián)網(wǎng)＋新型藥學(xué)服務(wù)”模式在哮喘慢病管理中取得的成效。黃晗[24]對(duì)大量高血壓和糖尿病患者的疾病管理情況進(jìn)行調(diào)查分析，最終發(fā)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式能夠?qū)β圆』颊哌M(jìn)行有效干預(yù)，提高慢病管理效率。程潔萍[25]通過對(duì)糖尿病患者與護(hù)理人員實(shí)施醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理，發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者通過同質(zhì)化管理后，疾病相關(guān)指標(biāo)可得到較好改善，可進(jìn)一步在社區(qū)中予以推廣。不難看出，近些年來加強(qiáng)基層群眾慢性疾病管理能力以及管理效率提升備受重視，社區(qū)醫(yī)療、健康教育得到關(guān)注，研究者們將焦點(diǎn)聚焦于基層醫(yī)院對(duì)于群眾的慢病管理，在提高基層民眾健康水平和生活質(zhì)量上建言獻(xiàn)策。

3.4.3 強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理實(shí)證研究

馬艷萍[26]通過對(duì)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院185 例出院患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，給出院患者提供不間斷護(hù)理服務(wù)有助于患者順利回歸社區(qū)。王非凡[27]通過比較實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理前后患者的自我護(hù)理能力及滿意度后發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理鏈?zhǔn)焦芾砜纱龠M(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，滿足不同層次患者需求。呂霞[28]通過研究發(fā)現(xiàn)基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)的炎性腸病延續(xù)護(hù)理模式，可以更好地提高患者的生活質(zhì)量和自我管理能力，但延續(xù)護(hù)理相關(guān)研究目前仍較少，未來需要更多實(shí)證研究。