李賢煌,張燕霞,張 勛,曾 洪,田 東,黃 茜,馬久紅

(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內鏡中心,江西 南昌 330006)

隨著內鏡診療技術的迅速發(fā)展,十二指腸鏡和線陣超聲內鏡已成為胰膽管疾病的重要診療工具[1]。由于十二指腸鏡的前端側視鏡、抬鉗器及抬鉗器腔道等結構特殊,使用清洗刷難以充分刷洗。線陣超聲內鏡是超聲掃描平面與內鏡長軸平行的超聲內鏡,可對消化道管壁及周圍鄰近器官或結構進行縱向掃描。除有十二指腸鏡類似的抬鉗器結構外,線陣超聲內鏡前端裝有扇形線陣超聲探頭,同時還有水囊腔道,使其再處理更具挑戰(zhàn)性。近年來,與十二指腸鏡相關的多重耐藥菌感染事件不斷暴發(fā),引發(fā)了患者的嚴重感染和死亡[2-5]。Bartles等[6]研究指出,十二指腸鏡和線性超聲內鏡再處理后分別有4.0%、7.7%的標本存在微生物污染,其中0.1%和0.3%的標本中檢測到高度關注微生物。微生物學監(jiān)測是驗證內鏡再處理效果最直接和最重要的方法,是內鏡再處理質量控制的金標準[7]。因此,為有效預防內鏡診療引起的醫(yī)院感染及其傳播風險,執(zhí)行微生物學監(jiān)測,保障內鏡再處理質量至關重要。我國2012年頒布的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB 15982—2012[8]及2017年實施的《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范》WS 507—2016(以下簡稱《規(guī)范》)[9]提出了軟式內鏡的微生物學監(jiān)測方法。2018年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)、美國疾病控制與預防中心(CDC)和美國微生物學會(ASM)[10]聯(lián)合發(fā)布了十二指腸鏡微生物學監(jiān)測標準化方案。本研究團隊依據(jù)以上規(guī)范、指南等要求,制定《十二指腸鏡和線陣超聲內鏡微生物學監(jiān)測現(xiàn)狀調查問卷》,并調查了全國313所醫(yī)療機構內鏡中心十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測情況,以了解現(xiàn)階段十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物監(jiān)測現(xiàn)狀,分析微生物學監(jiān)測工作中存在的問題,為進一步規(guī)范和完善十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2022年11月21—30日采用便利抽樣方法,對我國27個省313所三級醫(yī)療機構消化內鏡中心的十二指腸鏡和線陣超聲內鏡微生物學監(jiān)測情況進行問卷調查。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 調查問卷由研究者查閱內鏡微生物學監(jiān)測相關文獻,結合國內外指南和規(guī)范,以及當前十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測情況制定調查問卷初稿,經課題組討論,咨詢6名內鏡行業(yè)專家和感染控制領域專家及預調查結果,最終修改確定形成《十二指腸鏡和線陣超聲內鏡微生物學監(jiān)測現(xiàn)狀調查問卷》終稿。調查問卷共設置15道題目,題型包含單選、多選和填空題,內容分為四部分:(1)內鏡中心一般資料;(2)十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測執(zhí)行頻率和檢測數(shù)量;(3)十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測采樣情況;(4)十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測結果和風險控制情況。

1.2.2 調查方法 由研究者向各大醫(yī)療機構負責人解釋本研究目的,通過程序軟件制成電子問卷在微信平臺發(fā)放并進行問卷調查培訓,在保證調查者對問卷調查內容及調查方法不存在疑問后填寫。為保證問卷調查的同質性,問卷采用統(tǒng)一的指導用語。接受調查者保證問卷填寫完整后方可提交,并通過限定問卷作答次數(shù)、時間等保證問卷回收質量。收到的問卷經過軟件后臺提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3 相關定義

1.3.1 檢測 全部檢測:是指每次微生物學監(jiān)測對全部內鏡均進行檢測。隨機抽檢:是指每次微生物學監(jiān)測隨機抽取部分內鏡進行檢測。按比例輪換抽檢:是指每次微生物學監(jiān)測按照一定比例輪換抽取部分內鏡進行檢測。

1.3.2 采樣方法 腔道采樣:(1)普通沖洗采樣法,使用生理鹽水或含有中和劑的洗脫液沖洗內鏡腔道,多為歐洲國家采用;(2)泵輔助采樣法,使用蠕動泵收集內鏡腔道洗脫液,依據(jù)中國內鏡相關國家標準;(3)刷輔助采樣法(沖-刷-沖采樣法),基于普通沖洗采樣法,使用刷子協(xié)助收集,多為美國、澳大利亞、加拿大等國家采用。抬鉗器/先端帽采樣:(1)沖洗法,使用生理鹽水或含有中和劑的洗脫液沖洗采樣;(2)拭子法,基于沖洗法使用拭子協(xié)助采樣;(3)刷洗法,基于沖洗法使用小毛刷協(xié)助采樣。

1.3.3 隔離內鏡 是指內鏡進行微生物學監(jiān)測后不放行內鏡,等待培養(yǎng)結果反饋后再考慮是否放行、使用內鏡。

1.4 統(tǒng)計方法 應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行分析,計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)描述。

2 結果

2.1 基本情況 共發(fā)放調查問卷364份,有效回收337份,有效回收率92.58%。調查覆蓋我國27個省級行政區(qū),共337所醫(yī)療機構,其中三級醫(yī)療機構313所,二級醫(yī)療機構24所?；诙夅t(yī)療機構樣本量較少,不具備代表性,在本研究中不納入分析。納入的313所三級醫(yī)療機構中,306所(97.76%)醫(yī)療機構對十二指腸鏡和線陣超聲內鏡進行微生物學監(jiān)測,7所(2.24%)醫(yī)療機構未進行監(jiān)測。執(zhí)行微生物學監(jiān)測的306所醫(yī)療機構中,149所醫(yī)療機構均開展十二指腸鏡和線陣超聲內鏡檢測,145所醫(yī)療機構僅開展十二指腸鏡檢測,12所醫(yī)療機構僅開展線陣超聲內鏡檢測。

2.2 微生物學監(jiān)測頻率和檢測數(shù)量 各醫(yī)療機構對十二指腸鏡和線陣超聲內鏡微生物學監(jiān)測的頻率主要為每月監(jiān)測1次(分別為49.32%、44.10%)和每季度監(jiān)測1次(分別為44.22%、46.58%)。調查的醫(yī)療機構檢測數(shù)量主要以全部檢測和按比例輪換抽檢為主,其中十二指腸鏡全部檢測占比52.72%,按比例輪換抽檢占比34.69%;線陣超聲內鏡全部檢測占比45.34%,按比例輪換抽檢占比43.48%。見表1。

表1 十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測頻率和檢測數(shù)量

2.3 微生物學監(jiān)測采樣情況 十二指腸鏡和線陣超聲內鏡腔道微生物學監(jiān)測采樣情況中,大部分醫(yī)療機構對活檢腔道采樣(分別為91.50%、93.79%),但有2.72%的醫(yī)療機構對十二指腸鏡腔道未采樣,1.86%的醫(yī)療機構對線陣超聲內鏡腔道未采樣。在先端部特殊結構的采樣中,82.99%的醫(yī)療機構對十二指腸鏡抬鉗器采樣,85.71%的醫(yī)療機構對線陣超聲內鏡抬鉗器采樣,65.99%的醫(yī)療機構對十二指腸鏡先端帽采樣。見表2。

表2 十二指腸鏡和線陣超聲內鏡各部位微生物學監(jiān)測情況

在執(zhí)行十二指腸鏡腔道采樣的286所醫(yī)療機構中,采樣方法主要為普通沖洗采樣法(83.22%),泵輔助采樣法和刷輔助采樣法占比較少,分別為8.39%、5.59%。在執(zhí)行線陣超聲內鏡腔道采樣的158所醫(yī)療機構中,采樣方法主要為普通沖洗采樣法(78.48%),泵輔助采樣法和刷輔助采樣法占比較少,分別為11.39%、5.70%。見表3。

表3 十二指腸鏡和線陣超聲內鏡腔道的微生物學監(jiān)測采樣方法

在執(zhí)行十二指腸鏡抬鉗器采樣的244所醫(yī)療機構中,大部分醫(yī)療機構的采樣方法為沖洗法(56.15%),其次是拭子法(33.20%);在執(zhí)行線陣超聲內鏡抬鉗器采樣的138所醫(yī)療機構中,大部分醫(yī)療機構的采樣方法為沖洗法(52.17%),其次是拭子法(37.68%);在執(zhí)行十二指腸鏡先端帽采樣的194所醫(yī)療機構中,大部分醫(yī)療機構的采樣方法為拭子法(54.12%),其次是沖洗法(29.90%)。見表4。

表4 十二指腸鏡和線陣超聲內鏡抬鉗器及先端部的微生物學監(jiān)測采樣方法

2.4 微生物學監(jiān)測結果及風險控制情況 十二指腸鏡和線陣超聲內鏡微生物學監(jiān)測結果判定,分別有60.20%、58.39%的醫(yī)療機構以活檢腔道微生物數(shù)量判斷,其余醫(yī)療機構以多個腔道(部位)中最高微生物數(shù)量(分別為26.87%、29.19%)或多個腔道(部位)的微生物數(shù)量相加(分別為12.93%、12.42%)作為結果判定指標。近一年微生物學監(jiān)測結果顯示,有37.07%的醫(yī)療機構十二指腸鏡檢測不合格,45.96%的醫(yī)療機構線陣超聲內鏡檢測不合格。45.24%醫(yī)療機構未在微生物學培養(yǎng)結果顯示前隔離十二指腸鏡,41.61%醫(yī)療機構未在微生物學培養(yǎng)結果顯示前隔離線陣超聲內鏡。見表5。

表5 十二指腸鏡和線陣超聲內鏡微生物學監(jiān)測結果判定方法及風險控制情況

十二指腸鏡檢測不合格的109所醫(yī)療機構中,88.07%的醫(yī)療機構對十二指腸鏡再處理并檢測合格后使用,1.84%的醫(yī)療機構則不處理直接使用。線陣超聲內鏡檢測不合格的74所醫(yī)療機構中,91.89%醫(yī)療機構對線陣超聲內鏡再處理并檢測合格后使用,1.35%醫(yī)療機構則不處理直接使用。見表6。

表6 十二指腸鏡和線陣超聲內鏡微生物學監(jiān)測不合格的處理方式

3 討論

十二指腸鏡和線陣超聲內鏡結構特殊,設計復雜,再處理面臨著獨特的挑戰(zhàn),微生物學監(jiān)測是目前保障內鏡再處理質量的最可靠方法。中國、美國等規(guī)范和指南[8,11-12]均建議,對內鏡進行微生物學監(jiān)測,以防止微生物通過污染內鏡傳播,降低內鏡相關醫(yī)院感染風險。本研究調查的313所三級醫(yī)療機構中,有7所(2.24%)醫(yī)療機構未對內鏡進行微生物學監(jiān)測,表明仍有少部分醫(yī)療機構未執(zhí)行規(guī)范要求的微生物學監(jiān)測,即使是三級醫(yī)療機構。十二指腸鏡的微生物總體污染率高達15%,線陣超聲內鏡的污染率在1.1%～8%[13-14],十二指腸鏡和線陣超聲內鏡即使經標準方法處理后仍顯示有微生物污染,甚至檢測出多重耐藥菌[15-16]。因此,在臨床實際應用中需高度重視十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測,各層級質量監(jiān)控部門需加大內鏡微生物學監(jiān)測的監(jiān)管力度,并落實到每個醫(yī)療機構。

目前,各國微生物學監(jiān)測的頻率和檢測數(shù)量呈現(xiàn)多樣性,缺乏一致性建議。中國和比利時等規(guī)范[9,17]推薦,所有內鏡每季度至少監(jiān)測1次,檢測數(shù)量采用按比例輪換抽檢的方式。澳大利亞和荷蘭等指南[18-19]推薦,十二指腸鏡、線陣超聲內鏡等治療內鏡每月監(jiān)測1次。本調查中顯示各醫(yī)療機構對十二指腸鏡和線陣超聲內鏡微生物學監(jiān)測的頻率主要為每月監(jiān)測1次(分別為49.32%、44.10%)和每季度監(jiān)測1次(分別為44.22%、46.58%),檢測數(shù)量以全部檢測(分別為52.72%、45.34%)和按比例輪換抽檢(分別為34.69%、43.48%)為主。每季度監(jiān)測1次及按比例輪換抽檢符合我國《規(guī)范》[9]的要求,而每月監(jiān)測1次并全部檢測可帶來更加嚴密的監(jiān)測,減少安全隱患。每條內鏡都存在同等的感染風險,醫(yī)療機構的內鏡感染隱患可能因微生物學監(jiān)測的頻率和檢測數(shù)量而有所不同,遵守國家規(guī)范和指南要求的監(jiān)測頻率和檢測數(shù)量是最低要求。

十二指腸鏡和超聲內鏡微生物學監(jiān)測的采樣部位包括活檢腔道、水/氣腔道、抬鉗器腔道以及抬鉗器等,不同醫(yī)療機構對于微生物學監(jiān)測采樣部位的選擇各不相同。本調查中大部分醫(yī)療機構對十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的活檢腔道進行了采樣(分別為91.50%、93.79%),但對活檢腔道、水/氣腔道、吸引腔道和抬鉗器腔道等腔道均采樣的醫(yī)療機構占比較低,約2%的醫(yī)療機構對內鏡腔道未采樣。Alfa等[20]對十二指腸鏡所有腔道的采樣檢測發(fā)現(xiàn),微生物檢出率為14.18%(20/141),活檢腔道、水/氣腔道及抬鉗器腔道間微生物檢出率比較,差異均無統(tǒng)計學意義。由此可見,抬鉗器腔道和水/氣腔道等腔道同活檢腔道一樣值得被關注,均應納入微生物學監(jiān)測的采樣中。關于先端部特殊結構的采樣,82.99%和85.71%醫(yī)療機構分別對十二指腸鏡和線陣超聲內鏡抬鉗器進行采樣,同時65.99%醫(yī)療機構對十二指腸鏡先端帽采樣。研究[21-23]指出,十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的特殊結構抬鉗器為臨床微生物傳播的主要來源,微生物污染程度比內鏡其他部位更為嚴重,容易引起微生物殘留和積聚,可導致患者發(fā)生交叉感染。因此,每個醫(yī)療機構應對內鏡抬鉗器、先端帽等特殊結構有充分認識,重視內鏡特殊結構的監(jiān)測。

采樣方法是微生物監(jiān)測中的關鍵,不同采樣方法對內鏡微生物的培養(yǎng)結果有一定影響。Ji等[24]試驗發(fā)現(xiàn),泵輔助采樣法和刷輔助采樣法采集內鏡腔道的微生物檢出率明顯高于普通沖洗法,可提高檢測的靈敏度。本調查中,十二指腸鏡和線陣超聲內鏡腔道采樣方法多為普通沖洗法(分別為83.22%、78.48%),泵輔助采樣法(分別為8.39%、11.39%)和刷輔助采樣法(分別為5.59%、5.70%)占比較低。普通沖洗法在識別再處理失敗內鏡有效性方面可能存在一定缺陷,推薦至少每半年應用泵輔助法或刷輔助采樣法采樣一次。本調查中,醫(yī)療機構對十二指腸鏡和線陣超聲內鏡抬鉗器的采樣方法主要為沖洗法(分別為56.15%、52.17%),采用拭子法和刷洗法采樣均較少。Gazdik等[25]研究報道,十二指腸鏡和線陣超聲內鏡抬鉗器采用拭子法檢測殘留細菌的效果明顯優(yōu)于刷洗法,能夠更好地捕獲細菌并到達抬鉗器的小裂縫,與拭子法相比,清洗刷法采樣標本微生物回收率提高兩倍。推薦對內鏡抬鉗器、先端帽等特殊結構進行重點監(jiān)測,同時使用拭子法采樣以提高內鏡微生物檢出率。

各國微生物學監(jiān)測結果的合格標準及判定方法存在差異。本調查中,醫(yī)療機構(分別為60.20%、58.39%)主要以活檢腔道微生物數(shù)量作為微生物學監(jiān)測的結果判定指標,少數(shù)醫(yī)療機構以多個腔道(部位)的微生物數(shù)量相加(分別為12.93%、12.42%)作為結果判定指標。此外,我國《規(guī)范》[9]中內鏡合格標準為菌落總數(shù)≤20 CFU/件且無致病微生物檢出,美國指南中內鏡合格標準為<10 CFU/件且未檢測到高度關注微生物。雖然不同指南和規(guī)范中的合格標準不同,但均提到高度關注微生物,高度關注微生物是指如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等具有較高致病性的微生物。美國FDA報道[26],3%～4.4%的十二指腸鏡受到低/中度關注微生物的污染,受高度關注微生物污染的十二指腸鏡為4.1%～6.1%。Chapman等[14]研究結果顯示,線陣超聲內鏡經嚴格標準高水平消毒處理后,仍培養(yǎng)出高度關注微生物,其中4.2%內鏡檢測出革蘭陰性桿菌。持續(xù)檢測出高度關注微生物已成為內鏡感控關注的重點,相關部門應立即采取行動并發(fā)出風險警告。

對微生物檢測不合格的風險內鏡進行有效的原因分析和補救是微生物學監(jiān)測的目的所在[27]。本調查顯示,37.07%醫(yī)療機構近一年十二指腸鏡檢測不合格,其中1.84%醫(yī)療機構不處理直接使用;45.96%醫(yī)療機構近一年線陣超聲內鏡檢測不合格,其中1.35%醫(yī)療機構不處理直接使用。不合格內鏡可能對患者健康產生嚴重危害,盡管無法追溯調查醫(yī)療機構不合格內鏡檢出的微生物類別,但內鏡感染問題已持續(xù)多年列入美國緊急醫(yī)療研究機構(ECRI)頒布的“十大健康技術危害”[28-29]中。因此,醫(yī)療機構在識別和阻止風險內鏡進入臨床診療的安全意識仍有待加強,針對不合格內鏡應分析原因并補救,再處理檢測合格后方可繼續(xù)使用。美國FDA/CDC/ASM指南[10]要求,十二指腸鏡在微生物學培養(yǎng)48 h且結果為陰性方可解除隔離,供臨床進一步使用。本調查中45.24%和41.61%醫(yī)療機構未在微生物學培養(yǎng)結果報告前對十二指腸鏡和線陣超聲內鏡進行隔離。究其原因,主要與微生物學監(jiān)測的培養(yǎng)周期過長,無法滿足臨床內鏡的周轉需求有關。微生物學監(jiān)測復雜,費時且昂貴,存在結果延遲1～2 d的局限性,通常在潛在暴露發(fā)生后才能獲得微生物的檢測結果[7]。但目前尚無其他有效驗證再處理效果的替代方法。因此,推薦對十二指腸鏡和超聲內鏡在短周期內輪換抽檢監(jiān)測,保障內鏡在培養(yǎng)結果報告前隔離的同時不影響臨床的正常診療工作。

綜上所述,十二指腸鏡和線陣超聲內鏡的微生物學監(jiān)測應增加檢測頻率及檢測數(shù)量,同時采取多腔道(部位)聯(lián)合采樣,以及有助于提高微生物陽性檢出率的刷輔助法和泵輔助法進行采樣。此外,多腔道(部位)的結果判定方法對識別風險內鏡更具敏感性,在保障臨床診療安全方面有一定積極作用。但本研究仍存在一定的局限性:受人力、物力等制約采用便利抽樣的方法,樣本代表性略顯不足。建議在今后研究中,擴大樣本量并采用分層隨機抽樣,提高樣本代表性。最后,相關部門應加快修訂內鏡微生物學監(jiān)測指南或出臺標準,完善規(guī)范行業(yè)監(jiān)測行為,最大程度預防和降低內鏡相關感染風險,保障內鏡再處理質量和患者診療安全。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。