馬云鵬,李 艷,韓 朋,蘇曉光

(1. 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院整形外科,河北 石家莊 050000; 2. 河北省人民醫(yī)院泌尿外科,河北 石家莊 050000)

假體隆乳術經歷了四十多年的發(fā)展,現(xiàn)已成為美容外科比較常見的手術方式[1]。隆乳術作為重塑女性形體的重要手段,不僅提高女性社會心理的幸福指數,也提升對身材形象的滿意度,還可降低女性飲食失調和抑郁癥的發(fā)生率[2]。隨著手術量的不斷增加,術后假體周圍發(fā)生感染的情況也逐漸變多,感染通常以雙峰方式出現(xiàn),分別在亞急性期及晚期發(fā)作[3]。隆乳術后假體周圍發(fā)生感染可能會導致包膜攣縮、手術失敗,甚至有患者發(fā)生感染性休克,通常會進行第二次手術來將假體取出,除對生活和健康的影響外,還增加了醫(yī)療花費,給患者帶來極大的心理壓力及經濟負擔[4-5]。因此,探尋隆乳術后假體周圍發(fā)生感染的危險因素尤為重要。Toll樣受體2(toll-like receptor 2, TLR-2)可促進炎性反應,誘導獲得性免疫,TLR-2信號通路激活引起的炎性反應直接參與感染性疾病[6-7]。白介素-6(interleukin-6, IL-6)作為調節(jié)炎性反應的重要細胞因子,在炎性啟動介質作用下,由單核巨噬細胞釋放,參與急性期炎性反應[8-9]。但目前關于血清IL-6、TLR-2水平對隆乳術后假體周圍感染影響的相關研究較少。因此,本研究基于血清IL-6、TLR-2水平和臨床病理參數構建預測隆乳術后假體周圍感染列線圖模型,分析術后假體周圍發(fā)生感染的危險因素,以期為臨床治療提供相應參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某院2019年2月—2022年2月行隆乳術的446例患者為研究對象。納入標準:(1)研究對象為女性;(2)經檢查,符合手術指征;(3)無乳房整形美容手術史。排除標準:(1)瘢痕體質者;(2)惡性腫瘤疾病和放射治療、化學治療者;(3)臨床資料不全或配合度較低者。本研究所有患者本人或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者一般資料及臨床病歷資料,包括患者年齡、身體質量指數(body mass index, BMI)、婚姻情況、孕次、產次、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、乳腺炎病史、免疫抑制史、乳腺手術史、術前有無合并活動性皮炎、手術時間、手術入路、假體形狀、是否聯(lián)合乳房懸吊、假體類型、術后應用抗菌藥物時間、術后是否接受潛在感染手術及術后是否發(fā)生乳房碰撞等?；颊咝g后第3天清晨空腹(禁食8～12 h)采血5 mL,離心(3 000 r/min, 15 min)分離血清,檢測總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triacylglycerol, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose/fasting blood glucose, FPG)、C反應蛋白(C reactive protein, CRP)、白細胞計數(white blood cell count, WBC)及血小板計數(Platelet count, PLT)并記錄用于本次研究。

1.2.2 手術方法 患者均采用全身麻醉,取仰臥位,上臂90°外展,常規(guī)消毒鋪巾后,使手術區(qū)充分顯露,建立手術切口,依次切開患者皮膚及皮下組織,分離至胸大肌下間隙或乳腺后間隙,沿手術切口置入假體并調整,然后以同樣的方法將另一側乳房假體置入,滿意后根據手術實際情況判斷引流管是否留置,逐層縫合,常規(guī)加壓包扎,術后預防性應用抗菌藥物,其中284例≤2 d、162例>2 d。

1.2.3 患者血清IL-6、TLR-2水平測定 患者于術后第3天空腹狀態(tài)下,抽取5 mL肘靜脈血,離心分離后,取血清待測;采用FACSVerse流式細胞儀檢測單核細胞表面TLR-2,Synergy H1MFDG多功能酶標儀以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-6水平,酶標儀波長設定為450 nm,嚴格按照試劑盒使用說明及儀器操作說明進行指標測定。

1.2.4 隨訪及感染診斷 術后每月隨訪1次記錄患者假體周圍感染情況,隨訪12個月以上,隨訪截止時間為2023年2月。根據美國疾病控制與預防中心(CDC)的標準診斷隆乳術后假體周圍感染,包括術后出現(xiàn)手術切口膿性滲出,手術切口處的無菌液體或組織培養(yǎng)物中分離出微生物。此外,至少出現(xiàn)以下其中1種情況,乳房局部或彌漫性腫脹、疼痛、壓痛或紅斑,或由主治醫(yī)師診斷為假體周圍感染。術后6周內發(fā)生感染為急性,術后6周至6個月發(fā)生感染為亞急性,術后6個月以后發(fā)生感染為遲發(fā)性。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗,計數資料采用例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗,將具有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素logistic分析,有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的變量為獨立危險因素,并引入赤池信息準則(Akaike information criterion, AIC)篩選構建列線圖模型的危險因素。將篩選出的危險因素引入R3.6.3軟件及rms程序包,構建隆乳術后假體周圍感染風險列線圖模型。采用Bootstrap法重復抽樣1 000次內部驗證該模型,列線圖模型的校準度以校準曲線中的平均絕對誤差(mean absolute error, MAE)進行評估,列線圖模型的區(qū)分度以受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)進行判斷。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入2019年2月—2022年2月行隆乳術患者446例,年齡21～35歲,平均年齡(28.50±3.39)歲。其中感染組42例,占9.42%;未感染組404例,占90.58%。兩組患者一般資料比較,年齡、BMI、婚姻狀態(tài)、孕次、產次及飲酒史比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),感染組有吸煙史的患者比例高于未感染組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 感染組與未感染組一般資料比較

2.2 兩組患者隆乳術后血清IL-6、TLR-2水平及臨床資料比較 比較兩組臨床資料可知,感染組患者中有合并糖尿病、免疫抑制史及乳腺炎病史的人數占比高于未感染組;感染組術后接受潛在感染手術和發(fā)生乳房碰撞的人數占比高于未感染組;感染組患者CRP、WBC、IL-6及TLR-2水平高于未感染組;差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后血清IL-6、TLR-2水平及臨床資料比較

2.3 隆乳術后假體周圍感染的多因素分析 將隆乳術后假體周圍是否發(fā)生感染作為因變量,將單因素分析結果篩選出的指標:吸煙史(無=0,有=1)、合并糖尿病(無=0,有=1)、乳腺炎病史(無=0,有=1)、免疫抑制史(無=0,有=1)、術后接受潛在感染手術(否=0,是=1)、術后發(fā)生乳房碰撞(否=0,是=1)、CRP、WBC、IL-6、TLR-2作為自變量。多因素logistic回歸分析結果顯示,合并糖尿病、乳腺炎病史、CRP、WBC、IL-6及TLR-2水平是患者隆乳術后假體周圍發(fā)生感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 隆乳術后假體周圍感染的多因素logistic回歸分析

2.4 構建列線圖模型的危險因素選擇 為了進一步對隆乳術后假體周圍感染的危險因素進行篩選,將6個危險因素納入逐步AIC回歸分析,根據AIC對影響因素進行排序,比較AIC最小值,發(fā)現(xiàn)影響隆乳術后假體周圍感染前4位的因素為CRP、WBC、IL-6及TLR-2水平,見圖1A。根據CRP、WBC、IL-6及TLR-2水平建立的列線圖模型具有最大的一致性指數(concordance index, C指數),其C指數為0.758,見圖1B。表明CRP、WBC、IL-6及TLR-2水平4個危險因素組成的列線圖模型對隆乳術后假體周圍感染風險評估具有較好的表現(xiàn)。

注:A.臨床危險因素AIC分布;B.不同危險因素構建模型的C指數,其中橫坐標1表示合并糖尿病,2表示合并乳腺炎病史,3表示CRP,4表示TLR-2,5表示IL-6,6表示WBC,7表示WBC/IL-6,8表示WBC/IL-6/TLR-2,9表示WBC/IL-6/TLR-2/CRP。

2.5 構建預測隆乳術后假體周圍感染風險的列線圖模型 將篩選出的4個獨立危險因素作為預測因子構建列線圖模型,根據列線圖讀出賦分結果,預測隆乳術后假體周圍感染風險率,以李某為例,有合并糖尿病賦分46.21分,有乳腺炎病史賦分50.52分,CRP為8.51 mg/L賦分42.34分,WBC為8.89×109/L賦分46.55分,血清IL-6水平為2.93 pg/mL賦分30.98分,血清TLR-2水平為32.30 ng/mL賦分35.84分,所得總分155.71分對應的概率即為列線圖模型預測隆乳術后假體周圍感染患者預后不良的概率82.37%。見圖2。

圖2 預測隆乳術后假體周圍感染風險的列線圖模型

2.6 模型驗證 采用Bootstrap法重復抽樣1 000次內部驗證該模型,列線圖模型預測發(fā)生假體周圍感染風險作為檢驗變量,患者實際發(fā)生假體周圍感染作為狀態(tài)變量,構建列線圖模型預測隆乳術后假體周圍感染發(fā)生的ROC曲線和校準曲線,列線圖模型的校準度以校準曲線中的平均絕對誤差(Mean absolute error, MAE)進行評估,由分析結果可知,內部驗證前后AUC分別為0.858(95%CI:0.804～0.911)、0.842(95%CI:0.799～0.890),切點值為0.56,內部驗證前后靈敏度分別為88.1%、88.2%,特異度分別為91.1%、90.9%,MAE均為0.017,表明列線圖預測模型區(qū)分度、校準度、靈敏度及特異度良好。見表4、圖3。

注:A、B為驗證前;C、D為驗證后。

表4 Bootstrap內部驗證前后模型區(qū)分度指標比較

2.7 列線圖模型預測隆乳術后假體周圍感染風險的危險分層分析 根據列線圖,對研究人群的6個危險因素進行賦分并求和。該線性預測模型總分共300分,446例患者的分數范圍是43.28～189.37分。使用X-Tile軟件確定最佳臨界值(43.28、189.37分,圖4B),可將患者分為三個風險組。依據不同的評分,對患者進行危險分層,依次為≥43.28且<91.64分(低危)、≥91.64且<136.74分(中危)、≥136.74且<189.37分(高危)。不同風險組對應的生存曲線表明,總分越高則患者術后假體周圍發(fā)生感染的風險越高(P<0.05),見圖4C。

注:A.患者分布熱點圖;B.不同分數患者分布柱狀圖;C.不同危險分層患者生存曲線。

3 討論

隨著醫(yī)學水平的發(fā)展,人們的生活品質和消費水平的提高,美容消費也隨之提升。隆乳術作為一種較為成熟且安全的外科整形手術,可通過植入假體實現(xiàn)女性身材曲線的改善,據統(tǒng)計,每年全球總計行假體隆乳術超過一百萬例[10]。我國醫(yī)美行業(yè)仍是快速發(fā)展階段,很多制度還在逐漸完善,急速擴展的市場伴隨著醫(yī)療美容市場的混雜,這就使得研究和術后感染控制任重道遠。隆乳術后假體周圍發(fā)生感染受到醫(yī)療整形團隊經驗和技術水平、手術場地衛(wèi)生條件及醫(yī)療設備的影響,患者自身的體質、生活習慣及個體差異也會影響術后感染的發(fā)生[11]。因此,尋找隆乳術后假體周圍感染的相關指標尤為必要。

在假體周圍感染臨床實驗室檢查中WBC等炎癥指標可提高診斷準確性,但因患者在低度感染時WBC經常處于正常范圍[12]。IL-6是機體受炎性反應刺激后,細胞因子由內皮細胞、淋巴細胞及單核巨噬細胞等分泌的細胞因子,調節(jié)炎性反應進而誘導形成漿細胞,并誘導產生主要急性期蛋白質。IL-6還可將急性期T細胞激活,調節(jié)B細胞成熟,激活中性粒細胞,參與全身炎癥反應,其水平可用于判斷機體感染[13-15]。本次研究表明IL-6對隆乳術后假體周圍感染造成顯著影響,Tian等[16]2020年在IL-6對假體周圍感染的診斷作用相關研究中也有類似的結論。

TLR-2配體廣泛,可識別脂多肽、脂蛋白、脂壁酸及酵母多糖等,介導對宿主的免疫反應,低識別病原體具有特異性[17-18]。TLR-2信號通路作為重要炎性反應通路,導致疾病惡化[19-20]。在本次研究中發(fā)現(xiàn),感染組的血清TLR-2水平高于未感染組。相關研究[21-22]表明,TLR-2可識別和抵御各種病原微生物及其產物,可在假體周圍感染的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

本研究多因素logistic回歸分析結果顯示,糖尿病是發(fā)生假體周圍感染的獨立危險因素,與既往報道[5]一致。研究中還發(fā)現(xiàn)乳腺炎病史也是術后假體周圍感染的獨立危險因素,但相關研究較少,可能與隆乳術患者中乳腺炎病史人數較少有關。基于血清IL-6、TLR-2水平和臨床資料對隆乳術后假體周圍感染的研究,篩選出合并糖尿病、乳腺炎病史、CRP、WBC、IL-6和TLR-2水平6個影響因素,構建預測隆乳術后假體周圍感染列線圖模型。列線圖內部驗證前后AUC值分別為0.858(95%CI:0.804～0.911)、0.842(95%CI:0.799～0.890),靈敏度分別為88.1%、88.2%,特異度分別為92.3%、91.7%,該模型具有良好的預測價值。但本研究的樣本數量具有一定局限性,研究中模型構建及驗證均在同一醫(yī)學中心,且感染組納入對象數量較少,結果難免存在一定偏倚,在未來的研究中將擴大樣本數量,盡可能補足欠缺之處,以期為隆乳術后假體周圍感染的防治提供更加精準的數據支持。

綜上所述,合并糖尿病、乳腺炎病史,CRP、WBC、IL-6和TLR-2水平對隆乳術后假體周圍感染具有較強的預測能力?；谶@些危險因素構建的列線圖預測隆乳術后假體周圍感染風險,可幫助臨床醫(yī)生為患者提供定制化的臨床治療方案,降低術后感染風險。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。