張 艷 張 靜 徐 睿

安徽省婦幼保健院東區(qū)婦產(chǎn)科，安徽合肥 230000

妊娠期高血壓疾病是妊娠期婦女特有而又常見的疾病，以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣?，引發(fā)臟器功能損害[1-2]。我國妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為5%～12%，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度可分為妊娠高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期。有報(bào)道顯示，妊娠期高血壓疾病是影響妊娠晚期心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不利于妊娠結(jié)局[3-4]。妊娠期高血壓疾病患者血壓升高后易誘發(fā)血管壁壞死，血管腔狹窄影響母體對胎兒的供應(yīng)，子宮胎盤灌注不足后誘發(fā)全身多臟器病理改變，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。視網(wǎng)膜血管是唯一在直視下，可通過無創(chuàng)方式觀測到的人體微血管，視網(wǎng)膜動靜脈管徑比（arteriolar-to-venular diameter ratios，AVR）可直接反映機(jī)體重要器官小動脈痙攣的狹窄程度，是臨床評價全身微血管功能的有效指標(biāo)[7-8]。本研究旨在探討視網(wǎng)膜AVR 與妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度及妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月安徽省婦幼保健院收治的150 例妊娠期高血壓疾病患者，年齡24～31 歲，平均（27.13±2.37）歲；孕齡28～37 周，平均（32.54±2.18）周。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為妊娠高血壓組（53 例）、輕度子癇前期組（50 例）、重度子癇前期組（47 例）。妊娠高血壓組平均年齡（27.21±2.34）歲，平均孕齡（32.44±1.79）周。輕度子癇前期組平均年齡（26.89±2.05）歲，平均孕齡（32.52±2.02）周。重度子癇前期組平均年齡（27.28±2.46）歲，平均孕齡（32.66±2.13）周。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安徽省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（AHHF-FY-DQ23）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[9]中妊娠期高血壓疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次妊娠，單胎；③情緒穩(wěn)定且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患眼病致無法進(jìn)行眼底照相；②伴嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病或貧血；③近期服用降壓藥物。

1.3 分組

1.3.1 疾病嚴(yán)重程度 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]將妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度由輕至重分為妊娠高血壓：妊娠20 周后出現(xiàn)收縮壓或舒張壓升高，于產(chǎn)后12 周內(nèi)恢復(fù)正常；輕度子癇前期：存在妊娠高血壓的同時伴尿蛋白≥0.3 g/24 h；重度子癇前期：存在妊娠高血壓的同時伴尿蛋白持續(xù)升高，尿蛋白≥5.0 g/24 h。

1.3.2 妊娠結(jié)局 妊娠結(jié)局良好指未發(fā)生早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后高膽紅素血癥等情況。按照妊娠結(jié)局組為妊娠結(jié)局良好組及妊娠結(jié)局不良組。

1.4 研究方法

1.4.1 視網(wǎng)膜AVR 由資深眼科醫(yī)師拍攝患者雙眼彩色眼底照，以視盤為中心，采用AVIN software 計(jì)算機(jī)輔助軟件分別測量單眼視網(wǎng)膜血管直徑：在距視盤0.5～1 PD 邊緣區(qū)域內(nèi)，計(jì)算機(jī)軟件自動識別、測量顳上象限的兩條視網(wǎng)膜動靜脈分支的血管直徑，使用Parr-Hubbard 修正公式得出視網(wǎng)膜中央動脈直徑（central retinal artery diameter，CRAE）、視網(wǎng)膜中央靜脈直徑（central retinal vein diameter，CRVE），計(jì)算視網(wǎng)膜AVR。AVR=CRAE/CRVE。

1.4.2 資料收集 收集受試者的相關(guān)資料，包括年齡、孕齡、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]、血細(xì)胞比容、24 h 尿蛋白定量、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；視網(wǎng)膜AVR 與妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系采用Spearman 相關(guān)性分析；妊娠期高血壓疾病患者妊娠結(jié)局的影響因素采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜AVR 與妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度

2.1.1 不同嚴(yán)重程度妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜AVR 比較 妊娠期高血壓疾病不同嚴(yán)重程度患者視網(wǎng)膜AVR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重度子癇前期組視網(wǎng)膜AVR 低于輕度子癇前期組、妊娠高血壓組；輕度子癇前期組視網(wǎng)膜AVR 低于妊娠高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜AVR 比較（±s）

表1 不同嚴(yán)重程度妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜AVR 比較（±s）

注 與妊娠高血壓比較，aP＜0.05；與輕度子癇前期比較，bP＜0.05。AVR：動靜脈管徑比。

2.1.2 視網(wǎng)膜AVR 與妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜AVR 與妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.783，P＜0.05）。

2.2 視網(wǎng)膜AVR 與妊娠結(jié)局

2.2.1 不同妊娠結(jié)局患者一般資料及臨床資料比較150 例妊娠期高血壓疾病患者中，118 例妊娠結(jié)局良好。妊娠結(jié)局良好組與妊娠結(jié)局不良組24 h 尿蛋白定量、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLGF、視網(wǎng)膜AVR＜2/3 者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同妊娠結(jié)局患者一般資料及臨床資料比較

2.2.2 妊娠期高血壓疾病患者妊娠結(jié)局的影響因素以妊娠結(jié)局為因變量（妊娠結(jié)局不良=1、妊娠結(jié)局良好=0），24 h 尿蛋白定量（連續(xù)變量，原值帶入）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（連續(xù)變量，原值帶入）、PLGF（連續(xù)變量，原值帶入）、視網(wǎng)膜AVR（＜2/3=1、≥2/3=0）為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，24 h 尿蛋白定量（OR=1.046）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=1.473）、視網(wǎng)膜AVR＜2/3（OR=7.272）是妊娠期高血壓患者不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 妊娠期高血壓疾病患者妊娠結(jié)局的logistic 回歸分析

3 討論

妊娠期高血壓疾病主要發(fā)生于妊娠中晚期，病理生理改變主要在于全身小動脈痙攣使管腔狹窄，妊娠期高血壓疾病發(fā)生后可降低腎小管重吸收能力，直接影響血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)和體液平衡，引起機(jī)體代謝障礙，加重高血壓的嚴(yán)重程度，加重腎功能損傷，甚至出現(xiàn)尿毒癥，因而監(jiān)測妊娠期高血壓疾病患者病情對疾病控制尤為重要[11-13]。視網(wǎng)膜血管是在直視下唯一可通過無創(chuàng)方式觀察到的人體微血管，AVR 可直接反映機(jī)體重要器官微血管痙攣狹窄的程度[14]。黃峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜AVR 與舒張壓、收縮壓均呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜AVR 與妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。提示臨床可通過監(jiān)測妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜AVR 變化給予針對性措施以提升治療效果。也有學(xué)者在研究視網(wǎng)膜血管管徑變化與妊娠中晚期孕婦心理健康發(fā)現(xiàn)，CRAE 增寬與妊娠中晚期孕婦睡眠障礙、抑郁相關(guān)[16]。表明視網(wǎng)膜AVR 監(jiān)測對妊娠中晚期孕婦生理、心理健康均有一定影響。

有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)妊娠期高血壓疾病患者眼底檢查中視網(wǎng)膜存在普遍性狹窄或局限性痙攣時，表明視網(wǎng)膜、全身小動脈已經(jīng)受到器質(zhì)性損害[17-18]。而視網(wǎng)膜AVR 可反映小動脈痙攣的狹窄程度，可用于評估全身微血管功能[19]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病患者妊娠不良結(jié)局發(fā)生率為21.33%，與譚毅等[20]研究結(jié)論“妊娠期高血壓疾病患者妊娠不良結(jié)局發(fā)生率約為32.24%”類似。本研究結(jié)果顯示，妊娠結(jié)局不良組24 h 尿蛋白定量、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、視網(wǎng)膜AVR＜2/3者占比高于妊娠結(jié)局良好組，且24 h 尿蛋白定量、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、視網(wǎng)膜AVR 是妊娠期高血壓患者不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，推測原因在于視網(wǎng)膜血管為終末血管，血管內(nèi)沒有腎上腺素能縮血管神經(jīng)，此時視網(wǎng)膜血流量主要取決于伴有內(nèi)皮功能代謝的自身調(diào)節(jié)、小動脈張力的肌源性變化，視網(wǎng)膜AVR 降低后，小動脈痙攣使管腔狹窄，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞后增加蛋白質(zhì)滲漏[21-22]。Sharifizad 等[23]在研究高危、低危妊娠中視網(wǎng)膜血管參數(shù)發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜CRAE、CRVE 均在高危妊娠期孕婦中發(fā)生了改變，而AVR 為CRAE/CRVE的比值，提示視網(wǎng)膜AVR 與妊娠結(jié)局相關(guān)。相關(guān)研究顯示，除藥物治療外，健康的生活方式有助于控制妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，如減少飽和脂肪酸及總脂肪飲食、遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動、多進(jìn)食含量豐富的蔬菜瓜果等[24-25]。

綜上所述，視網(wǎng)膜AVR 與妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度、妊娠結(jié)局均相關(guān)，臨床可根據(jù)視網(wǎng)膜AVR 變化給予預(yù)防性措施以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。