呂冉冉 孟德俠

胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，稱為胎膜早破，它可誘發(fā)宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎兒感染等，也可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、難產(chǎn)，增加羊水栓塞的概率，是當(dāng)前威脅我國(guó)母嬰健康的產(chǎn)科最常見并發(fā)癥之一[1]。研究表明宮內(nèi)感染與胎膜早破互為因果關(guān)系，胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染的發(fā)生率在30.0%左右，是導(dǎo)致母嬰結(jié)局不良的主要危險(xiǎn)因素之一，加強(qiáng)早期預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值[2]。血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）是預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的重要指標(biāo)，但是預(yù)測(cè)的特異性不強(qiáng)，容易出現(xiàn)誤診情況[3]。血清淀粉樣蛋白A（SAA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）是當(dāng)前臨床上的常見檢測(cè)項(xiàng)目，都是感染性疾病標(biāo)志物，在檢測(cè)操作上也比較方便簡(jiǎn)單[4]。本文具體探討與分析血清SAA、CRP及PCT對(duì)胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，以促進(jìn)早期檢出宮內(nèi)感染?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2020 年1 月-2022 年10 月收治的88 例胎膜早破產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。研究得到了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ヮ^位妊娠；年齡20～45 歲；孕周大于或等于35周；產(chǎn)婦自愿參與本次研究；臨床資料完整且依從性好的產(chǎn)婦。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有呼吸系統(tǒng)感染者；合并有HPV感染、HIV感染的產(chǎn)婦；不具備完整臨床資料者；合并子癇前期、胎兒畸形等嚴(yán)重合并癥的產(chǎn)婦；凝血功能障礙的產(chǎn)婦。在88 例產(chǎn)婦中，發(fā)生宮內(nèi)感染20 例（宮內(nèi)感染組），占比22.7%。宮內(nèi)感染組產(chǎn)婦的年齡、妊娠周數(shù)、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)等與非宮內(nèi)感染組對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（）

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1.2 血清SAA、CRP及PCT檢測(cè) 采集產(chǎn)婦的空腹外周靜脈血5 mL左右，不抗凝，靜置30 min后，以3000 rpm/min離心10 min，離心半徑為10 cm，留取上層血清置于-20.0℃低溫冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清SAA、PCT含量，放射免疫法檢測(cè)血清CRP含量（試劑盒分別購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司與上海碧云天生物技術(shù)有限公司），嚴(yán)格室間與室內(nèi)質(zhì)量控制。陽性標(biāo)準(zhǔn)：CRP大于9 mg/L，SAA大于10 mg/L，PCT大于0.5 μg/L。

1.3 宮內(nèi)感染判定 對(duì)產(chǎn)婦外陰常規(guī)消毒，使用一次性無菌注射器抽取羊水約2 mL，然后進(jìn)行病理檢測(cè)。宮內(nèi)感染判定標(biāo)準(zhǔn)：在光學(xué)顯微鏡的高倍鏡下進(jìn)行觀察，中性粒細(xì)胞大于5個(gè)/高倍鏡視野。

1.4 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查所有產(chǎn)婦的一般資料、妊娠情況等，包括年齡、妊娠周數(shù)、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)等因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)，行單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入Logistic多因素分析，預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦血清SAA、CRP、PCT含量比較 宮內(nèi)感染組產(chǎn)婦的血清SAA、CRP、PCT含量與非宮內(nèi)感染組對(duì)比有顯著升高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦血清SAA、CRP、PCT含量比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦血清SAA、CRP、PCT含量比較（）

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2.2 相關(guān)性分析 在88 例產(chǎn)婦中，Spearman相關(guān)性分析顯示血清SAA、CRP、PCT含量與宮內(nèi)感染存在正向相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表3 胎膜早破產(chǎn)婦宮內(nèi)感染發(fā)生與血清SAA、CRP、PCT的相關(guān)性（n=88）

2.3 影響因素分析 在88 例產(chǎn)婦中，以宮內(nèi)感染作為因變量，以血清SAA、CRP、PCT含量作為自變量，Logistic多因素分析顯示血清SAA、CRP、PCT含量都為導(dǎo)致宮內(nèi)感染發(fā)生的主要獨(dú)立危因素（P＜0.05），見表4。

表4 胎膜早破產(chǎn)婦宮內(nèi)感染發(fā)生的多因素分析（n=88）

2.4 預(yù)測(cè)價(jià)值分析 在88 例產(chǎn)婦中，ROC曲線分析顯示血清SAA、CRP、PCT含量對(duì)胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染預(yù)測(cè)的曲線下面積分別為0.730、0.751、0.714、，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積為0.872，見圖1。

圖1 血清SAA、CRP、PCT單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染的預(yù)測(cè)ROC曲線

3 討 論

胎膜在妊娠末期往往會(huì)變得很薄，而為了適應(yīng)不斷增大的子宮，胎膜須依靠自身伸張能力才不至于發(fā)生破裂，直到胎兒娩出[5]。胎膜早破有著相當(dāng)復(fù)雜的誘因及發(fā)生機(jī)制，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、感染、外傷、宮頸內(nèi)口松弛、妊娠后期出現(xiàn)頻繁性交、胎先露部高浮、羊膜腔內(nèi)高壓力、胎膜本身病變等不良情況時(shí)，胎膜就有發(fā)生破裂的高度危險(xiǎn)[6]。胎膜早破發(fā)生后，細(xì)菌可逆行進(jìn)入羊膜腔，形成急性絨毛膜炎，也就是宮內(nèi)感染。部分胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染產(chǎn)婦在早期無明顯臨床癥狀，但是隨著病情的進(jìn)展，可增加上行感染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)等，為此加強(qiáng)早期預(yù)測(cè)與診斷具有重要價(jià)值。

研究表明宮內(nèi)感染伴隨有炎癥細(xì)胞因子浸潤(rùn)誘發(fā)的慢性非特異性炎癥，可表現(xiàn)為炎癥因子的大量釋放[7]。本研究顯示在88 例產(chǎn)婦中，發(fā)生宮內(nèi)感染20 例（宮內(nèi)感染組），占比22.7%；宮內(nèi)感染組產(chǎn)婦的血清SAA、CRP、PCT含量與非宮內(nèi)感染組對(duì)比有顯著升高（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，血清CRP是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的炎性因子指標(biāo)，主要由肝臟合成，在發(fā)生感染后4 h內(nèi)可急劇升高，從而參與機(jī)體免疫抵抗反應(yīng)調(diào)節(jié)，使局部胎膜細(xì)胞缺氧壞死，可作為反映早期組織炎癥情況的重要指標(biāo)之一[8]。SAA是一種急性時(shí)相蛋白，當(dāng)宮內(nèi)感染時(shí)SAA明顯升高，可刺激膠原降解，直接抑制膠原合成，參與胎膜早破的發(fā)生，從而形成惡性循環(huán)。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的無激素活性降鈣素前體物質(zhì)，在健康人群中具有很好的分泌穩(wěn)定性。當(dāng)人體發(fā)生感染時(shí)，血清PCT水平顯著上升，在12 h后達(dá)到峰值，能夠反映全身炎性反應(yīng)的活躍程度。因而宮內(nèi)感染組血清SAA、CRP、PCT含量顯著升高。本研究Spearsman分析顯示血清SAA、CRP、PCT含量與胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染存在正向相關(guān)性（P＜0.05）；Logistic多因素分析顯示血清SAA、CRP、PCT含量都為導(dǎo)致胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，感染是胎膜早破的主要原因，可導(dǎo)致母體胎盤結(jié)構(gòu)被破壞，且宮內(nèi)感染與胎膜早破互為因果關(guān)系。一旦產(chǎn)婦發(fā)生感染，血清SAA、CRP、PCT含量會(huì)顯著增加，且基本受到機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響 ，三者水平會(huì)隨著產(chǎn)婦宮內(nèi)感染的嚴(yán)重程度而出現(xiàn)升高，為評(píng)價(jià)宮內(nèi)感染嚴(yán)重程度的一個(gè)有效指標(biāo)[9]。并且當(dāng)產(chǎn)婦受到炎癥刺激時(shí)，SAA、CRP、PCT的反應(yīng)都極快，基本在12 h內(nèi)可達(dá)到峰值，具有很好的診斷敏感性。

早期宮內(nèi)感染無明顯癥狀，檢出的敏感性較低，容易延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本研究ROC曲線分析顯示血清SAA、CRP、PCT含量對(duì)胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染預(yù)測(cè)的曲線下面積分別為0.730、0.751、0.714，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積為0.872，表明血清SAA、CRP、PCT對(duì)胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染都有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更好。從機(jī)制上分析，當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生感染時(shí)導(dǎo)致胎膜受損，可造成產(chǎn)婦宮內(nèi)發(fā)生缺氧，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，從而誘發(fā)炎癥因子的大量釋放。且SAA、CRP、PCT表達(dá)水平增加能抑制膠原合成，促進(jìn)胎膜細(xì)胞的凋亡，參與產(chǎn)婦的液體循環(huán)，導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生。而三者的聯(lián)合檢測(cè)能夠避免單一指標(biāo)檢測(cè)的不足，從而取得更好的預(yù)測(cè)效果[10]。本次研究沒有納入健康產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比分析，多因素分析的資料也比較少，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染產(chǎn)婦多伴隨有血清SAA、CRP、PCT的高表達(dá)，血清SAA、CRP、PCT對(duì)胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感染都有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更好。