包滿珍 任 娟 朱 琴 米 鈺 李小林 汪文娟 李 媛

靜脈治療是臨床一項基本且應(yīng)用最為廣泛的護理實踐活動，由于新理念、新技術(shù)、新方法、新材質(zhì)等不斷涌現(xiàn)，靜脈治療在挽救患者生命和促進患者康復(fù)中具有不可替代的作用[1]。靜脈治療都是由護士操作，有研究[2-3]表明靜脈治療?？谱o士的核心能力直接影響著患者的治療效果，故開展專科護士培訓(xùn)有助于提高其核心能力，從而更好地為臨床患者服務(wù)。當(dāng)前，我國靜脈治療專科護士培訓(xùn)多采用講授式教學(xué)法（LBL），把教師作為教學(xué)活動的中心，側(cè)重于教材固定內(nèi)容的講解，是一種灌輸式的教學(xué)，培訓(xùn)效果多不理想[4-5]。病例討論法是指在醫(yī)學(xué)教學(xué)活動中教師以一個具體典型的病例為主線索，引導(dǎo)學(xué)生分析和討論，指導(dǎo)學(xué)生進行研究學(xué)習(xí)，生動形象地解釋該病例重要的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，將理論和實踐進行有機結(jié)合、進而有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的一種教學(xué)方法[6]。其精髓在于最大程度地培養(yǎng)學(xué)生全面系統(tǒng)地分析問題及有針對性地解決實際問題的能力[7]。本研究將病例討論法應(yīng)用于靜脈治療專科護士培訓(xùn)，以增強激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣與主動積極性，促進學(xué)員從教科書思維模式向著臨床思維模式轉(zhuǎn)變，以期提高培訓(xùn)效果，提高靜脈治療?？谱o士的核心能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-2019 年度在安徽省靜脈治療?？谱o士培訓(xùn)基地安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院進行培訓(xùn)的兩期80 名靜脈治療?？谱o士學(xué)員為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：取得安徽省護理學(xué)會靜脈治療?？谱o士錄用資格；知情同意，自愿參加。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不能全程參加培訓(xùn)者；中途退學(xué)者。按入學(xué)培訓(xùn)先后順序分為兩組，第一期為對照組，第二期為觀察組，每組40 人，兩組護士性別、年齡、護齡、職稱、學(xué)歷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組授課老師的資質(zhì)、職稱以及工作年限等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組護理人員一般資料比較

1.2 方法 兩組學(xué)員靜脈治療?？评碚撆嘤?xùn)內(nèi)容基本相同，包括靜脈治療概論、靜脈治療血管的解剖與生理基礎(chǔ)知識、靜脈治療相關(guān)藥學(xué)知識、靜脈治療影像學(xué)知識、靜脈治療質(zhì)量安全管理及靜脈治療常見并發(fā)癥預(yù)防及處理等，100 學(xué)時，全體學(xué)員全脫產(chǎn)完成所有內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，即教師在課堂上，利用PPT課件等多媒體教學(xué)資源完成全部教學(xué)內(nèi)容的講授。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用“病例討論法”進行教學(xué)，具體措施如下：①分組：將按學(xué)員年齡、職稱、學(xué)歷、工作醫(yī)院級別等互補性分為5人一組，每組設(shè)組長1 名，負責(zé)組織協(xié)調(diào)小組的分工與研討。②導(dǎo)入病例：教師結(jié)合授課內(nèi)容導(dǎo)入典型臨床真實病例。例如1 例急性淋巴細胞白血病患兒行大劑量甲氨蝶呤方案化療。醫(yī)囑：5%GS 500 mL+甲氨蝶呤3.6 g靜脈滴注（維持23.5 小時）。白班責(zé)任護士評估該患兒右側(cè)上肢PICC導(dǎo)管功能正常后于當(dāng)日11:20 遵醫(yī)囑進行靜脈泵入輸注。11:30 連班護士接班，發(fā)現(xiàn)輸液泵參數(shù)設(shè)定為210 mL/h，立即暫停靜脈泵入、調(diào)整參數(shù)為21 mL/h并匯報值班醫(yī)生與護士長。醫(yī)生查看患兒無不適主訴，醫(yī)囑臨時采集靜脈血檢測甲氨蝶呤血藥濃度，囑密切觀察患兒病情變化。結(jié)合案例提出本次教學(xué)目標(biāo)，并詳細分析、講解本次課程的關(guān)鍵知識點，明確重點難點內(nèi)容。③提出問題：結(jié)合本案例和教學(xué)目標(biāo)，教師提出需要學(xué)生解決的關(guān)鍵問題。問題一：甲氨蝶呤靜脈輸注時為何醫(yī)囑要求維持23.5 小時？問題二：甲氨蝶呤藥物靜脈輸注時有哪些注意事項？該藥物輸注過快會有哪些嚴重不良反應(yīng)及可能造成的后果？問題三：白班護士執(zhí)行醫(yī)囑給該患兒靜脈泵輸注化療藥時靜脈泵參數(shù)為何會設(shè)置錯誤？護士是否需要進行醫(yī)囑及儀器設(shè)備參數(shù)設(shè)定的復(fù)核？問題四：白班責(zé)任護士發(fā)生錯誤的主要原因是什么？連班護士在交班時為何能及時發(fā)現(xiàn)參數(shù)錯誤？如果你是責(zé)任護士，遇到輸液泵輸注化療用藥或特殊用藥應(yīng)如何執(zhí)行和觀察？④小組討論：小組成員展開討論，討論時間為10～15 min。⑤學(xué)員總結(jié)發(fā)言：每組由組長匯報發(fā)言，匯報本組討論的主要結(jié)果。⑥教師總結(jié)反饋：教師針對學(xué)員的討論結(jié)果進行總結(jié)，分析病案中存在的問題，提煉解決問題的方法，引出本堂課關(guān)鍵知識點并進行闡述。每堂課結(jié)束時由學(xué)員評價得到的收獲及本次教學(xué)的質(zhì)量及效果，不斷促進教學(xué)質(zhì)量改進，以期達到教學(xué)相長。⑦課后思考及作業(yè)：學(xué)員能根據(jù)本次提供的病例及教師提出的問題進行靜脈治療、護理?？圃u估；通過本次所學(xué)并結(jié)合以前的工作經(jīng)歷思考總結(jié)不足及薄弱知識點，再次復(fù)習(xí)強化與之相關(guān)的理論知識。

1.3 效果評價指標(biāo) ①理論考核：兩組學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束進行理論考核。理論考核采用自行命題的試卷進行考試，題型包括判斷、選擇及案例分析等，總分150 分。②靜脈治療?？谱o士核心能力自評量表：是基于鄧艷紅等[8]的靜脈治療專科護士核心能力評價指標(biāo)體系構(gòu)建而來，包括8 個一級指標(biāo)、35 個二級指標(biāo)、93 個三級指標(biāo)。采用Likert5 級評分法，“1～5 分”分別代表非常不符合、一點不符合、不符合、比較符合、非常符合，得分越高，代表能力越強，不存在反向計分，總分為93～465 分。選取8 名學(xué)員進行預(yù)調(diào)查，測得該問卷的Cronbach's α為0.91。另外，測得該問卷的內(nèi)容效度為0.876，量表信效度均較好。在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后對學(xué)員進行測量。③專科培訓(xùn)滿意度測評表：采用研究者自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，該調(diào)查問卷經(jīng)6 名靜脈治療護理專家進行討論，最終確定。主要包括學(xué)員對授課形式、教學(xué)技巧、教學(xué)質(zhì)量以及收獲程度條目，采用Likert 5 級評分法，1 分為“非常不滿意”，5 分為“非常滿意”，得分越高代表學(xué)員越滿意，總分為4～20 分。在培訓(xùn)后對學(xué)員進行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，采用卡方檢驗；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員培訓(xùn)后理論考核成績比較 通過培訓(xùn)后，比較兩組學(xué)員理論考核成績發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)員的理論考核成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組學(xué)員培訓(xùn)后理論考核成績比較（，分）

表2 兩組學(xué)員培訓(xùn)后理論考核成績比較（，分）

?

2.2 兩組學(xué)員?？谱o士核心能力比較 在培訓(xùn)前，兩種教學(xué)模式下的學(xué)員?？谱o士核心能力（簡稱核心能力）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在培訓(xùn)后，兩種教學(xué)模式下的學(xué)員專科護士核心能力均相較于培訓(xùn)前有所提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且觀察組學(xué)員核心能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組學(xué)員專科護士核心能力比較（）

表3 兩組學(xué)員?？谱o士核心能力比較（）

?

2.3 兩組學(xué)員培訓(xùn)滿意度得分比較 觀察組學(xué)員培訓(xùn)滿意度得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組學(xué)員培訓(xùn)滿意度得分比較（）

表4 兩組學(xué)員培訓(xùn)滿意度得分比較（）

?

3 討 論

3.1 病例討論法可以提高靜脈治療?？评碚摻虒W(xué)效果 病例討論法是指在醫(yī)學(xué)教學(xué)活動中教師以一個具體的典型病例為主線索，引導(dǎo)學(xué)生分析和討論，生動形象地解釋該病例重要的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，將理論和實踐進行有機結(jié)合、進而有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的一種教學(xué)方法[8]。其特點在于以病例為先導(dǎo)，以教師為引導(dǎo)者將理論聯(lián)系實際，鼓勵學(xué)生獨立思考，更注重學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，重視教師和學(xué)生雙向交流，體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念[9]。通過教師導(dǎo)入病例、提出問題，學(xué)員分組討論，結(jié)合所學(xué)知識進行思考、轉(zhuǎn)化和運用，學(xué)員討論時注意力集中、積極性高，能開動腦筋主動去思考問題，積極尋找解決問題的方法。教師針對學(xué)員的討論結(jié)果進行總結(jié)，分析病例中存在的問題，提煉出正確解決問題的方法，引出該堂課的關(guān)鍵知識點進行詳細闡述和擴展，加深學(xué)生對授課教學(xué)中重點內(nèi)容的理解和記憶，從而有利于?？评碚撝R的掌握。本研究結(jié)果顯示，觀察組的靜脈治療專科學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后，理論考核成績高于對照組，差異顯著（P＜0.001），說明病例討論法的教學(xué)模式有助于學(xué)員更好地理解靜脈治療專業(yè)理論知識，提高學(xué)員的主動思考能力。這與司瑞等[10]的研究結(jié)果相一致。

3.2 病例討論法有助于提高學(xué)員的?？谱o士核心能力 一般來說，集體理論學(xué)習(xí)階段是被動的，類似于傳統(tǒng)的面對面講座，講師在課堂上講課，學(xué)生被動聽的教學(xué)模式，不僅影響學(xué)生學(xué)習(xí)自主性的發(fā)揮，還會導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量低下，教和學(xué)的效果均不盡人意[11]。而病例討論法則通過老師的引導(dǎo)和啟發(fā)，激發(fā)學(xué)員探索新知識的興趣和熱情，充分調(diào)動學(xué)員的積極性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，提高臨床判斷思維能力，還加強和鍛煉了學(xué)員的溝通及語言表達等能力。病例討論法的另一個重要方面是課程的開始和結(jié)束，開始導(dǎo)出病例提出問題吸引學(xué)生的注意力，創(chuàng)造一個有意義的情境，并指出學(xué)習(xí)討論的目標(biāo)，讓學(xué)生進行思考討論。課程結(jié)束時教師總結(jié)以前的經(jīng)驗教訓(xùn)，布置課后思考題及作業(yè)，學(xué)員通過本次所學(xué)并結(jié)合以前的臨床工作經(jīng)歷思考自己不足及薄弱知識點，再次復(fù)習(xí)強化與之相關(guān)的?？浦R，從而不斷提升自己。通過靜脈治療相關(guān)典型病例展示，更能引導(dǎo)學(xué)生深入學(xué)習(xí)，拓寬知識面，更好地掌握和運用基礎(chǔ)理論知識和臨床技能，有助于提高學(xué)員的專業(yè)知識和實踐能力。本研究結(jié)果提示，在培訓(xùn)后，觀察組學(xué)員?？谱o士核心能力高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明在靜脈治療?？谱o士培訓(xùn)中應(yīng)用病例討論法能達到事半功倍的教學(xué)效果。這與吳興凈等[12]的研究結(jié)果相一致。

3.3 病例討論法可提高學(xué)員對培訓(xùn)的滿意度 在全部培訓(xùn)結(jié)束后兩組學(xué)員的滿意度調(diào)研結(jié)果提示，觀察組學(xué)員各方面滿意度均明顯高于對照組，說明該教學(xué)方法可以讓學(xué)員充分發(fā)揮自己的能動性，從臨床實際病例中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，能更好地將理論與實際結(jié)合起來指導(dǎo)臨床工作，提高了學(xué)習(xí)效率，實現(xiàn)了教學(xué)目標(biāo)，充分培養(yǎng)了學(xué)員臨床思維與創(chuàng)新能力，從而提高了學(xué)員的滿意度。

綜上所述，病例討論法在靜脈治療專科培訓(xùn)基地的實施，顯著提高了靜脈治療?？谱o士的培訓(xùn)效果，提高了學(xué)員的?？谱o士核心能力，從而提升了學(xué)員的滿意度，為培養(yǎng)具備臨床核心能力、能勝任崗位需求的高素質(zhì)靜脈治療護理人才、構(gòu)建靜脈治療?？谱o士規(guī)范化的培養(yǎng)模式和評價體系提供了依據(jù)，并值得未來更大范圍的教學(xué)中借鑒應(yīng)用。