王 瑞

肝硬化作為臨床常見慢性疾病，其病理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞廣泛變性、肝纖維化等[1]，肝硬化的致死病因中食管-胃底靜脈曲張（GOV）出血位于首位[2]。當(dāng)患者發(fā)生消化出血時(shí)，往往沒有預(yù)兆，無法自行止血，還伴隨乏力、暈厥等情況，多次反復(fù)住院，常會伴隨不同程度的焦慮及抑郁情緒，導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量差甚至部分患者出現(xiàn)抗拒治療，同時(shí)降低機(jī)體應(yīng)激能力。在護(hù)理工作中積極疏導(dǎo)患者不良情緒，保證睡眠質(zhì)量，對于緩解疾病病程的意義重大。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不斷推進(jìn)，臨床護(hù)理工作模式也在不斷調(diào)整，其中敘事護(hù)理模式是護(hù)理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，應(yīng)用敘事護(hù)理技巧,將患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[3]，這種模式更加符合“社會-心理-生物醫(yī)學(xué)”模式，真正做到以患者為中心。我科將該護(hù)理模式應(yīng)用于肝硬化上消化道出血患者的護(hù)理，較好地疏導(dǎo)了患者負(fù)性情緒，提高了患者睡眠的質(zhì)量。具體匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年9 月-2022 年3月感染科收治的94 例肝硬化上消化道出血患者，依據(jù)隨機(jī)抽簽法分為對照組及觀察組，各47 例。觀察組患者30～88 歲，平均年齡（57.76±11.76）歲，男性37 例，女性10 例；對照組患者年齡31～84歲，平均年齡（56.96±13.01）歲，男性37 例，女性10 例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為肝硬化且合并上消化道出血癥狀；神志清醒能夠配合臨床調(diào)查；患者及其家屬同意入組。②排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并肝性腦病等影響患者意識導(dǎo)致患者無法配合本研究；合并其他系統(tǒng)疾病包括心血管系統(tǒng)、腎功能終末期等；因自身原因或家庭原因自動出院患者；合并其他不適宜入組疾病。收集并比較兩組患者年齡、性別、病程及合并基礎(chǔ)疾病，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)護(hù)理：包括飲食指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測，協(xié)助患者絕對臥床休息，備好搶救藥品及物品，動態(tài)評估及時(shí)識別患者病情的變化。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對患者行敘事護(hù)理。

1.2.2.1 組建敘事護(hù)理小組 在護(hù)士長牽頭下組建敘事護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士具備護(hù)師資格，在感染科病房工作5 年以上。進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括練習(xí)傾聽、眼神及非語言動作，閱讀敘事護(hù)理文獻(xiàn)及文學(xué)作品、正確使用開放式提問、寫作關(guān)于患者的故事、對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行反思和總結(jié)，并模擬演練。

1.2.2.2 干預(yù)方案的制定 在患者入院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士收集患者文化水平、性格、家庭構(gòu)成及職業(yè)等個(gè)性化特征資料，制定個(gè)性化敘事護(hù)理干預(yù)方案，方案如下：實(shí)施時(shí)機(jī)：在患者入院后選擇病情穩(wěn)定的時(shí)段；地點(diǎn)：病房或者宣教室；具體形式：通過個(gè)人訪談形式進(jìn)行。注意事項(xiàng)：①與患者進(jìn)行充分溝通，引導(dǎo)患者描述疾病病程及確診場景，收集患者在治療中的相關(guān)事件、人際關(guān)系的變化、反復(fù)住院治療對他們生活的影響等。②護(hù)士在傾聽過程適當(dāng)做出回應(yīng)，引導(dǎo)患者發(fā)泄情緒，同時(shí)啟發(fā)患者對自身問題的反思。③傾聽過程中要對患者訴說時(shí)出現(xiàn)的高頻詞匯、詞語、情緒進(jìn)行記錄，特別關(guān)注患者表達(dá)過程中對待疾病的觀念和行為。④最后等患者敘述完畢，記錄問題所在，思考解決問題的具體方案。

1.2.2.3 干預(yù)方案的實(shí)施 干預(yù)方案的實(shí)施每周4～5 次，持續(xù)2 周，共8～10 次，每次30 min，分為心理健康評估、識別認(rèn)知結(jié)構(gòu)、認(rèn)知重構(gòu)、引導(dǎo)敘事、問題外化、改寫對話、重構(gòu)敘事等。①心理健康評估：此階段引導(dǎo)患者講述疾病過程中的負(fù)性情緒，針對性地給予疾病治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及疾病經(jīng)驗(yàn)等知識教育和心理健康教育。②識別認(rèn)知結(jié)構(gòu)：引導(dǎo)患者了解自身對疾病的認(rèn)知與不良情緒之間的相關(guān)性。③認(rèn)知重構(gòu)：掌握患者對自身疾病的認(rèn)知，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知和消極情緒。④引導(dǎo)敘事：通過一系列問題引導(dǎo)患者表達(dá)自己的情緒和心理困擾，在此過程中教授患者情緒管理的方法和技巧。⑤問題外化：將情緒的問題形式化，給予逐個(gè)解答。⑥改寫對話：引導(dǎo)患者回憶生活中開心事情，促進(jìn)患者不良情緒的轉(zhuǎn)化和改善。⑦重構(gòu)敘事：通過回顧患者成長經(jīng)歷，建立反思意識，構(gòu)建新的價(jià)值觀和個(gè)人信念，構(gòu)建新的敘事方式。

1.2.2.4 干預(yù)方案效果評價(jià) 護(hù)理人員整理患者敘事溝通所反饋的內(nèi)容，判斷患者的敘事方式、敘事時(shí)表達(dá)的主要事件、當(dāng)時(shí)的情緒及情緒發(fā)生的原因，對患者的敘事內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，列出護(hù)理問題，制定護(hù)理對策。對與患者及其家屬交流過程中反復(fù)出現(xiàn)和無法調(diào)和的問題，可以通過敘事小組集中商討，得出合理的護(hù)理方案，并及時(shí)著手執(zhí)行。另外對于敘事護(hù)理干預(yù)情況之外患者單獨(dú)找到護(hù)理人員訴說自己難以解決的問題時(shí)，護(hù)士針對病情、預(yù)后、治療及護(hù)理等方面的措施進(jìn)行積極溝通。

1.3 觀察指標(biāo) ①焦慮及抑郁評分：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[4]，在入院和出院當(dāng)天進(jìn)行評估。SAS、SDS采用的是4 級評分法，分值小于50 分判斷為無焦慮、抑郁；分值在50～59 分之間，判斷為輕度焦慮、抑郁；分值在60～69 分判斷為中度焦慮、抑郁，≥70 分判斷為重度焦慮、抑郁。②睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評分表（PSQI）[5]，在入院和出院當(dāng)天進(jìn)行評估。PSQI分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～21 分，睡眠質(zhì)量程度和分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，0～5 分表示睡眠質(zhì)量好，6～10 分睡眠質(zhì)量還行，11～15 分睡眠質(zhì)量一般，16～21 分為睡眠比較差。③護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）[6]進(jìn)行滿意度調(diào)查。采用Liker5級評分法，分?jǐn)?shù)越高滿意度越好。將紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表測量的分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)為百分制，小于80分為不滿意，80～90 分為滿意，大于90 分為非常滿意，護(hù)理服務(wù)滿意率（%）=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士在宣教平臺推送，患者在平臺上提交問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)通過SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)SAS及SDS評分比較 兩組患者基線SAS及SDS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)觀察組患者SAS及SDS評分顯著低于對照組，差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)SAS及SDS評分比較（，分）

表1 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)SAS及SDS評分比較（，分）

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2.2 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)的PSQI評分比較 兩組患者基線PSQI評分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)觀察組PSQI評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段睡眠質(zhì)量評分比較（，分）

表2 兩組患者不同時(shí)間段睡眠質(zhì)量評分比較（，分）

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2.3 兩組患者護(hù)理滿意度評分比較 與對照組相比，觀察組患者總滿意率及NSNS評分升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討 論

3.1 敘事護(hù)理干預(yù)減輕了患者的焦慮和抑郁 合并上消化道出血的肝硬化患者多存在焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，一方面是由于出血導(dǎo)致的瀕死感直接引起患者恐懼及不安等情緒，另一方面肝硬化病程較久導(dǎo)致患者家庭及社會支持度不高，進(jìn)一步加劇患者心理負(fù)擔(dān)[7]。敘事護(hù)理通過貫連過去、現(xiàn)在和未來，引導(dǎo)患者宣泄心理及身體層面的痛苦，使患者身體、心理、精神、社會各層次需求得以表達(dá)，加深了護(hù)患之間的溝通，幫助患者釋放負(fù)性情緒，幫助患者樹立治療疾病的信心，促使患者重新學(xué)習(xí)，調(diào)節(jié)患者與自己的關(guān)系，掌握有效解決自身心理問題的方法，緩解負(fù)性情緒，患者經(jīng)過情緒宣泄后，享受到對他自己內(nèi)心的理解和尊重，以此提高患者滿足感與自信心，所以敘事護(hù)理干預(yù)可以為患者提供社會支持和情感寄托，社會功能得到提升。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過敘事護(hù)理干預(yù)后患者焦慮及抑郁情緒評分較入院時(shí)顯著降低，與曾倩姣等[8]研究結(jié)果一致。

3.2 敘事護(hù)理干預(yù)提高了患者睡眠質(zhì)量 慢性疾病導(dǎo)致患者認(rèn)知功能失調(diào)，引起失眠，既往文獻(xiàn)指出，肝硬化合并上消化道出血的患者過半數(shù)合并睡眠障礙，其失眠率高達(dá)71.7%[9]。肝硬化合并上消化道出血的情況下患者住院期間不良情緒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，有誘發(fā)再次出血，惡化病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；常規(guī)護(hù)理模式的關(guān)注點(diǎn)集中在疾病治療上，所以對患者的護(hù)理措施需要進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化與改進(jìn)。通過不間斷護(hù)理干預(yù)，具有溝通性、同質(zhì)性、行為導(dǎo)向性和現(xiàn)實(shí)性的特征，護(hù)患共同參與，建立了情感同盟，能有效地督促、提高透析患者睡眠質(zhì)量。敘事護(hù)理干預(yù)的新型模式在護(hù)患交流中提高患者對疾病的認(rèn)知，思想上得到放松和安定，獲得心理上的安全感，使患者放下被疾病折磨的痛苦，有利于提高患者睡眠質(zhì)量。本研究顯示敘事護(hù)理干預(yù)后患者睡眠質(zhì)量顯著提高，體現(xiàn)在觀察組患者護(hù)理后PSQI評分均顯著低于對照組，具有應(yīng)用價(jià)值。

3.3 敘事護(hù)理干預(yù)提高護(hù)患關(guān)系 肝硬化患者存在社會支持度較低等情況，對護(hù)士存在排斥甚至冷言冷語，治療期間護(hù)理滿意度會有所下降。敘事護(hù)理深入患者內(nèi)心世界，通過積極的正向反饋，重視對患者心理問題及精神思想的關(guān)注。此種護(hù)理方法使患者能夠積極主動地配合治療，讓患者更深刻地享受到前沿的人文關(guān)懷照護(hù)措施，同時(shí)能幫助護(hù)士更加全面地了解患者信息，減輕護(hù)患矛盾，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，對肝硬化上消化道出血患者實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)，有助于減輕患者焦慮和抑郁，促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量的提高，提高護(hù)理滿意度，在臨床上具有重要的應(yīng)用價(jià)值。