徐 霞 陳 霞 徐 銘 黃琬婷 范麗琪

俯臥位通氣[1]（PPV）是指在行機(jī)械通氣時，將患者置于俯臥式體位，以促使其下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，從而改善肺部通氣血流比值，確保通氣血流相匹配。目前，已廣泛應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的治療。研究表明，俯臥位通氣可以促使患者背部肺泡復(fù)張，調(diào)節(jié)前胸壁灌注，改善肺內(nèi)分流及通氣血流比例，增加功能殘氣量，提升患者的氧合指數(shù)及血氧飽和度，從而降低病死率，改善預(yù)后。諸多研究已證實俯臥位通氣的臨床應(yīng)用效果，但相關(guān)并發(fā)癥也逐漸凸顯，例如壓力性損傷、氣道相關(guān)的并發(fā)癥（非計劃性拔管和/或再插管、氣管導(dǎo)管阻塞）、誤吸、血流動力不穩(wěn)定[2]。因此，如何降低俯臥位通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生率，是臨床護(hù)理人員關(guān)注的重點和急需解決的難題。

集束化護(hù)理是以循證為基礎(chǔ)，圍繞某一臨床護(hù)理問題進(jìn)行綜合處理的護(hù)理方法，其目的在于盡可能優(yōu)化護(hù)理結(jié)局，提升護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。既往研究表明，集束化護(hù)理對提高臨床護(hù)理質(zhì)量具有顯著效果[3]。本研究擬構(gòu)建基于循證的ARDS俯臥位通氣患者集束化護(hù)理方案，并檢驗其對預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的臨床效果，以期提升重癥患者護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選取本醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020 年1 月-12 月收治的41 例ARDS俯臥位通氣患者為對照組，選取2021 年1 月-12 月收治的46 例ARDS患者為觀察組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為ARDS的患者；年齡≥18歲；俯臥位通氣時間≥6 h/d，且連續(xù)實施3 天以上；血流動力學(xué)穩(wěn)定，所患疾病對俯臥位無特殊禁忌；患者或其家屬知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定；顱內(nèi)高壓；患精神疾??；合并有急性出血性疾病、腹腔感染、腸梗阻、胃大部切除、胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷、顏面部創(chuàng)傷術(shù)后、妊娠患者；脊柱或頸椎損傷需要固定、骨科術(shù)后限制體位患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。集束化護(hù)理策略實施前后，參與研究的醫(yī)護(hù)人員均為同一批工作人員，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組接受常規(guī)護(hù)理，即在醫(yī)生指導(dǎo)下協(xié)助患者翻身，翻身后按醫(yī)囑和各項護(hù)理常規(guī)完成治療和護(hù)理，主要護(hù)理內(nèi)容包括呼吸道管理、血流動力學(xué)觀察、眼部護(hù)理、鎮(zhèn)靜護(hù)理、保護(hù)受壓部位等。

1.2.2 觀察組 患者采用集束化護(hù)理方案，該方案在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，新增了風(fēng)險評估、體位變化護(hù)理、心理護(hù)理、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和營養(yǎng)師介導(dǎo)的營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括主任護(hù)師、副主任醫(yī)師、營養(yǎng)師各1 名，副主任護(hù)師3 名、主管護(hù)師2 名，從事重癥相關(guān)工作均在10 年以上。研究小組分工負(fù)責(zé)方案制訂、文獻(xiàn)研究、質(zhì)量評價、技術(shù)培訓(xùn)、收集整理數(shù)據(jù)，并討論分析結(jié)果。

1.2.2.2 制訂集束化護(hù)理方案 通過文獻(xiàn)查閱并結(jié)合臨床實際，按照《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程》[4]，經(jīng)研究小組3 次頭腦風(fēng)暴，討論制訂ARDS俯臥位通氣患者集束化管理方案，并建立由醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊，定期進(jìn)行重癥護(hù)理和俯臥位通氣相關(guān)知識的講座和研討，經(jīng)A培訓(xùn)考核合格的醫(yī)務(wù)人員方可參與俯臥位通氣患者的治療和護(hù)理。

1.2.2.3 嚴(yán)格落實集束化護(hù)理 ①操作前準(zhǔn)確評估、充分準(zhǔn)備：生命體征和血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，機(jī)械通氣患者RASS評分維持在-4～-5 分；確認(rèn)人工氣道位置并固定穩(wěn)妥，清理呼吸道分泌物，使用高流量或純氧對患者進(jìn)行氧合；按需早期置入鼻空腸管，俯臥位通氣前2 h暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，回抽胃內(nèi)容物避免誤吸；妥善固定各類導(dǎo)管并保持通暢，檢查敷料并按需更換，檢查易受壓部位皮膚狀況，備齊所需物品。②規(guī)范翻身流程：采用“蠶寶寶式”（裹單式）翻身方式進(jìn)行體位變換，體位擺放遵循最小骨隆突接觸面和最大化壓力分布的原則；保持皮膚清潔和適度濕潤，重點受壓部位預(yù)防性采用減壓敷料或減壓裝置進(jìn)行保護(hù)；床旁采用醒目的壓力性損傷預(yù)警標(biāo)識；俯臥位后，至少每2 h間斷的輕微翻身減壓1 次（20°～30°）；采用“Waterlow壓瘡風(fēng)險評估量表”進(jìn)行風(fēng)險評估，評估時間為俯臥位通氣前、每次交接班及體位變換后，并由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行文書記錄。俯臥位呈頭高腳低位，保持床頭高度為15°～30°，四肢保持功能位。專人負(fù)責(zé)管道管理和醫(yī)療器械固定，防止導(dǎo)管脫出、打折、受壓，檢查導(dǎo)管置入刻度，固定方法是否有效，及時調(diào)整、更換，避免直接壓迫皮膚組織。翻身前后密切觀察患者病情，準(zhǔn)確評估記錄生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，做好心理護(hù)理。加強(qiáng)營養(yǎng)，在營養(yǎng)師指導(dǎo)下給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。③把握俯臥位通氣時間：俯臥位持續(xù)時間為6～8 h/d，在患者可耐受情況下可持續(xù)到12 h/d以上[5]，并在護(hù)理文書上記錄翻身時間。終止俯臥位通氣的時機(jī)：患者病情改善，仰臥位后氧合指數(shù)＞150 mmHg且持續(xù)6 h以上；俯臥位通氣無效；出現(xiàn)心搏驟?；驉盒孕穆墒С５任＜吧牟l(fā)癥。

1.3 評價指標(biāo) 分別統(tǒng)計兩組患者俯臥位通氣期間發(fā)生非計劃性拔管（包括導(dǎo)管意外全部拔出，或部分拔出無法繼續(xù)應(yīng)用兩種）、壓力性損傷、氣道堵塞、誤吸、低血壓等并發(fā)癥情況。壓力性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際NPUAP/EPUA P2014 壓瘡分級系統(tǒng)。低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜90 mmHg，或者平均動脈壓下降30 mmHg以上。誤吸判斷標(biāo)準(zhǔn)為在咽喉腔或氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件整理分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料滿足正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗進(jìn)行組間比較，不滿足正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行組間比較；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

集束化護(hù)理方案應(yīng)用后，觀察組患者非計劃拔管、壓力性損傷、誤吸和體位性低血壓的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；兩組患者氣道堵塞的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者主要結(jié)局評價指標(biāo)比較 例(%)

3 討 論

隨著對俯臥位通氣治療病理生理及臨床效果的認(rèn)識逐漸深入，其臨床應(yīng)用價值受到廣泛關(guān)注和認(rèn)可[6]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球50 個國家重癥ARDS患者接受俯臥位通氣治療的比例僅有16.3%[7]，而我國重癥ARDS患者接受俯臥位通氣治療的比例僅8.7%[8]。其主要原因是ARDS俯臥位通氣患者的體位變換困難，護(hù)理難度大，容易出現(xiàn)角膜損傷、壓力性損傷、各種管道非計劃性拔出、體位變動性低血壓、鼻飼液反流性誤吸等并發(fā)癥，進(jìn)而對患者造成二次損傷。因此，俯臥位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與醫(yī)護(hù)人員的俯臥位操作及后續(xù)的護(hù)理有關(guān)，對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，制定一套科學(xué)實用的俯臥位通氣患者集束化管理方案，對于預(yù)防和減少其并發(fā)癥具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者非計劃拔管、壓力性損傷、誤吸和體位性低血壓的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），表明集束化護(hù)理有助于預(yù)防ARDS俯臥位通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生。ARDS患者因病情危重，常需要使用鼻飼管、人工氣道、CVC、尿管、各類引流管等多種監(jiān)測與支持管路，在翻身過程中若醫(yī)護(hù)人員分工不明、配合不好，容易發(fā)生管道移位甚至是非計劃性拔管，嚴(yán)重影響患者生命安全。同時，俯臥位患者通常自理能力較差，顏面部長時間處于低垂部位易水腫，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險較大。此外，由于俯臥位通氣患者腹部長時間受壓，加之鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，容易發(fā)生胃食管反流導(dǎo)致誤吸[9]。因此，在患者俯臥位前1 h內(nèi)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，回抽出胃內(nèi)容物，俯臥位1 h后再逐漸恢復(fù)，同時使氣囊壓力維持在1.96～2.94 kPa，鼻飼后1～2 h盡量不要放松氣囊，防止發(fā)生誤吸[10]。加強(qiáng)患者俯臥位通氣實施前、中、后的全過程管理，正確進(jìn)行風(fēng)險評估管控，合理使用減壓敷料和保護(hù)性裝置，在密切觀察患者病情的同時注重改善其營養(yǎng)狀態(tài)，以減少壓力性損傷、非計劃拔管、體位性低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，本研究制訂的集束化護(hù)理方案核心是對ARDS俯臥位通氣患者風(fēng)險評估、體位變換、皮膚保護(hù)、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、監(jiān)管培訓(xùn)等方面進(jìn)行系統(tǒng)管理，相比傳統(tǒng)單一的護(hù)理模式，集束化管理會使護(hù)理措施更科學(xué)全面，更加具有針對性，更能適應(yīng)患者病情的變化，可以有效預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高俯臥位通氣質(zhì)量。

當(dāng)然，本研究亦存在一定的局限性，首先是選取樣本的代表性有限，所納入研究患者均來自本院重癥醫(yī)學(xué)科，并不能很好地代表所在地區(qū)的平均水平。此外，考慮到增加體位變換的頻率對預(yù)防壓力性損傷的益處，本研究中患者俯臥位通氣期間的體位變換按照2 h進(jìn)行一次。而常規(guī)2 h一次的體位變換在行俯臥位通氣的ARDS患者中預(yù)防壓力性損傷的效果還有待進(jìn)一步實踐支撐。