程 錚

膽囊結(jié)石指因膽囊內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石而出現(xiàn)不同癥狀導(dǎo)致的疾病，是一種常見(jiàn)的普外科疾病，發(fā)病的主要原因與不合理的飲食習(xí)慣相關(guān)。該病的主要臨床表現(xiàn)是腹部疼痛、寒戰(zhàn)以及部分患者可能出現(xiàn)的右側(cè)肋區(qū)鈍痛[1]，但多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀，在右上腹明顯疼痛或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]。常規(guī)手術(shù)治療具有一定的治療效果，但是對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且出血量較多，所以其術(shù)后的恢復(fù)速度較慢[3]。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)不但能保證膽囊結(jié)石的治療效果，還可以減少患者術(shù)中的出血量，進(jìn)而減輕手術(shù)對(duì)患者的傷害[4]。本次研究為探討對(duì)膽囊結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)告：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2021 年1 月-2022 年12 月收治的90 例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為兩組，每組45 例患者，分別是接受傳統(tǒng)開(kāi)放式膽囊切除術(shù)治療（對(duì)照組）和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療（觀察組）。觀察組患者中男30 例，女15 例；年齡23～84 歲，平均年齡（72.72±1.36）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.6～28.3 kg/m2，平均（24.39±2.44）kg/m2。對(duì)照組患者中男28 例，女17 例；年齡24～82 歲，平均年齡（71.45±2.49）歲；BMI 18.2～28.6 kg/m2，平均（24.57±2.49）kg/m2。兩組患者的性別、年齡及體質(zhì)指數(shù)等一般資料的對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)常規(guī)腹部CT、B超確診為膽結(jié)石；患者無(wú)上腹部手術(shù)史；患者均符合以下膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2～3 cm，膽囊壁鈣化或瓷性膽囊，伴有膽囊息肉≥1 cm，膽囊壁增厚（＞3 mm）即伴有慢性膽囊炎；患者對(duì)研究知情且簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)或麻醉禁忌癥者；有梗阻性黃疸病史；合并心、肺等嚴(yán)重疾病或凝血功能異常者；臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)放式膽囊切除術(shù)治療，其操作如下：要求患者在術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水；對(duì)其全麻后采用仰臥位開(kāi)展手術(shù)，使其頭高足低；從患者的右肋緣中點(diǎn)朝著劍突方向斜切約6 cm，分離腹壁肌肉并顯露膽囊三角，然后切除其膽囊。用生理鹽水沖洗患者的膽囊床，然后放置引流管，最后關(guān)腹并消毒切口。

1.2.2 觀察組 對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施治療，其操作如下：要求患者在術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水；患者被放置在手術(shù)臺(tái)上，并接受全身麻醉；對(duì)其全麻后采用仰臥位開(kāi)展手術(shù)，頭高足低；在患者的臍部做一個(gè)1 cm切口，并以針頭向腹腔注入二氧化碳，使腹腔氣壓保持12～14 kPa狀態(tài)；氣腹造好后，在氣腹針穿刺處將直徑10 mm的管鞘刺入腹腔，穿刺時(shí)宜緩慢，左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，當(dāng)有氣體自套管冒出時(shí)，提示已進(jìn)入腹腔，便可插入光學(xué)視管。第2 個(gè)管鞘直徑為10 mm，穿刺部位為劍突下肝下緣自肝鐮狀韌帶右側(cè)刺入。第3 個(gè)管鞘為直徑5 mm，穿刺部位為右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm處刺入。手術(shù)助手扶持腹腔鏡，并于右側(cè)腹部的副操作孔處牽拉膽囊;主刀醫(yī)生利用上腹部的主操作孔和右鎖骨中線上的副操作孔進(jìn)行手術(shù)操作。通過(guò)主操作孔鈍性分離膽囊與大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜之間的粘連，沿膽囊壁的方向分離粘連，以減少出血。將無(wú)創(chuàng)抓鉗放入鎖骨中線上5 mm套管，在Hartman囊處抓取膽囊，向外側(cè)牽拉。此手法可使膽囊遠(yuǎn)離重要結(jié)構(gòu)，使膽囊管與膽總管成90°，最大限度地降低膽囊切除術(shù)中膽總管或肝管的意外損傷風(fēng)險(xiǎn)。將腹膜自膽囊壁鈍性分離以暴露膽囊壺腹與膽囊管匯合部。此步驟是將位于膽囊外側(cè)邊緣壺腹抓取部位以下的腹膜鈍性剝離。將腹膜自膽囊壁剝離后常可同時(shí)顯露Calot三角中的淋巴結(jié)，膽囊淋巴結(jié)常沿膽囊動(dòng)脈分布，是重要的解剖標(biāo)志。膽囊淋巴結(jié)周圍附著的腹膜可用電鉤燒灼，減少出血。以上初步的分離操作可顯示Calot三角，也稱膽囊三角，由膽囊管、肝總管、肝下緣圍成，其重要內(nèi)容物為膽囊動(dòng)脈，完全顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈后分別上可吸收夾，夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈以便切斷它們，電凝止血；當(dāng)膽囊被完全從膽囊床游離后，電凝止血，將其從腹腔中小心翼翼地取出，并檢查其表面是否完整無(wú)損，同時(shí)檢查周圍的結(jié)構(gòu)是否有任何異常，并確認(rèn)腹腔內(nèi)沒(méi)有其他的問(wèn)題；最后用生理鹽水沖洗膽囊床，確定膽囊管殘端無(wú)膽漏和活動(dòng)性出血后，將插入的各種器械逐一拔除，并關(guān)閉臍部切口和氣腹通道。

1.3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)患者的癥狀、體征及結(jié)石的殘留程度，將本次研究的治療效果分為手術(shù)成功與手術(shù)失敗兩類。②對(duì)患者的術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間進(jìn)行記錄并分析。③用QOL量表（簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表）評(píng)估患者治療后的生活質(zhì)量。滿分40 分，得分越高則生活質(zhì)量越高，量表信度為0.87。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療成功率比較 觀察組患者手術(shù)成功率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較 例(%)

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間的比較 觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，其肛門首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的出血量等指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者的出血量等指標(biāo)的比較（）

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2.3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量比較 治療后，觀察組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)的指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較（，分）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較（，分）

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3 討 論

膽囊結(jié)石發(fā)病原因與膽汁成分、膽道系統(tǒng)解剖及生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，小的膽囊結(jié)石掉入膽管，阻塞的膽道可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸、膽管炎及其他并發(fā)癥，影響到患者的身體健康和正常生活[5]。膽囊結(jié)石的病程較長(zhǎng)而且易反復(fù)發(fā)作，可能導(dǎo)致很多嚴(yán)重威脅患者生命的疾病如膽囊穿孔、急性化膿性膽囊炎以及感染性休克等情況的發(fā)生，因此需要及時(shí)治療。而常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者的安全性不高，影響患者康復(fù)速度[6]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，有利于患者的康復(fù)。由于這種手術(shù)方式產(chǎn)生的切口較小但術(shù)野清晰，同時(shí)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，因此有利于患者術(shù)后更快的恢復(fù)[7]。腹腔鏡手術(shù)可以協(xié)助醫(yī)生更準(zhǔn)確地切除膽囊，同時(shí)避免了周圍組織的較大損傷，因此其治療效果相對(duì)更高。此外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間和整體住院時(shí)間也更短，顯示出更小的胃腸道刺激性。這是因?yàn)楦骨荤R能夠放大手術(shù)視野，加快手術(shù)進(jìn)程，減少對(duì)患者血管和組織的傷害，提高了治療的安全性。相比之下，傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)需要對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口都相對(duì)更長(zhǎng)、更大，導(dǎo)致患者的出血量更多，從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)速度。因此，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)?；颊吒敢饨邮苓@種微創(chuàng)治療方式，同時(shí)更加配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)也有效提升了患者的生活質(zhì)量。對(duì)患者家屬來(lái)說(shuō)，可以增進(jìn)患者和家屬之間的感情，讓他們?cè)谡疹櫥颊叻矫娓虞p松、和諧。通過(guò)腹腔鏡技術(shù)對(duì)膽囊進(jìn)行切除治療，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，患者的社會(huì)功能、自覺(jué)癥狀及生理狀態(tài)等方面有著顯著的改善，術(shù)后身體功能恢復(fù)速度更快，從而有利于提高患者的治療效果和改善其生活質(zhì)量。本研究觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，其肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量的指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石的治療效果更好，也更有利于患者的恢復(fù)。

總之，對(duì)膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，可以顯著減少患者在術(shù)中的出血量，縮短其首次的術(shù)后肛門排氣時(shí)間，并縮短其住院時(shí)間，同時(shí)臨床治療效果顯著，值得臨床推廣。