陸啟芳 周海燕 鐘亞鼎 張宏偉

原發(fā)性肝癌是一種發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，以肝細(xì)胞癌多見(jiàn)[1-2]。當(dāng)前，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是中晚期原發(fā)性肝癌的主要治療手段之一，通過(guò)向特制的導(dǎo)管注入化療藥物和（或）栓塞劑阻塞腫瘤血管使腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡，從而改善患者臨床癥狀、延長(zhǎng)生存時(shí)間、降低病死率。然而，多數(shù)原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后存在病灶殘留或者復(fù)發(fā)的問(wèn)題[2]。為保障患者的預(yù)后效果，定期對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定，以便醫(yī)師及時(shí)察覺(jué)異常情況，對(duì)于確保治療方案的及時(shí)性有重要意義。磁共振成像（MRI）和多層螺旋CT（MSCT）是近幾年常用于診斷肝癌的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有分辨率高、傷害性小及操作方便等優(yōu)勢(shì)，在臨床診斷肝癌中有很高的準(zhǔn)確率[3]。但是MRI和MSCT對(duì)原發(fā)性肝癌介入術(shù)后檢查各具有優(yōu)劣勢(shì)[2-3]。鑒于此，本研究選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120 例原發(fā)性肝癌介入術(shù)后患者作為研究對(duì)象，實(shí)施單一MSCT檢查、單一MRI檢查和MRI聯(lián)合MSCT檢查三種不同的影像學(xué)檢查方案，篩查術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)病灶，參照數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查結(jié)果，比較三種方案對(duì)原發(fā)性肝癌介入術(shù)后的療效評(píng)定?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年12 月-2021 年12 月收治的120 例原發(fā)性肝癌介入術(shù)后患者為研究對(duì)象。其中實(shí)施單一MSCT檢查46 例，男性28 例，女性18 例；年齡36～68 歲，平均年齡（50.31±1.28）歲；肝功能Child分級(jí)：A級(jí)25 例，B級(jí)14 例，C級(jí)7 例。實(shí)施單一MRI檢查39 例，男性27 例，女性12 例；年齡37～70 歲，平均年齡（50.97±2.36）歲；肝功能Child分級(jí)：A級(jí)23例，B級(jí)10例，C級(jí)6例。實(shí)施MRI聯(lián)合MSCT檢查35例，男性24例，女性11例；年齡35～69歲，平均年齡（50.83±1.62）歲；肝功能Child分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)9例，C級(jí)5例。單因素方差分析比較三組年齡均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.254，P=0.776），三組間性別和肝功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍賹?duì)研究?jī)?nèi)容均知曉并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 樣本數(shù)據(jù)信息

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：與《原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符的患者；均實(shí)施介入治療且病灶數(shù)≤5 個(gè)的患者；有完整病歷信息的患者；神志清醒；預(yù)估生存時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型惡性腫瘤、全身感染性疾病的患者；腎心肺等器官存在嚴(yán)重病變的患者；凝血功能異常的患者；肝臟有手術(shù)治療史的患者；哺乳期或妊娠期的女性患者；有MSCT、MRI檢查禁忌癥的患者。

1.3 方法 入選患者均行介入治療，并于術(shù)后6個(gè)月給予DSA檢查和下述三種檢查方案之一，檢查結(jié)果以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 MRI檢查 儀器品牌：GE，型號(hào)：Discovery 750 W 3.0T。采取橫斷位擴(kuò)散加權(quán)成像、T1WI序列、T2WI序列，掃描范圍從膈頂至腎下緣。增強(qiáng)掃描注射釓噴酸葡胺，速率2 mL/s，注射劑量為0.2 mL/kg，分別于20～25 s、40～60 s和180 s取動(dòng)脈期、門脈期和延遲期圖像。

1.3.2 多層螺旋CT檢查 儀器品牌：GE，型號(hào)：Revolution256 排CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流250～400 mA，噪聲指數(shù)9.8，層厚5 mm，層間距5 mm，并同步重建1.25 mm薄層數(shù)據(jù)。造影劑注射速率3 mL/s，造影劑用量1.5 mL/kg，動(dòng)脈期25～28 s、門靜脈期60 s、延遲期2 min。

1.3.3 數(shù)字減影血管造影檢查 患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，以Seldinger穿刺技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，將動(dòng)脈鞘置入血管，經(jīng)由鞘將導(dǎo)管插入到相應(yīng)血管，以4 mL/s～6 mL/s速率注入300 mg/mL造影劑12 mL～15 mL，觀察腫瘤形態(tài)特點(diǎn)和供血?jiǎng)用}情況，觀察病灶染色情況；對(duì)疑似有殘留或復(fù)發(fā)病灶但無(wú)染色患者，再行胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈造影檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 圖像傳至PACS工作站，由2 名中級(jí)以上影像醫(yī)師雙盲閱片，遇到意見(jiàn)不同時(shí)，請(qǐng)1～2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師判定。DSA檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄單一MSCT檢查組、單一MRI檢查組和MRI聯(lián)合MSCT檢查組的陽(yáng)性病灶和陰性病灶的個(gè)數(shù)。通過(guò)病灶檢出的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率進(jìn)行三組間診斷能效的比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用IBM SPSS 25 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分比（%）表示。采用單因素方差分析檢查三組間計(jì)量資料的差異，計(jì)數(shù)資料T≥5，n≥40，用Pearson卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，若1 ≤T＜5，n≥40，用連續(xù)校正卡方進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單一MSCT、MRI檢查組和MRI聯(lián)合MSCT檢查組病灶檢出情況 單一MSCT檢查組，DSA檢查發(fā)現(xiàn)86 個(gè)病灶，其中55 個(gè)殘留或復(fù)發(fā)陽(yáng)性病灶，31 個(gè)無(wú)殘留或復(fù)發(fā)的陰性病灶；MSCT掃描發(fā)現(xiàn)45 個(gè)陽(yáng)性病灶和41 個(gè)陰性病灶。單一MRI檢查組，DSA檢查發(fā)現(xiàn)75 個(gè)病灶，其中53 個(gè)陽(yáng)性病灶，22 個(gè)無(wú)陰性病灶；MRI掃描發(fā)現(xiàn)51 個(gè)陽(yáng)性病灶和24 個(gè)陰性病灶。MRI聯(lián)合MSCT檢查組，DSA檢查發(fā)現(xiàn)72 個(gè)病灶，其中46 個(gè)陽(yáng)性病灶，26 個(gè)陰性病灶；MRI聯(lián)合MSCT掃描發(fā)現(xiàn)43 個(gè)陽(yáng)性病灶（圖1）和29 個(gè)陰性病灶；見(jiàn)表2。

圖1 MRI聯(lián)合MSCT掃描圖

表2 三組病灶檢出情況統(tǒng)計(jì)

2.2 單一MSCT、MRI檢查組和MRI聯(lián)合MSCT檢查組診斷效能比較 單一MSCT檢查組對(duì)殘留和復(fù)發(fā)病灶檢出的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率均低于聯(lián)合組，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單一MRI檢查組陽(yáng)性病灶檢出的敏感度高于單一MSCT檢查組，組間比較P值為0.023，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單一MRI組各診斷效能值均低于聯(lián)合組，但未見(jiàn)明顯差異。見(jiàn)表3。

表3 三組診斷效能的比較(%)

3 討 論

TACE是一種針對(duì)中晚期肝癌較為常用的介入技術(shù)，療效得到肯定。遺憾的是，關(guān)于TACE術(shù)后病灶殘留、復(fù)發(fā)的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，分析原因多為肝臟是雙血供臟器，血流豐富，易新生側(cè)支循環(huán)或動(dòng)靜脈瘺，難以徹底消滅腫瘤[4-5]。因此，原發(fā)性肝癌介入術(shù)后，定期對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)定尤為重要。

DSA技術(shù)能精準(zhǔn)、清晰的顯示病灶及血供情況，其結(jié)果是公認(rèn)的評(píng)定介入療效的金標(biāo)準(zhǔn)。但存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷高、醫(yī)療成本高等弊端，難以用于長(zhǎng)期、反復(fù)檢查[5]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，MSCT和MRI技術(shù)水平不斷提高，成為評(píng)估原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后療效的常用手段。前者可以直觀顯示碘油和化療藥物的乳化劑在病灶內(nèi)沉積及分布情況，后者采取多參數(shù)、多方位顯示，具有更高的組織分辨力，檢查效果良好[4]。已有報(bào)道闡明MRI聯(lián)合MSCT檢查用于原發(fā)性肝癌介入術(shù)后療效評(píng)定工作更有價(jià)值，但未見(jiàn)檢查技術(shù)之間的分組研究[6-7]。因此，本研究設(shè)定單一MSCT檢查組、單一MRI檢查組和MRI聯(lián)合MSCT組三種檢查方案，并進(jìn)行組間比較，以探索MRI聯(lián)合MSCT檢查方案對(duì)原發(fā)性肝癌介入術(shù)后療效評(píng)定的價(jià)值。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，單一MSCT檢查組對(duì)殘留和復(fù)發(fā)病灶檢出的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率均低于聯(lián)合組，且組間差異明顯（P＜0.05），與相關(guān)報(bào)道一致[2，7]。MSCT平掃可以顯示病灶中碘沉積情況，增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺顯示準(zhǔn)確，但由于殘留/復(fù)發(fā)病灶因強(qiáng)化而呈的高密度與腫瘤內(nèi)沉積碘油相似，再加上碘油邊緣產(chǎn)出的偽影，從而造成對(duì)術(shù)后療效評(píng)估不佳。有研究提出利用能譜CT單能量圖像，可以有效減少偽影，提高活性病灶檢出率[8]。MRI能清晰顯示病灶壞死、出血和強(qiáng)化情況，同時(shí)栓塞碘油在圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)，避免了偽影干擾。在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)單一MRI檢查對(duì)陽(yáng)性病灶檢查的敏感度高于單一MSCT檢查，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單一MRI組診斷敏感度及準(zhǔn)確度均低于聯(lián)合組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉迪斯等[2]結(jié)果并不一致，考慮原因?yàn)闃颖緛?lái)源與數(shù)量的差異，將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。各診斷效能值的提高提示了MRI聯(lián)合MSCT檢查方案具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，不僅可以準(zhǔn)確評(píng)定原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后的療效，還能夠準(zhǔn)確鑒別疾病復(fù)發(fā)、殘留病灶情況，從而為個(gè)性化治療方案的制定提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

總之，通過(guò)TACE可以為原發(fā)性肝癌患者提供高效治療，于術(shù)后6個(gè)月采取MRI聯(lián)合MSCT檢查方案，能夠幫助醫(yī)師準(zhǔn)確掌握患者病情變化，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、減小致死率都有重要臨床意義。