宋夢(mèng)潔，汪龍霞，徐虹*

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100853

我國(guó)二孩、三孩生育政策已相繼實(shí)施，但近年來(lái)不孕不育的發(fā)生率逐年增高，提高妊娠成功率已成為婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)[1-2]。子宮內(nèi)膜血流灌注情況是妊娠結(jié)局的重要影響因素之一[1，3]，既往二維超聲血流信號(hào)因無(wú)法顯示微小血流而不夠準(zhǔn)確，二維能量多普勒技術(shù)不能立體顯示內(nèi)膜微血流情況，而三維能量多普勒技術(shù)要求高、操作復(fù)雜，因此，臨床亟須尋找一種可通過二維超聲動(dòng)態(tài)掃查直觀觀察內(nèi)膜立體微血流的新技術(shù)。超聲超微血流技術(shù)[即微血管血流(micro-vascular flow，MV-Flow)技術(shù)和Lumi Flow 技術(shù)]是最新開發(fā)的一種采用先進(jìn)的雜波濾波器并使用時(shí)空相干信息技術(shù)對(duì)極低速微細(xì)血管化結(jié)構(gòu)和血管連接進(jìn)行可視化的多普勒技術(shù)[3-5]。本研究應(yīng)用MV-Flow 成像技術(shù)觀察了育齡期女性子宮內(nèi)膜微血流灌注的特點(diǎn)，并分析了其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2022年5-7月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科行經(jīng)陰道婦科超聲檢查的育齡期女性共74例進(jìn)行回顧性分析。研究對(duì)象的年齡為22～48(34.4±5.0)歲，其中≥35 歲的高齡組35 例，＜35 歲的低齡組39 例。以是否臨床診斷為不孕分為不孕組(n=27)與健康對(duì)照組(n=47)。本研究已獲解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批(倫審第S2021-691-01 號(hào))，且已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR2200060114)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)不孕組：①未采取避孕措施，有規(guī)律的性生活至少12個(gè)月未能獲得臨床妊娠的女性患者(且非男方因素)；②年齡22～48 歲。(2)健康對(duì)照組：①正常健康體檢女性(產(chǎn)后1～7年且恢復(fù)正常月經(jīng)周期半年以上)；②年齡22～48 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮畸形；(2)急性生殖道炎癥、子宮內(nèi)膜粘連或有粘連分解術(shù)史；(3)子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮及附件腫塊等；(4)高血壓??；(5)自身免疫性疾?。?6)多囊卵巢綜合征、高泌乳素綜合征、糖尿病、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病等。

1.3 超聲檢測(cè)方法 采用三星麥迪遜超聲診斷儀HERA W10(國(guó)械注進(jìn)20192060548，50/60 Hz)，以5～9 MHz 腔內(nèi)探頭進(jìn)行檢查。所有受試者在排卵日進(jìn)行經(jīng)陰道婦科超聲檢查，采取膀胱截石位，排空膀胱后行經(jīng)陰道超聲成像掃查。所有受試者由同一位工作經(jīng)驗(yàn)滿5 年的超聲科醫(yī)師采用設(shè)置相同且圖像盡量清晰的同一臺(tái)儀器進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 超聲測(cè)量指標(biāo) (1)內(nèi)膜厚度：在標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度(指內(nèi)膜基底層與肌層交界處前壁到后壁之間的最大距離，一般取正中矢狀切面的內(nèi)膜最大前后徑[4])，規(guī)范測(cè)量3 次，結(jié)果取平均值。(2)內(nèi)膜蠕動(dòng)性評(píng)分：子宮內(nèi)膜本身不具有運(yùn)動(dòng)功能，內(nèi)膜蠕動(dòng)性或內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)在本質(zhì)上反映的是子宮平滑肌運(yùn)動(dòng)(自發(fā)收縮、舒張的間斷狀態(tài))[6-7]。一般通過經(jīng)陰道超聲觀察其蠕動(dòng)性，根據(jù)頻率分為2分(內(nèi)膜每分鐘有1～2 次“蠕動(dòng)波”)和1 分(內(nèi)膜每分鐘有0 次或3～5 次“蠕動(dòng)波”)[6]。觀察3 個(gè)1 min 取平均值。(3)內(nèi)膜容積：取內(nèi)膜顯示清晰的子宮正中矢狀面，啟動(dòng)儀器的3D 功能鍵，將內(nèi)膜完全包括于取樣框內(nèi)，獲取并存儲(chǔ)三維容積數(shù)據(jù)，應(yīng)用VOCAL分析軟件，采用手動(dòng)勾勒、A 平面、設(shè)置每切面間隔18°，逐個(gè)切面進(jìn)行子宮內(nèi)膜手動(dòng)描跡勾勒，完成10個(gè)切面，系統(tǒng)可自動(dòng)得出子宮內(nèi)膜容積。(4)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)：于宮頸內(nèi)口水平借助彩色多普勒超聲于宮頸外側(cè)顯示兩側(cè)子宮動(dòng)脈，啟動(dòng)脈沖多普勒超聲功能，顯示連續(xù)5 個(gè)以上心動(dòng)周期頻譜，選擇合適的取樣框及取樣線角度(≤60°)，分別測(cè)量左右側(cè)子宮動(dòng)脈各參數(shù)，包括搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)，均測(cè)量3 次，結(jié)果取平均值。(5)子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)：取子宮正中矢狀面，子宮內(nèi)膜顯示清晰后，啟動(dòng)彩色多普勒超聲，選擇與聲束盡可能平行的血流束，啟動(dòng)脈沖多普勒超聲功能，顯示連續(xù)5 個(gè)以上心動(dòng)周期頻譜，選擇合適的取樣框及取樣角度(≤60°)，測(cè)量PI 及RI 值，均測(cè)量3 次，結(jié)果取平均值。(6)內(nèi)膜區(qū)域血流：①三維能量多普勒血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)和血管化血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)值：取子宮正中矢狀面，子宮內(nèi)膜顯示清晰后，啟動(dòng)儀器的PD和3D功能鍵，將內(nèi)膜完全包括于取樣框內(nèi)，獲取并存儲(chǔ)三維能量多普勒數(shù)據(jù)，應(yīng)用VOCAL及三維能量直方圖分析軟件，采用手動(dòng)勾勒、A 平面、設(shè)置每切面間隔18°，逐個(gè)切面進(jìn)行子宮內(nèi)膜手動(dòng)描跡勾勒，完成10個(gè)切面，系統(tǒng)自動(dòng)得出單位容積內(nèi)內(nèi)膜血流的FI、VI 和VFI，測(cè)量3次，結(jié)果取平均值。②微血流成像：取子宮正中矢狀面，子宮內(nèi)膜顯示清晰后，啟動(dòng)儀器的MV-Flow 功能鍵，探頭左右擺動(dòng)時(shí)(兩側(cè)宮角同時(shí)消失在同一水平面)動(dòng)態(tài)留取子宮內(nèi)膜縱切面微血流圖像，根據(jù)留取動(dòng)態(tài)圖像幀頻大小每隔5～10 幀手動(dòng)描跡勾畫一次單位面積內(nèi)膜VI，共測(cè)量7～12 次，結(jié)果取平均值，勾畫計(jì)算單位面積內(nèi)膜的微血流血管化指數(shù)(microvascular bleeding vascularization index，VIMV)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件(SPSS Inc.，Chicago，Illinois)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡組育齡期女性子宮內(nèi)膜超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 低齡組與高齡組女性有無(wú)不孕病史、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜蠕動(dòng)性評(píng)分、內(nèi)膜容積、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)(PI、RI)，以及子宮螺旋動(dòng)脈PI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但低齡組女性的子宮螺旋動(dòng)脈RI值小于高齡組(P=0.031)，而子宮內(nèi)膜三維能量多普勒血流參數(shù)(VI、FI和VFI值)及VIMV值均大于高齡組(P＜0.05)(表1)。超聲影像結(jié)果顯示，低齡組女性的內(nèi)膜三維能量多普勒血流參數(shù)(VI、FI、VFI 值)及VIMV值均高于高齡組(圖1)。

圖1 不同年齡組育齡期女性子宮內(nèi)膜的三維能量多普勒血流參數(shù)和VIMV超聲影像圖Fig.1 Three-dimensional energy Doppler blood flow parameters and VIMV ultrasound images of endometrium in different age groups of women with childbearing age

表1 不同年齡組育齡期女性子宮內(nèi)膜超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of ultrasound evaluation indexes of endometrial in women of childbearing age in different age groups

2.2 不孕組與健康對(duì)照組育齡期女性子宮內(nèi)膜超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 不孕組與健康對(duì)照組育齡期女性的年齡分層、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)(PI、RI)及螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)(PI、RI)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但健康對(duì)照組育齡期女性子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜蠕動(dòng)性評(píng)分、內(nèi)膜容積、三維能量多普勒血流參 數(shù)(VI、FI、VFI)及VIMV均 高 于 不 孕 組(P＜0.05)(表2)。超聲影像結(jié)果顯示，健康對(duì)照組女性的內(nèi)膜三維能量多普勒血流參數(shù)(VI、FI、VFI值)及VIMV值均高于不孕組(圖2)。

圖2 不孕組與健康對(duì)照組育齡期女性內(nèi)膜的三維能量多普勒血流參數(shù)和VIMV超聲影像圖Fig.2 Three-dimensional energy Doppler blood flow parameters and VIMV ultrasound images of endometrium in infertility group and healthy control group

表2 不孕組與健康對(duì)照組育齡期女性子宮內(nèi)膜超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of endometrial ultrasound evaluation indexes between infertility group and healthy control group

3 討 論

隨著不健康的飲食和生活方式、環(huán)境污染、手機(jī)和電腦輻射，以及晚婚晚孕等因素的影響，我國(guó)不孕癥的發(fā)生率越來(lái)越高[1]。提高出生率及人口質(zhì)量的前提條件之一是提高妊娠成功率[8]，而影響妊娠結(jié)局的重要因素包括子宮內(nèi)膜的厚度及血流灌注狀態(tài)等[3]，但目前尚無(wú)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜特點(diǎn)的統(tǒng)一指標(biāo)。子宮內(nèi)膜病理學(xué)活檢技術(shù)通常被認(rèn)為是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性在臨床應(yīng)用時(shí)受到限制。超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜特征的臨床應(yīng)用范圍較廣，可測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度、內(nèi)膜蠕動(dòng)性評(píng)分、內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜區(qū)域血流等，且有研究認(rèn)為內(nèi)膜區(qū)域血流更為重要，與妊娠結(jié)局密切相關(guān)[3，9]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜厚度可反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)[10]，適當(dāng)厚度的內(nèi)膜是胚胎著床的必需條件，內(nèi)膜厚度適宜有利于妊娠，過薄容易著床失敗[11]。本研究中健康對(duì)照組育齡期女性的子宮內(nèi)膜厚度大于不孕組，提示內(nèi)膜厚度可評(píng)價(jià)育齡期不孕癥女性的內(nèi)膜特點(diǎn)，但不同年齡組育齡期女性的子宮內(nèi)膜厚度不能反映其內(nèi)膜特點(diǎn)。

子宮內(nèi)膜本身不具有運(yùn)動(dòng)功能，而內(nèi)膜蠕動(dòng)性或內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)在本質(zhì)上反映子宮平滑肌自發(fā)收縮、舒張運(yùn)動(dòng)的間斷狀態(tài)[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)可有效預(yù)測(cè)輔助生殖技術(shù)的妊娠結(jié)局，子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)2分者較1分者著床成功率更高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，健康對(duì)照組育齡期女性的子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)性評(píng)分優(yōu)于不孕組，與既往研究結(jié)果一致，提示內(nèi)膜蠕動(dòng)性評(píng)分可評(píng)價(jià)育齡期不孕癥女性的內(nèi)膜特點(diǎn)，但不同年齡組的子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)性評(píng)分不能反映其內(nèi)膜特點(diǎn)。

子宮內(nèi)膜容積作為評(píng)估妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)之一，其測(cè)量相對(duì)容易，且具有較好的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性。子宮內(nèi)膜容積較小時(shí)妊娠率與種植率明顯降低。何亞瓊等[12]發(fā)現(xiàn)，在人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)注射日妊娠組的子宮內(nèi)膜容積明顯大于非妊娠組，尤其是＞35 歲者。Maged 等[13]發(fā)現(xiàn)，在HCG 注射日和胚胎移植(embryo transfer，ET)日，妊娠組的子宮內(nèi)膜容積明顯大于未妊娠組。本研究發(fā)現(xiàn)，健康對(duì)照組育齡期女性內(nèi)膜容積明顯大于不孕組，與既往研究結(jié)果一致，提示子宮內(nèi)膜容積可評(píng)價(jià)不孕癥育齡期女性的內(nèi)膜特點(diǎn)，但不同年齡組育齡期女性的子宮內(nèi)膜容積不能反映其子宮內(nèi)膜特點(diǎn)。雖然本研究均在排卵日計(jì)算子宮內(nèi)膜最大容積，但不同年齡組育齡期女性的子宮內(nèi)膜容積需要結(jié)合其他超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)綜合分析來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)膜特點(diǎn)。

子宮內(nèi)膜區(qū)域血流是評(píng)估內(nèi)膜特點(diǎn)非常重要的生理參數(shù)。內(nèi)膜區(qū)域血流是指內(nèi)膜血流及子宮肌層-子宮內(nèi)膜輪廓3 mm以內(nèi)的血流狀態(tài)，有時(shí)候甚至可受子宮肌層血流的影響。目前對(duì)子宮內(nèi)膜區(qū)域血流的檢測(cè)方法包括二維彩色血流多普勒技術(shù)、脈沖多普勒技術(shù)、能量多普勒技術(shù)等，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不能實(shí)現(xiàn)定量分析，因而缺乏說服力。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠組子宮內(nèi)膜區(qū)域動(dòng)脈血流RI、PI 較未妊娠組明顯降低[14-15]。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子宮內(nèi)膜區(qū)域動(dòng)脈PI 很高且RI 很低時(shí)，成功妊娠的可能性較小[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種不同分組育齡期女性的雙側(cè)子宮動(dòng)脈脈沖多普勒血流參數(shù)和螺旋動(dòng)脈PI 值均不能較好地體現(xiàn)內(nèi)膜特點(diǎn)，僅螺旋動(dòng)脈RI值可體現(xiàn)不同年齡組的內(nèi)膜特點(diǎn)，且＜35 歲組的螺旋動(dòng)脈RI值低于≥35 歲組。不同研究結(jié)果存在差異的原因可能與超聲檢查操作者的手法及儀器調(diào)節(jié)有關(guān)，導(dǎo)致RI、PI 差異較大，在不同分組育齡期女性無(wú)明顯一致的特點(diǎn)，因此，單純RI、PI 評(píng)價(jià)內(nèi)膜特點(diǎn)的臨床價(jià)值較低。

子宮內(nèi)膜血流三維能量多普勒血流參數(shù)相對(duì)于普通彩色多普勒超聲檢查更具有優(yōu)勢(shì)。李文遠(yuǎn)[16]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜血流參數(shù)的超聲特征與胚胎移植成功率明顯相關(guān)，妊娠組內(nèi)膜VI、FI、VFI值均高于未妊娠組。Mishra 等[17]發(fā)現(xiàn)，妊娠組妊娠早期子宮內(nèi)膜的VI、FI 和VFI 值均明顯高于非妊娠組。Wang 等[18]發(fā)現(xiàn)，妊娠組的子宮內(nèi)膜容受性增加，三維血流參數(shù)VI、FI 和VFI 值均明顯增高。另有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜三維能量多普勒血流參數(shù)可評(píng)估內(nèi)膜容受性及預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局[3，19]。與既往研究一致，本研究也發(fā)現(xiàn)三維能量多普勒血流參數(shù)可體現(xiàn)不同年齡組育齡期女性的內(nèi)膜特點(diǎn)，且＜35歲者VI、FI和VFI值明顯高于≥35 歲者，提示年輕女性的子宮內(nèi)膜血流灌注較年長(zhǎng)者更多。此外，健康對(duì)照組的育齡期女性三維能量多普勒血流參數(shù)VI、FI 和VFI 值明顯高于不孕組，提示三維能量多普勒血流參數(shù)可評(píng)價(jià)不孕癥育齡期女性的內(nèi)膜特點(diǎn)。

MV-Flow 技術(shù)和Lumi Flow 技術(shù)可對(duì)極低速微細(xì)血管化結(jié)構(gòu)和血管連接進(jìn)行可視化顯示，并自動(dòng)計(jì)算感興趣區(qū)域內(nèi)充滿血液的像素?cái)?shù)與總像素?cái)?shù)之比(VIMV=n血/n總數(shù))，進(jìn)而對(duì)感興趣區(qū)使用MV-Flow技術(shù)獲得理想的可視化血管樹，以更好地顯示實(shí)際血流圖像[3-5]。Dall'Asta等[5]發(fā)現(xiàn)，MV-Flow和Lumi Flow技術(shù)檢測(cè)低速血流是可行的，且具有高度敏感性。Chen 等[4]發(fā)現(xiàn)，MV-Flow 技術(shù)可清晰顯示及量化微血管結(jié)構(gòu)。但是，目前尚無(wú)針對(duì)子宮內(nèi)膜的MVFlow 研究。本研究結(jié)果提示，子宮內(nèi)膜VIMV可體現(xiàn)不同年齡組育齡期女性的內(nèi)膜特點(diǎn)，且＜35歲者VIMV明顯高于≥35 歲者，提示年輕女性的子宮內(nèi)膜微血流灌注高于年長(zhǎng)者。此外，本研究結(jié)果還顯示，健康對(duì)照組育齡期女性內(nèi)膜VIMV明顯高于不孕組，提示子宮內(nèi)膜VIMV也可體現(xiàn)育齡期不孕女性的內(nèi)膜特點(diǎn)，但有待進(jìn)一步評(píng)估內(nèi)膜容受性，進(jìn)而預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜蠕動(dòng)性評(píng)分及內(nèi)膜容積可在一定程度上體現(xiàn)育齡期女性的子宮內(nèi)膜特點(diǎn)。內(nèi)膜三維能量多普勒血流參數(shù)及內(nèi)膜VIMV對(duì)育齡期女性內(nèi)膜特點(diǎn)的評(píng)價(jià)價(jià)值較高，可定量分析子宮內(nèi)膜的血流灌注情況，更直觀地體現(xiàn)育齡期女性的子宮內(nèi)膜特點(diǎn)，且MV-Flow 對(duì)操作技術(shù)的要求低于三維能量多普勒，操作更方便，在二維超聲動(dòng)態(tài)掃查下便可直觀地觀察內(nèi)膜的微血流情況，有望得到進(jìn)一步發(fā)展。但本研究尚存在一些局限性：(1)樣本量較小；(2)排卵日的確定是根據(jù)排卵試紙，并未記錄患者的激素水平；(3)缺少妊娠結(jié)局的隨訪。因此，未來(lái)應(yīng)通過研究不孕女性胚胎移植術(shù)后的妊娠結(jié)局來(lái)進(jìn)一步探討超聲新技術(shù)在評(píng)估內(nèi)膜容受性方面的價(jià)值，從而為預(yù)測(cè)體外輔助生殖技術(shù)的妊娠結(jié)局提供參考，并指導(dǎo)選擇合適時(shí)機(jī)植入受精卵以獲得更好的妊娠結(jié)局。