全軍熱射病防治專家組

在高強度或長時間軍事行動及訓(xùn)練中，當(dāng)人體生理熱應(yīng)激負載過度失衡而不能及時糾正時，即可發(fā)生中暑，甚至誘發(fā)致死率極高的勞力型熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）[1]。如何在規(guī)定的時間內(nèi)提升訓(xùn)練效果，減少EHS的發(fā)生，是部隊科學(xué)組訓(xùn)中極為重要的課題。

快速、有效、持續(xù)地降溫是緩解過度熱應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，傷員在熱射病發(fā)生后“黃金30 min”內(nèi)將核心體溫降至39 ℃以下可實現(xiàn)零死亡，且很少留有后遺癥[4-5]。因人種差異及健康人群模擬熱射病與真實熱射病傷員體溫變化的差異，本共識強調(diào)發(fā)現(xiàn)中暑/熱射病傷員后5 min內(nèi)需啟動降溫措施，目標(biāo)是30 min內(nèi)將核心溫度迅速降至39.0 ℃以下，2 h內(nèi)降至38.5 ℃以下，全身降溫措施應(yīng)持續(xù)到臨床癥狀緩解或直腸溫度維持在37～38 ℃[2]。

全軍熱射病防治專家組基于臨床救治實踐及研究成果，對軍事訓(xùn)練全過程中的體溫監(jiān)測方法、預(yù)防降溫策略、治療降溫策略等形成共識，以期為軍事訓(xùn)練中的中暑/熱射病救治提供切實可行、貼近實際的指導(dǎo)意見。

1 體溫監(jiān)測方法

中暑/熱射病傷員的核心體溫及持續(xù)時間是評判病情嚴重程度的重要指標(biāo)。不準確的體溫測量結(jié)果會導(dǎo)致對高溫傷員篩檢、觀察的遺漏，延誤第一時間降溫處理，引發(fā)熱射病[6]。腋下、口腔及肛門等測溫部位可在局部形成密閉空間，測量值及評判標(biāo)準成熟、準確，是臨床常用的測溫部位，而前額、顳部等部位的皮膚溫度受氣溫、風(fēng)速、濕度等周圍環(huán)境影響較大。因此，選擇合適的測溫方法至關(guān)重要。

在軍事訓(xùn)練中，參訓(xùn)人員會出現(xiàn)全身大汗、急促呼吸，以及會使用冰塊或水浴等方式進行降溫，因此不建議用腋溫、口溫及皮溫（前額、顳部）評估訓(xùn)練期間及訓(xùn)練之后疑似中暑/熱射病傷員的核心體溫[7]。目前的研究主要推薦通過直腸溫度、食管溫度、膠囊遙感測溫來準確評估核心體溫，部分學(xué)者也推薦通過測量耳蝸鼓室溫度來評估核心體溫[8]（圖1）。

圖1 目前常用的體溫監(jiān)測方法Fig.1 Common temperature monitoring methods

1.1 直腸測溫 直腸測溫（常指肛溫）是將熱敏肛溫探頭插入肛門約15 cm 位置，在專用設(shè)備或模塊上顯示體溫數(shù)據(jù)的方法，或使用彎曲型直腸溫度計，將溫度計水銀端輕柔插入肛門3～4 cm，3～5 min后取出讀數(shù)。熱敏肛溫探頭細而柔軟，傷員的耐受性好、可重復(fù)性使用、數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠，是精準評估核心體溫的常用方法。需要注意的是，由于直腸周圍血液循環(huán)少，直腸溫度往往會延遲約10 min反映核心溫度變化。但因涉及傷員隱私，操作、消毒不當(dāng)有交叉感染的風(fēng)險等不足，軍事訓(xùn)練中用此方法進行測溫的普適性不強，更適用于監(jiān)測重點觀察人員的持續(xù)核心體溫變化[9]。

1.2 食管測溫 食管是相對密封的環(huán)境，受外界環(huán)境的干擾較少，能夠準確反映機體的核心溫度。但測量時，需置入專用食管溫度傳感器探頭于食管中下段，并連接專用測溫設(shè)備，屬于有創(chuàng)醫(yī)療操作。操作過程可對鼻道及咽部造成刺激，引發(fā)受試者嘔吐等不適癥狀，目前僅限于對危重患者的體溫監(jiān)測，普通科室難以使用，更不可能用于軍事訓(xùn)練現(xiàn)場測溫。

1.3 膠囊式腸道測溫 膠囊式腸道測溫是通過提前吞服遙感測溫膠囊，通過膠囊內(nèi)置傳感器將測試的胃腸道溫度轉(zhuǎn)變成無線信號傳輸?shù)襟w外無線接收器中，以數(shù)字形式實時顯示腸道體溫信息的測溫技術(shù)[10]。膠囊傳感器為一次性使用，可正常吞咽并安全通過腸道，在服后24～48 h排出體外；能夠?qū)崿F(xiàn)軍事訓(xùn)練中實時、全程監(jiān)控體溫。但因其昂貴的成本，目前僅用于經(jīng)費充足的臨床試驗研究。

1.4 鼻咽測溫 鼻咽測溫是將鼻咽溫監(jiān)測探頭置入受試者鼻孔至鼻咽上部1/3深度（約為10 cm處）進行連續(xù)測溫[11]。鼻咽溫監(jiān)測探頭靠近頸內(nèi)動脈，可反映腦部溫度，可以實時監(jiān)測患者的核心體溫，測量精確，操作方便[12-13]。但目前主要應(yīng)用于鼻咽部的手術(shù)中，不推薦用于基層部隊。

1.5 耳蝸鼓室測溫 耳蝸鼓室測溫是通過紅外耳溫槍利用紅外激光脈沖原理直接測量耳蝸鼓室的溫度，正常值范圍為35.8～37.5 ℃，因耳道的半封閉環(huán)境，受外界環(huán)境影響相對較小，具有方便快速、安全舒適、成本低廉等優(yōu)點。耳蝸鼓室測溫經(jīng)調(diào)整入耳角度、重復(fù)測量校正，仍是一種可以接受的、適用于群體的、快速篩查測溫的方法。但由于耳道生理曲度、耳道耵聹等的影響，往往不能直接測量鼓室溫度，且受環(huán)境溫度的影響也較大，測量結(jié)果不準確[7]。

1.6 膀胱測溫 膀胱測溫是利用測溫導(dǎo)尿管進行測溫的新方法，可實現(xiàn)對核心體溫的實時、動態(tài)監(jiān)測。一般而言，膀胱溫高于耳蝸鼓室溫，低于直腸溫。測溫探頭可隨導(dǎo)尿操作同時置入患者體內(nèi)，具有經(jīng)濟、簡便、靈敏度高的優(yōu)點，但需要配備專有模塊以在體外顯示溫度[14]。膀胱測溫僅用于有尿的患者，多用于重癥監(jiān)護病房及重癥顱腦損傷患者，不推薦用于軍事訓(xùn)練環(huán)境。

各種測溫方法都有其局限性，掌握耳蝸鼓室溫、直腸溫的測溫方法及規(guī)律，可得到更真實的核心測溫結(jié)果，還可兼顧對群體及重點個體的體溫監(jiān)測。若考慮為熱射病傷員，建議持續(xù)監(jiān)測直腸和（或）耳蝸鼓室溫度；不能做到持續(xù)監(jiān)測時，建議每10 min測溫1次，根據(jù)測溫情況及傷員不適癥狀，逐漸延長或縮短監(jiān)測時間，動態(tài)觀察核心體溫變化，及時、有效地指導(dǎo)降溫治療。

2 中暑/熱射病預(yù)防降溫策略

預(yù)防中暑/熱射病的降溫策略是用主動或被動的方法促使核心體溫下降，達到相對擴大機體核心體溫波動安全范圍、降低核心溫度上升速度、降低EHS發(fā)生風(fēng)險及嚴重程度的目的[15]。在軍事訓(xùn)練環(huán)境中，要根據(jù)作訓(xùn)現(xiàn)場條件及設(shè)備，靈活選擇或組合降溫模式（圖2）。

圖2 中暑/熱射病的預(yù)防降溫策略Fig.2 Cooling methods for heat stroke prevention

2.1 霧化扇風(fēng)降溫 霧化扇風(fēng)降溫利用了蒸發(fā)、對流冷卻降溫的原理，適用于訓(xùn)練前、中、后的全程降溫過程[16-17]。使用市售霧化扇風(fēng)機時，加壓裝置將10～20 ℃水（室溫水加冰）輸送至高壓噴頭，配合風(fēng)機以0.2 m/s以下的風(fēng)速將霧化的水珠顆粒噴灑到皮膚上，通過壓縮空氣扇風(fēng)加速蒸發(fā)、對流，帶走身體大量熱量。用涼水噴灑、濕毛巾擦拭全身等保持皮膚濕潤，配以持續(xù)扇風(fēng)進行降溫，也是利用蒸發(fā)、對流冷卻降溫的原理。具體降溫效果與水珠的霧化程度、水溫、風(fēng)速、著裝及皮膚暴露面積直接相關(guān)，是訓(xùn)練現(xiàn)場最容易實現(xiàn)的降溫方法。

2.2 水霧降溫

2.2.1 跑道水霧降溫 跑道水霧降溫是利用蒸發(fā)吸熱的原理，采用水射流及高壓噴霧技術(shù)，營造1～10 μm 粒徑的水霧空間環(huán)境，隨著水霧顆粒的不斷蒸發(fā)，吸收降溫區(qū)域大量熱能，創(chuàng)造局部低溫環(huán)境。多用于訓(xùn)練場上、訓(xùn)練過程中的體溫控制，設(shè)備構(gòu)成簡單，降溫速度優(yōu)于霧化扇風(fēng)降溫，是訓(xùn)練場中較為理想及經(jīng)濟的降溫手段之一。

2.2.2 背負式單兵噴霧降溫 背負式單兵噴霧裝置同樣是利用蒸發(fā)吸熱原理降溫，主要由儲水箱、電機及手持噴頭組成，攜行機動性強，可用于野外作業(yè)行進中降溫。當(dāng)受訓(xùn)人員經(jīng)過水霧噴射路段時，有非常涼爽的感覺體驗，可有效提高訓(xùn)練、考核的效率及成績。

2.3 前臂浸泡降溫 前臂浸泡降溫利用的是傳導(dǎo)降溫原理，通過將雙手及雙前臂浸沒于10～20 ℃涼水中，達到降溫的目的。這是一種適用于水源、冰塊充足的營區(qū)或訓(xùn)練場，應(yīng)用于訓(xùn)練前及訓(xùn)練后的降溫方式，通常由一個足夠大的水槽組成，可供多人同時降溫，在緊急情況下，也可用來實施單人浸入式冷卻降溫。研究表明，雙前臂及雙手浸沒于10 ℃水中10 min，核心體溫下降0.951 ℃，浸入20 ℃水中10 min內(nèi)，核心溫度可下降0.751 ℃[18-19]。

2.4 海綿冷水澆頭降溫 海綿冷水澆頭降溫是用海綿吸附的冷水澆頭，可獲得短時、滿意的降溫效果。該方法起源于馬拉松多項賽事，參賽者在賽事中途保障點可使用大塊海綿及10～20 ℃冷水降溫。因需要大量的水和冰，僅適用于營區(qū)內(nèi)開展，不適用于野外訓(xùn)練。

2.5 適度補水降溫 脫水是高熱高強度訓(xùn)練中難以避免的現(xiàn)象。脫水發(fā)生后影響了出汗及皮膚血液循環(huán)，從而影響散熱。因此，改善脫水也被認為是運動降溫的方法之一。高強度訓(xùn)練前預(yù)防性補水可以起到延遲、預(yù)防及減輕脫水的作用。例如，在夏季開展3 km 及5 km 長跑前，可在30～60 min 之內(nèi)補水500 ml；中等以上強度訓(xùn)練持續(xù)1 h以上時，每小時除需在訓(xùn)練中繼續(xù)補水500～1000 ml外，還需加補糖、鹽，以滿足體內(nèi)能量需求及補充水鈉流失?？茖W(xué)補鹽對攝入鈉鹽濃度有明確的要求，60 mmol/L的氯化鈉在腸道內(nèi)吸收速度最快[20]，可最大程度避免因低鈉血癥引發(fā)的熱痙攣。在高溫高濕環(huán)境下長時間訓(xùn)練時，推薦每小時主動攝入60 mmol/L含鈉液（3.5 g鹽+5～10 g糖+1000 ml水）800～1000 ml，也可選擇市售口服補液鹽或補水補鹽飲片適量調(diào)整配比后飲用。

在干熱環(huán)境中應(yīng)以補充溫涼水為主，避免訓(xùn)練前大量飲用冰水。大量飲用冰水會減弱胃腸熱刺激向體溫中樞傳導(dǎo)，使體溫中樞調(diào)節(jié)滯后，導(dǎo)致訓(xùn)練后高熱。而在濕熱環(huán)境下，補充冰水更占優(yōu)勢，因蒸發(fā)散熱受到限制，訓(xùn)練前飲用冰水可提供更大的機體內(nèi)部冷卻能力，被認為是一種有效的預(yù)冷策略[21]。

理論上，所有治療降溫措施都可以用來預(yù)防降溫，但軍事訓(xùn)練環(huán)境要求集體參訓(xùn)、著裝統(tǒng)一、令行禁止，也并非只安排在室內(nèi)、營區(qū)內(nèi)訓(xùn)練場，更多的是安排在野外，行進中缺乏電、水、冰的供給，只能利用單兵攜行降溫裝備（如背負式單兵噴霧裝置、濕毛巾等）積極控制降溫，及時補水補鹽，多措并舉，以控制核心體溫的升高。

3 中暑/熱射病治療降溫策略

降溫延遲是導(dǎo)致傷員死亡或遺留嚴重殘疾的最重要因素[19，22]。針對降溫方案效果的評估有兩種觀點，一種觀點按0.155 ℃/min將降溫速率分為“充分降溫（≥0.155 ℃/min）”與“不充分降溫（＜0.155 ℃/min）”，另一種觀點認為≥0.155 ℃/min 的速率是理想降溫狀態(tài)，又按0.079 ℃/min 將“不充分降溫”細分為“有效降溫（0.079～0.155 ℃/min）”與“無效降溫（＜0.079 ℃/min）”[23]。所有懷疑熱射病診斷的傷員必須盡早脫離高溫環(huán)境，立即開始降溫，優(yōu)選、組合可實現(xiàn)的降溫方法（圖3），力求在30 min內(nèi)把核心溫度降至38.9 ℃以下。

圖3 中暑/熱射病治療降溫策略Fig.3 Cooling strategy for heat illness/heat stroke

3.1 脫離熱環(huán)境 疑似患有熱射病的傷員應(yīng)做到：（1）立即暫停訓(xùn)練；（2）脫去衣物及裝備；（3）轉(zhuǎn)移（5 min內(nèi)可到達）、平臥在通風(fēng)、陰涼處休息，如樹蔭下、提前設(shè)置的通風(fēng)遮陽區(qū)域等，避免直接躺在水泥地面上（太陽照射下的水泥地面不僅可能抵消降溫措施，還有可能促使機體吸熱，加劇病情惡化）；（4）雙腳抬高增加回心血量。5 min內(nèi)立即啟動有效現(xiàn)場降溫。

3.2 冷水浸泡（cool water immersion，CWI）降溫 冷水浸泡降溫利用傳導(dǎo)降溫原理，用大型容器（如浴桶、油布、水池）將患者頸部以下浸泡在冷水中，是最有效的全身降溫方式，也是EHS降溫治療的“金標(biāo)準”。

Demartini 等[24]研究了18 年間的274 例EHS 傷員，發(fā)現(xiàn)在使用冷水（10 ℃）浸泡降溫后生存率達到100%。8～14 ℃冷水浸泡的降溫速率為0.16～0.26 ℃/min[23]，而2～5 ℃冰水浸泡時降溫速率更快（0.12～0.36 ℃/min）[4]。在軍事訓(xùn)練、演習(xí)過程中，經(jīng)常需要野外駐訓(xùn)，難以及時提供充足的水和冰，落實低溫水浸泡存在諸多困難，反而室溫水、存儲飲用水或自然水源水更容易獲得。研究表明，在20～26 ℃溫水中浸泡時，幾乎沒有不適、顫抖或潛在的冷休克反應(yīng)（如交感神經(jīng)活動增加、腦血流量減少），并能達到很好的降溫效果，降溫速率可達0.11 ℃/min[25]，同時發(fā)生過低溫的風(fēng)險小，浸泡后復(fù)溫需求概率低；在浸泡過程中，通過攪動促使水在皮膚表面循環(huán)流動，可最大限度地發(fā)揮水的對流及傳導(dǎo)特性，快速帶走體內(nèi)熱量[26]。在水浴過程中，要注意確保傷員頭部不能沒進水下，以保護呼吸道，防止誤吸及溺水。

3.3 冷水澆淋降溫 冷水澆淋降溫也是通過傳導(dǎo)原理快速降低皮膚溫度及核心體溫的有效方法，借鑒于冷水浸浴，可據(jù)冰水比例實現(xiàn)不同溫度的冷水澆淋，降溫冷卻速率為0.07～0.14 ℃/min[16]。冷水澆淋是指在裝有冷水的浴缸上放置支撐墊板，傷員仰臥于墊板上，然后不斷地往傷員身上潑水、倒水。這種方法相比冷水浸浴更便于應(yīng)付突發(fā)意外事件（如室顫等）的搶救及治療；此外，冷水澆淋、肢體按摩的組合降溫模式更適用于經(jīng)典型熱射病，按摩可通過降低皮膚血管收縮反應(yīng)而降溫；但在軍事訓(xùn)練環(huán)境中，對EHS傷員進行降溫時禁止用力按摩，以免進一步加重橫紋肌溶解及急性腎損傷[27]。

理論上，冷水淋浴也可以用于訓(xùn)練前的預(yù)防性降溫，但在軍事訓(xùn)練環(huán)境下的普適性不強。針對重點觀察對象，利用現(xiàn)有的沐浴設(shè)備，在加強看護的前提下，可以作為一種可接受、相對便捷的快速降溫手段。不足之處在于提供的多為室溫水（受當(dāng)?shù)刈詠硭疁囟认拗疲茉∈褂玫氖茄h(huán)水，理論上比室溫水浸浴的降溫效果更優(yōu)，也更適用于神志清楚的中暑或熱射病傷員。

3.4 血管內(nèi)降溫

3.4.1 冷鹽水輸注降溫 冷鹽水靜脈輸液降溫治療主要是通過靜脈通道將冷（4 ℃）氯化鈉溶液輸注到傷員體內(nèi)。已有研究證實冷鹽水靜脈輸液降溫治療EHS可取得較好的效果[28-30]。國外有研究給16例健康志愿者持續(xù)30 min 以30 ml/kg 的速度靜脈輸注冷鹽水（4 ℃）及室溫鹽水（23 ℃），結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸注冷鹽水的志愿者體溫降低1 ℃，而輸注室溫鹽水的志愿者體溫降低0.5 ℃[31]。

考慮到人種差異及冷鹽水輸注對血管內(nèi)皮的損傷作用及凝血系統(tǒng)激活的影響，本共識建議初次行冷鹽水輸注時，30 min內(nèi)不宜超過500 ml，隨時監(jiān)測核心體溫及凝血指標(biāo)變化，根據(jù)傷者病情重復(fù)輸注。冷鹽水靜脈輸注更適用于脫水或伴有休克的中暑/熱射病傷員，可縮短其住院時間[32]。冷鹽水靜脈輸注也可與其他冷卻方式結(jié)合使用，可改善傷員預(yù)后。但4 ℃生理鹽水的降溫速率較快，為0.066 ℃/min，且降溫速率與患者體重、體表面積及體脂率有關(guān)。

3.4.2 血管內(nèi)冷卻裝置降溫 血管內(nèi)冷卻裝置降溫利用傳導(dǎo)降溫原理，將熱交換導(dǎo)管置入深靜脈血管內(nèi)與周圍血液進行熱交換而達到降溫目的，有報道稱其降溫速率可達0.08 ℃/min[33]，具有降溫快速、準確、控溫能力強的優(yōu)點，常用于心搏驟停后的腦復(fù)蘇、急性心肌梗死等危重病的亞低溫治療[34]。血管內(nèi)冷卻裝置降溫為有創(chuàng)降溫措施，有增加血管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險[35-36]。臨床上該裝置用于熱射病降溫治療的經(jīng)驗不多，可作為降溫的備選方法。但血管內(nèi)冷卻裝置降溫只能在醫(yī)院內(nèi)開展，不推薦用于基層部隊。

3.4.3 持續(xù)性血液凈化降溫 持續(xù)性血液凈化治療可用于熱射病重癥傷員的降溫、抗炎、保護重要臟器功能等集束化治療[37]，降溫速度與血流速度、置換液/透析液量及溫度有關(guān)，在降溫的同時有助于糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡、滲透壓及體液失衡。持續(xù)性血液凈化屬于有創(chuàng)操作，需要專業(yè)醫(yī)護人員及專用設(shè)備，是熱射病治療原則“十早一禁”的關(guān)鍵點之一[38]，僅用于綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，費用昂貴，不推薦用于基層部隊。

3.4.4 體外循環(huán)降溫 體外循環(huán)降溫技術(shù)是利用特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，用人工方法降溫后輸回體內(nèi)動脈系統(tǒng)的降溫技術(shù)，通過提前的降溫設(shè)定，可以快速準確地將體溫降到設(shè)定值，推薦降溫速率為0.5 ℃/min，多于心臟外科手術(shù)時為心肌、腦及神經(jīng)組織提供保護[39-40]。開展體外循環(huán)降溫時，應(yīng)注意變溫器與血液的溫度差，以免溶解于體內(nèi)的氣體析出，導(dǎo)致氣栓形成；操作過程中降溫過快也會引起區(qū)域性腦溫不均勻，導(dǎo)致腦溫反跳，引起大腦、神經(jīng)組織損傷等并發(fā)癥[41]。體外循環(huán)降溫為有創(chuàng)操作，基于設(shè)備及技術(shù)的限制，僅適用于體外循環(huán)手術(shù)中的低溫管理，不推薦用于基層部隊。

3.5 降溫毯降溫

3.5.1 電動冰毯機 電動冰毯機在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)非常成熟，主要利用半導(dǎo)體制冷原理，將水箱內(nèi)的蒸餾水冷卻至4～10 ℃，通過主機與冰毯內(nèi)的水進行循環(huán)交換達到降溫的目的，同時可監(jiān)控核心體溫。直接設(shè)置目標(biāo)核心體溫在37～38 ℃后，冰毯機在中暑/熱射病傷員體溫與目標(biāo)體溫之間自動調(diào)節(jié)毯溫，促使其核心體溫達標(biāo)。電動冰毯機有用電需求，使用方便且目標(biāo)體溫設(shè)定準確，適用于有基礎(chǔ)設(shè)施保障的地點使用。

3.5.2 相變材料降溫毯 相變材料降溫毯是一種新型輔助降溫設(shè)備，配套恒溫冷藏箱，需少許冰袋輔助，維持冷藏箱內(nèi)溫度低于相變溫度。相變材料降溫毯在特定相變溫度下，可長期維持相變固態(tài)備用，方便存貯及應(yīng)急。因其在特定相變溫度下可以自行轉(zhuǎn)換蓄能，有獨特的便捷性，尤其適用于基礎(chǔ)設(shè)施較差的長途轉(zhuǎn)運[42]，可根據(jù)不同地域氣溫，選擇不同特定相變溫度的降溫毯。

3.5.3 冰床單降溫 冰床單降溫是利用傳導(dǎo)原理進行降溫，需要在一個很大的容器內(nèi)裝滿1/3 冷水及2/3 的冰，然后將所有單人床單放在冰水中（每名預(yù)計中暑傷亡人員準備5條床單）備用。冰床單可鋪墊或卷曲，分別置于身下、腹股溝、腋窩、頸部、軀干及大腿，要求每3～5 min重新冰水澆濕或更換一次床單，在儲備床單足夠多且轉(zhuǎn)運看護人力充足的情況下，可用于傷員轉(zhuǎn)運后送途中的持續(xù)降溫。冷卻速率為0.060～0.068 ℃/min。不適用于EHS傷員的現(xiàn)場降溫治療[43]。

3.6 蒸發(fā)扇風(fēng)降溫 蒸發(fā)扇風(fēng)降溫主要通過10～20 ℃水（冰+室溫水）噴霧配合強力風(fēng)扇降溫，受訓(xùn)者可獲得非常好的涼爽感受，有助于高強度訓(xùn)練后的自我恢復(fù)，可使體表水分快速蒸發(fā)并帶走熱量，但其降溫速率僅為0.034～0.11 ℃/min[16]，受氣溫、水量、水溫及風(fēng)速影響很大，不適用于EHS傷員的現(xiàn)場降溫。軍事訓(xùn)練環(huán)境中，可與其他冷卻方式結(jié)合應(yīng)用，以獲得更好的降溫效果。

3.7其他降溫措施 用濕紗布或濕毛巾大面積覆蓋皮膚（降溫速率0.06 ℃/min），在血管豐富的部位（如頸部、腹股溝、腋下等）使用冰帽、冰枕或冰袋（降溫速率0.028～0.034 ℃/min），穿戴相變材料冷卻背心（降溫速率0.02 ℃/min），使用反光毯降溫（降溫速率0.02～0.03 ℃/min），以及單純扇風(fēng)（降溫速率0.04 ℃/min）[27]均屬于不可接受范疇的降溫速率，理論上對降低核心體溫沒有幫助，但可以改善中暑/熱射病傷員的熱感受，可作為輔助手段協(xié)助降溫。4 ℃冷鹽水洗胃和（或）灌腸降溫在臨床上取得了較明顯的降溫效果，可用于臨床輔助降溫治療[1]。因條件所限，這種方式不適用于軍事訓(xùn)練野戰(zhàn)環(huán)境。

3.8藥物降溫治療 藥物降溫可能會引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，中暑/熱射病治療不建議使用藥物降溫。臨床上使用的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥主要通過抑制前列腺素或降低體溫調(diào)定點而發(fā)揮作用，對中暑導(dǎo)致的高熱無效，盲目使用還可能加重凝血功能障礙及肝臟、腸道損傷；丹曲林可用于治療惡性高熱，但對中暑/熱射病傷員降溫治療無效[44]。有報道氯丙嗪對中暑/熱射病傷員有較好的降溫效果，但氯丙嗪可加重傷員的意識障礙、橫紋肌溶解、呼吸抑制等情況，限制了其在臨床的應(yīng)用[45]。

4 中暑/熱射病傷員降溫處理方案

只要掌控好降溫過程中對核心體溫的監(jiān)控，發(fā)生過低溫的概率不高。目前國外大多數(shù)指南推薦核心體溫的目標(biāo)值為38.3 ℃[46-47]。也有研究認為蒸發(fā)降溫法的終點溫度目標(biāo)值是38 ℃，而冷水浴降溫法的終點溫度目標(biāo)值是38.6～39.0 ℃[16]。因一般核心溫度下降到35 ℃才會發(fā)生輕度低體溫，而在軍事訓(xùn)練中，由于降溫條件的限制（15～26 ℃水浴常見），本共識提出對中暑/熱射病傷員的全身降溫應(yīng)一直持續(xù)到臨床改善或直腸溫度在37.0～38.5 ℃，而不應(yīng)僅僅依據(jù)某一溫度節(jié)點來終止降溫。

只有快速、有效、持續(xù)的降溫，才能在第一時間挽救中暑/熱射病傷員。足夠的冷卻降溫速率是保證傷員存活的關(guān)鍵，降溫不足的EHS傷員并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險是獲得足夠冷卻降溫傷員的4.57倍[48]。上述各種降溫方法的效果雖然存在差異，但軍事訓(xùn)練環(huán)境錯綜復(fù)雜、條件艱苦，在更有效的降溫措施可用之前，鼓勵因地制宜，使用任何可用方式為中暑/熱射病傷員降溫。救治原則是“先降溫后轉(zhuǎn)運”，在實際應(yīng)用中，根據(jù)不同訓(xùn)練場景采用多種降溫方法組合的策略，對提高參訓(xùn)者應(yīng)對熱應(yīng)激的能力、降低熱射病傷員病情危重程度具有十分重要的作用。只有在現(xiàn)場無法充分降溫，無必要的急救藥品及設(shè)備，5 min內(nèi)可轉(zhuǎn)運到具有更好降溫條件及設(shè)施的場所，或通過核心體溫評估證實達到有效降溫目標(biāo)，才應(yīng)轉(zhuǎn)運EHS傷員，并應(yīng)在運輸過程中通過冷濕毛巾、降溫毯等持續(xù)降溫[49-50]。

執(zhí)筆人：汪茜（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），賴斌（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），劉樹元（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），李鑫（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），寧波（空軍特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科），宋青（解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）。

全軍熱射病防治專家組：宋青（解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），寧波（空軍特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科），李海玲（海軍第971醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），宋景春（解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），黎檀實（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），李福祥（西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），高燕（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科），唐忠志（中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科），張偉（解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科），邊革元（解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），周新（新疆軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），朱海燕（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），王全順（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血液科），李慧靈（解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院呼吸科），陳威（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），劉樹元（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），孫榮距（解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），張玉想（解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科），李世軍（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎病科），李奕鑫（解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科），尹昌林（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），張西京（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），文強（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），崔巖（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），李慶華（解放軍聯(lián)勤保障部隊第990醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），王天軼（解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），趙貴鋒（火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科），李國強（武警特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科），竇燕（解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），汪茜（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），李艷（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科），楊若騰（解放軍73141部隊），賴斌（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科），李鑫（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)科）