何玲非 楊春波

危急值是指極度異常的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，表明患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)得到信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳治療時(shí)機(jī)[1]。危急值報(bào)告制度是由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在《2007 年患者安全目標(biāo)》中首次提出的，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，制定適合本單位的危急值項(xiàng)目與報(bào)告制度[2]。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》制定了18 項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院和門、急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整等內(nèi)容，以保障患者安全[3]。

1 危急值信息化流程及閉環(huán)管理的實(shí)踐

1.1 危急值信息化全流程溯源 目前浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院已建立危急值信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)，檢驗(yàn)系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)現(xiàn)危急值，提醒工作人員上報(bào)并填寫接收人信息，檢查系統(tǒng)需檢查執(zhí)行醫(yī)生識別危急值并上報(bào)。采用釘釘、電話、電腦彈窗提醒3 條途徑同步進(jìn)行通知：醫(yī)技科室報(bào)告危急值需在5 min 之內(nèi)電話通知開單醫(yī)生，同時(shí)開單醫(yī)生手機(jī)釘釘端會(huì)收到此危急值消息，并且護(hù)士及醫(yī)生工作站電腦彈框發(fā)出危急值提醒，以達(dá)到臨床醫(yī)護(hù)及時(shí)充分知曉檢驗(yàn)檢查結(jié)果，為醫(yī)療安全設(shè)置保障防線[4]。

開單醫(yī)生收到通知后，應(yīng)立即登錄釘釘查看患者的危急值報(bào)告信息，其他醫(yī)生可通過醫(yī)生工作站查看。如認(rèn)為危急值與臨床癥狀不符，將結(jié)果反饋給報(bào)告方科室，需要再次檢查或重新留樣本進(jìn)行復(fù)查。若認(rèn)為危急值與臨床癥狀符合，應(yīng)點(diǎn)擊危急值信息及時(shí)確認(rèn)接收并處理。釘釘或者電腦任一途徑確認(rèn)接收完結(jié)流程。同時(shí)護(hù)士工作站電腦也需要點(diǎn)擊確認(rèn)接收，但最終處理狀態(tài)以醫(yī)生確認(rèn)為準(zhǔn)。

信息化途徑報(bào)送危急值后，如接收方不及時(shí)響應(yīng)，釘釘消息會(huì)逐級上報(bào)，門診根據(jù)門診類型到門診主任或小組長，住院到科主任，后續(xù)仍未反饋，會(huì)上報(bào)到行政主管部門及分管院領(lǐng)導(dǎo)，以保證危急值報(bào)告流程及時(shí)督促反饋。本院危急值報(bào)告及接收的具體流程見圖1。

圖1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院危急值報(bào)告及接收流程

增加危急值病程錄自動(dòng)導(dǎo)入功能，門診及住院醫(yī)生工作站新增病程錄，可直接“引用危急值”，選擇該患者某條危急值，自動(dòng)導(dǎo)入危急值信息化報(bào)告及處理相關(guān)信息，最大限度減少臨床的工作負(fù)擔(dān)。

1.2 完善危急值查詢及導(dǎo)出功能 門診醫(yī)生站及護(hù)士站、住院醫(yī)生站及護(hù)士站分別建立危急值查詢?nèi)肟?，除門診護(hù)士站外已啟用電子登記本，可完整導(dǎo)出危急值發(fā)生時(shí)間、上報(bào)時(shí)間、報(bào)告人、接收人、接收確認(rèn)時(shí)間、處理信息等。報(bào)告方可以通過信息系統(tǒng)直接導(dǎo)出危急值處理情況，定期統(tǒng)計(jì)、上報(bào)危急值報(bào)告及反饋情況。

1.3 加強(qiáng)危急值報(bào)告管理的督查 后臺可以統(tǒng)計(jì)危急值通知到臨床接收的時(shí)間，完成危急值報(bào)告管理的督查。自2020 年本院上線危急值信息化管理平臺，將危急值處理操作培訓(xùn)制作成視頻課件，通過科室責(zé)任醫(yī)師和住院總醫(yī)師群分享，以使每位臨床醫(yī)師都能熟練操作，提高對危急值信息化管理的認(rèn)識。醫(yī)務(wù)科每季度導(dǎo)出危急值電子登記本數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)各科室超時(shí)反饋的危急值報(bào)告數(shù)量及抽查危急值及時(shí)處理、記錄情況，全流程追溯危急值報(bào)告執(zhí)行的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)，同時(shí)納入科室季度考核并反饋給科室進(jìn)行整改，發(fā)揮危急值信息化管理的優(yōu)勢，保證危急值管理制度的落實(shí)。

2 危急值報(bào)告質(zhì)控分析

2.1 設(shè)定危急值報(bào)告方科室 本院臨床科室以婦產(chǎn)科、新生兒科為主，危急值報(bào)告與管理在新生兒科、婦產(chǎn)科患者治療搶救中的應(yīng)用價(jià)值尤為突出。結(jié)合本院自身實(shí)際，設(shè)立的危急值報(bào)告方科室及項(xiàng)目如下。

2.1.1 檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目 Hb、血糖、TBil 等設(shè)定有新生兒特色的危急值參考范圍，設(shè)定總膽汁酸、甘膽酸等體現(xiàn)產(chǎn)科特色的危急值項(xiàng)目。

2.1.2 心電圖危急值項(xiàng)目 （1）心臟突然停搏；（2）急性心肌缺血（ST 段明顯升高或降低）；（3）急性心肌損傷（T 波高聳、ST 段斜型抬高）；（4）急性心肌梗死；（5）致命性心率失常；（6）心室撲動(dòng)、室性心動(dòng)過速；（7）多源性、RonT 型室性早搏；（8）頻發(fā)室性早搏并QT 間期延長；（9）預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)；（10）心室率＞180 次/min的心動(dòng)過速；（11）二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯；（12）心室率＜45 次/min 的心動(dòng)過緩；（13）＞2 s 的心室停搏；（14）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、多形性室性心動(dòng)過速、雙向性室性心動(dòng)過速；（15）房顫伴心室預(yù)激最短RR 間期≤250 ms；（16）長RR 間期伴癥狀≥3.0 s；無癥狀≥5.0 s。

2.1.3 放射科危急值項(xiàng)目 （1）急性腦干出血、腦疝張力性氣胸；（2）肝、脾、腎等器官破裂；（3）腸系膜動(dòng)脈栓塞、絞窄性腸梗阻；（4）腹部空腔臟器破裂；（5）急性主動(dòng)脈夾層或各種原因所致動(dòng)脈瘤破裂；（6）大范圍肺動(dòng)脈栓塞；（7）各種原因所致子宮破裂或子宮不全破裂；（8）嚴(yán)重胎盤植入合并血管侵犯；（9）異位妊娠破裂；（10）胎盤早剝（中、重度）。

2.1.4 超聲科危急值項(xiàng)目 （1）卵巢腫瘤破裂；（2）中晚孕胎兒胎心消失；（3）子宮破裂；（4）先兆子宮破裂；（5）腹腔內(nèi)中-大量出血或活動(dòng)性出血；（6）胎心2 次在100 次/min 以下和（或）180 次/min 以上；（7）中晚孕胎盤血管前置（有宮縮時(shí)）；（8）胎盤早剝（中、重度）；（9）宮頸管消失或?qū)m頸管呈“U”型擴(kuò)張時(shí)；（10）胎膜早破并橫位或足先露。

2.1.5 圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)室危急值項(xiàng)目 （1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)。①無應(yīng)力試驗(yàn)陰性：監(jiān)護(hù)時(shí)間＞40 min，無胎動(dòng)，無加速；胎心過緩＜100 次/min、≥10 min；或胎心過速＞160 次/min，＞30 min；基線Ⅲ型，持續(xù)時(shí)間＞10 min；胎心減速持續(xù)時(shí)間＞3 min。②宮縮應(yīng)力試驗(yàn)陽性：出現(xiàn)晚期減速或變異減速＞50%宮縮次數(shù)。（2）產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)。①Ⅲ類圖形：基線變異消失合并以下一項(xiàng)，反復(fù)性晚期減速或反復(fù)性變異減速或心動(dòng)過緩。②Ⅱ類圖形（重癥）：基線變異減少或消失，無加速；存在反復(fù)晚期減速或重度變異減速。（3）正弦圖形。（4）宮縮過緊，宮口開大≥3 cm。（5）胎心消失。

2.2 危急值報(bào)告質(zhì)控成效 本院于2020 年投入使用危急值信息化系統(tǒng)并完善危急值管理制度后，以2021年全年為例：檢驗(yàn)檢查危急值共報(bào)告2 159 條，其中住院患者占所有危急值報(bào)告的83%，門診患者占所有危急值報(bào)告的17%。

檢驗(yàn)科仍是危急值報(bào)告最多的科室，全年上報(bào)危急值占所有危急值的87%。其中血培養(yǎng)、TBil、血糖、甘膽酸項(xiàng)目占比最高，分別為27%、29%、13%、11%。將全年危急值按科室進(jìn)行分布后，發(fā)現(xiàn)新生兒科的占比最高，對其928 條危急值進(jìn)行項(xiàng)目分析，主要項(xiàng)目為TBil 471 條，占比51% ，其次為血培養(yǎng)327 條，占比35%，符合新生兒區(qū)患兒的臨床診療。其次為超聲科，上報(bào)危急值占所有危急值的12%，居于前幾位的項(xiàng)目是宮口開全（25 條）、宮頸管U 型（16 條）、胎心兩次在180 次/min 以上（10 條）、胎盤早剝（11 條）、胎心消失（8條）。因本院為?？漆t(yī)院，放射科及心電圖室危急值發(fā)生數(shù)較少。胎心監(jiān)護(hù)危急值信息化系統(tǒng)于2021 年12 月上線，故在此不做統(tǒng)計(jì)。

2.3 危急值報(bào)告及時(shí)反饋率 危急值信息化管理系統(tǒng)可以記錄每一個(gè)流程節(jié)點(diǎn)的處理人和處理時(shí)間，還可以追溯醫(yī)生的接收時(shí)間及處理信息。本院危急值信息發(fā)送后，醫(yī)生需于25 min 之內(nèi)接收并處理，否則視為延時(shí)反饋。統(tǒng)計(jì)2021 年本院危急值報(bào)告及時(shí)反饋率，第一季度86.7%、第二季度88.8%、第三季度87.2%、第四季度78.7%，全年平均反饋率為84.8%。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是對于急危重癥的搶救，一旦處置不當(dāng)會(huì)對生命造成威脅及死亡，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。故危急值的制定以患者為中心，旨在保障醫(yī)療安全，越來越受到各級醫(yī)院的重視，成為醫(yī)院管理核心質(zhì)量指標(biāo)之一[5]。危急值的及時(shí)報(bào)告、發(fā)送，同時(shí)臨床醫(yī)師及時(shí)接收及處理，對患者得到及時(shí)救治的意義重大[6]。本院自2020 年開始利用信息化手段進(jìn)行危急值管理，取得初步成效，在危急值報(bào)告信息化精準(zhǔn)管理上逐步提升和更新。

目前本院危急值報(bào)告的臨床主要方法是電話通知+釘釘消息+電腦彈框提醒，檢驗(yàn)系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)現(xiàn)危急值，提醒工作人員上報(bào)，檢查系統(tǒng)需檢查執(zhí)行醫(yī)生識別危急值并上報(bào)。臨床醫(yī)生25 min 之內(nèi)接收并處理，處理信息實(shí)時(shí)同步傳回檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)顯示臨床反饋的處理信息，這樣就實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告的從“報(bào)告-反饋-確認(rèn)”的閉環(huán)，所有操作均可在電腦及手機(jī)上進(jìn)行，方便快捷，且不會(huì)出現(xiàn)信息傳輸差錯(cuò)，達(dá)到精準(zhǔn)真實(shí)管理的效果[7]。針對臨床接收處理不及時(shí)的問題，本院設(shè)置了逐級上報(bào)的流程，有效保證報(bào)告反饋。通過一年多來的運(yùn)行，全院醫(yī)務(wù)人員對危急值報(bào)告制度和信息化流程已十分熟悉，并嚴(yán)格執(zhí)行，目前本院危急值報(bào)告及時(shí)反饋率達(dá)84.8%。

鑒于危急值的回報(bào)對于臨床醫(yī)生的決策有重要作用，醫(yī)院成立危急值管理領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，由醫(yī)務(wù)科牽頭，定期召開危急值管理委員會(huì)會(huì)議，對危急值進(jìn)行綜合評估，不斷更新危急值報(bào)告制度和流程。2021 年全院檢驗(yàn)檢查危急值共報(bào)告2 159 條，其中新生兒科報(bào)告928 條，數(shù)量最多的是TBil 和血培養(yǎng)（471 和327 條）。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，新生兒科目前均首先通過經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥，并予以及時(shí)光療等治療，血生化僅作為再次確認(rèn)的手段，現(xiàn)有危急值限制設(shè)置偏低，報(bào)警過多，增加了醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了臨床危急值資源，故通過與檢驗(yàn)科、新生兒科聯(lián)合協(xié)商的方式，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，重新調(diào)整相關(guān)危急值限制范圍。

危急值報(bào)告與管理是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要部分，定期對危急值上報(bào)科室與臨床科室進(jìn)行檢查，監(jiān)督落實(shí)，實(shí)現(xiàn)對所有危急值報(bào)告與反饋信息全面掌握，對制度落實(shí)情況進(jìn)行科學(xué)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，真正實(shí)現(xiàn)危急值的信息化精準(zhǔn)閉環(huán)管理[8]。當(dāng)然這也是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，在此基礎(chǔ)上，不斷更新危急值制度和流程，更加適合臨床需求，切實(shí)保證患者安全。