李海蘭,范 琳,吳玉琴

南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院,江蘇225300

血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是指腦血管疾病發(fā)病后血管狹窄或閉塞導致腦血流不足所致的認知功能衰退現(xiàn)象,為腦梗死病人常見并發(fā)癥,臨床以言語失調、認知障礙、執(zhí)行力減弱伴抑郁、冷漠等精神癥狀為主要表現(xiàn)[1]。認知康復是改善VCI病人認知功能或表現(xiàn)的主要治療措施,但既往臨床采取的認知康復訓練多缺乏系統(tǒng)性和針對性,且多數(shù)病人在居家期間出現(xiàn)護理斷層及依從性降低現(xiàn)象,導致康復療效難以保障[2]。三位一體護理是以病人為中心,通過醫(yī)院、社區(qū)及家庭三方相互合作、密切交流,為病人提供線上及線下無縫隙專業(yè)護理服務,實現(xiàn)護理整體性、個體性及連續(xù)性的護理模式,在高血壓、糖尿病等慢性疾病居家康復領域具有明顯成效[3]。改良引導認知訓練是在常規(guī)訓練基礎上,結合個體差異和情況,并綜合多種與認知訓練相關的項目制定全方位訓練計劃,以促進病人整體康復進程[4]。為保障腦梗死VCI病人康復的針對性和連續(xù)性,本研究將對其應用三位一體護理聯(lián)合改良認知訓練進行干預,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法選取本院2020年12月—2022年12月100例腦梗死VCI病人為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,各50例。納入標準:1)年齡34～75歲;2)經(jīng)CT或核磁共振(MRI)確診為腦梗死,且蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale,MoCA)<26分;3)首次發(fā)病者;4)認知功能損害與血管病有關;5)病人知情并自愿參與本研究。排除標準:1)嚴重肝、腎損害等并發(fā)癥;2)合并惡性腫瘤者;3)無法配合治療或檢查者。對照組,男24例,女26例;年齡34～75(58.58±2.04)歲;文化程度:初中以下26例,高中及以上24例;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分:重度16例,中度20例,輕度14例。試驗組,男22例,女28例;年齡38～78(59.19±1.96)歲;文化程度:初中以下28例,高中及以上22例;NIHSS評分:重度14例,中度22例,輕度14例。兩組病人基本資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準,審批號:23500801。

1.2 干預方法

兩組病人均接受常規(guī)藥物治療(如降壓藥、降血脂藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等)及物理治療(如日常生活訓練、平衡訓練、運動控制和學習等,每天1次,每次40 min,每周訓練5 d)。對照組實施常規(guī)護理和傳統(tǒng)認知訓練。常規(guī)護理包括入院健康教育、住院康復引導和心理護理,出院后通過電話隨訪掌握康復情況和訓練情況,并告知病人定時復查。傳統(tǒng)認知訓練包括:1)命名訓練,識別生活用品卡片;2)倒數(shù)計數(shù),從10～0計數(shù);3)倒數(shù)星期,從星期日倒數(shù)至星期一;4)識別顏色數(shù)字卡片;5)計算100以內隨機加減運算。每次訓練時間為30 min,每天1次,每周6次,共8周。試驗組實施三位一體護理及改良引導認知訓練模式,具體如下。

1.2.1 改良引導認知訓練

1.2.1.1 制定訓練方案

該方案以現(xiàn)存認知問題為導向,首先依據(jù)MoCA對病人認知功能和缺損情況進行現(xiàn)狀評定,并將病人認知障礙維度劃分為視空間障礙、命名和執(zhí)行障礙、注意力和計算力障礙、語言障礙、抽象能力障礙、記憶力障礙、定向力障礙8個方面。最后在查閱相關文獻[5-6]基礎上,分析各維度障礙的特點、表現(xiàn),參考既往學者[7]的研究,將傳統(tǒng)認知訓練項目進行改良,制定各維度認知缺損病人相適宜的訓練內容,具體見表1。

表1 改良引導認知訓練方案

1.2.1.2 具體實施

干預前根據(jù)MoCA評估結果明確病人當前存在的認知障礙維度和表現(xiàn),開展相應的訓練項目,訓練于每天午飯后30 min進行,持續(xù)8周。具體干預方法:1)視覺追蹤,將1～20在紙上隨意書寫,讓病人將數(shù)字按大到小的順序連線;2)迷宮游戲,出示多條雜亂的道路,讓病人找出正確起點到終點的道路;3)拼圖游戲,出示1張由12張小卡片組成的拼圖,拼圖圖案包括景物、人物、動物,打亂后讓病人復原拼圖,完成畫面;4)看圖識物,出示相應圖片,內容可涵蓋動物、食物、風景、物品等,讓病人說出圖片中實物的名字;5)短文復述,給病人讀1個100字左右的故事后,讓病人回想故事并復述內容;6)畫鐘訓練,引導病人將訓練者告知的時間用鐘表形式畫出來;7)模擬超市購物,引導病人說出附近的超市地點,并描述路線圖,告知所購買物品價格,讓病人想象去購買物品、付錢、計算花費和找零的場景。8)識物分類,出示涵蓋生活用品、食物、衣物、動物、人物等的圖片,打亂圖片順序,讓病人說出圖片名字并按照類別進行分類。

1.2.2 三位一體護理模式

在查閱文獻[8]的基礎上對腦梗死VCI病人居家康復護理、認知訓練依從性相關因素進行歸納分析,最后結合現(xiàn)況調查結果,貫穿三位一體護理核心要點,制定涵蓋醫(yī)院-社區(qū)-家庭等層面的一體化護理內容,具體如下。

1.2.2.1 醫(yī)院

1)健康教育:在醫(yī)院多媒體大廳通過集體講座形式進行,時間為30 min,其中音樂放松5 min,知識教學20 min,體驗分享5 min。2)音樂放松:將生活風景、運動鍛煉、活動娛樂等圖片制定成多媒體片段,并配以文字“生命在于運動”“笑一笑十年少,一天三笑容顏俏”,結合愉悅風格的背景音樂,采用感受式音樂介入法,現(xiàn)場播放并指導病人欣賞。3)知識教學:通過圖文結合形式為病人講解疾病知識,包括腦梗死發(fā)病原因、腦梗死后VCI表現(xiàn)、治療和預防、認知功能訓練的項目、流程和作用、堅持訓練的重要性和注意事項、血壓與血糖控制的重要性、隨訪項目和意義。4)體驗分享:挑選10例病人進行1 min課程感想、體會的分享,并引導病人提出相關建議,由護士總結。5)出院準備:制作院外康復指導手冊,該手冊內容包含認知訓練的所有項目、訓練工具準備的介紹(物品、圖片、文字)、飲食、環(huán)境安全指導、用藥等方面,于出院時發(fā)放,并提供相應知識講解和指導。隨后與社區(qū)服務中心建立聯(lián)系,將病人病情資料詳細傳輸,讓社區(qū)服務中心與醫(yī)院進行無縫銜接,與社區(qū)護理人員完成病人檔案、信息、康復情況和病情、認知功能訓練進度的對接。

1.2.2.2 社區(qū)

社區(qū)醫(yī)護人員收到病人檔案后,制定詳細社區(qū)隨訪計劃,內容為:每周進行家庭訪視,按照諾丁斯關懷理論[9]核心內容(榜樣對話-實踐過程-認可)對病人進行一對一交談,掌握病人居家訓練期間現(xiàn)存問題,共同探討對策,保障病人居家康復持續(xù)性和有效性,談話內容見表2。

表2 社區(qū)醫(yī)護人員與病人居家康復談話內容

1.2.2.3 家庭

選取1名家庭協(xié)管員(與病人關系親近且配合力和理解力良好),出院時對病人家庭協(xié)管員進行同步教育,培訓并考核固定照顧者,并發(fā)放認知功能訓練項目記錄單,分別記錄病人每周訓練項目、時間、病人主觀感受和情緒反饋,督促其完成相應居家護理項目和訓練事項,內容有:1)定期(每周3次)引導病人回憶既往印象深刻的事情并引導其記錄于日記本上。2)在病人手機設定服藥、訓練等事件鬧鐘,并于2周后逐漸減少鬧鐘頻率,提高病人記憶任務的難度。3)每日引導病人完成手工操作訓練,如拼圖、撿玻璃球等,由易到難。4)病情允許下,鼓勵病人做些日常家務勞動,如掃地、擦桌子、曬衣服等,提高生活自理能力。

1.3 觀察指標

1)采用NIHSS[10]與生活能力量表(Barthel)[11]評價兩組干預前、干預8周后神經(jīng)功能與生活功能缺損程度。NIHSS包括7個維度,總分0～42分,分值越高代表病人神經(jīng)功能受損情況越重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.74。Barthel由10個條目組成,滿分100分,分值越高表明生活能力越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.76。2)干預前、干預8周后采用MoCA[12]和簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]進行認知功能評定,MoCA包括視空間能力、執(zhí)行能力、命名能力、注意力和計算力、語言能力、抽象能力、記憶力、定向力8個維度,總分30分,得分越高表明認知功能越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。MMSE由記憶力、回憶能力、注意力和計算力、定向力、語言能力組成,總分0～30分,得分越高表明認知功能越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80。3)采用腦卒中病人生活質量評定表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)[14]評定兩組干預8周后生活質量,該量表包括5個維度,共24個條目,總分100分,分數(shù)越高表示生活質量越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組神經(jīng)功能和生活能力比較(見表3)

表3 兩組神經(jīng)功能與生活能力比較 單位:分

2.2 兩組認知功能比較(見表4)

表4 兩組認知功能比較 單位:分

2.3 兩組SS-QOL評分比較(見表5)

表5 兩組SS-QOL評分比較 單位:分

3 討論

3.1 三位一體護理結合改良引導認知訓練對腦梗死VCI病人認知功能的影響

VCI病理機制主要為腦梗死導致的腦損傷和神經(jīng)元缺失,是病人介于輕度認知障礙和癡呆發(fā)展的過程,屬于腦梗死病人中普遍且可逆轉的并發(fā)癥類型[15]。既往研究發(fā)現(xiàn),VCI具有很高的致癡呆率,在康復早期注重并發(fā)癥的預防和早期康復訓練對延緩疾病進展,改善認知功能具有較高可行性[16]。本研究對兩組病人分別實施常規(guī)護理、傳統(tǒng)認知訓練和三位一體護理結合改良引導認知訓練,結果顯示,試驗組MoCA、MMSE評分均高于對照組(P<0.05),表明三位一體護理結合改良引導認知訓練具有更為明顯的優(yōu)勢。分析原因為:傳統(tǒng)認知功能訓練內容形式單一且針對性差,常因病人個體需求和認知差異而影響康復效果,同時出院后的康復依從性難以追蹤,對病人長期認知康復存在阻礙。而本研究中改良引導認知訓練是以病人個體情況、認知受損程度及維度為依據(jù),針對病人具體損害的認知區(qū)域和特征制定更具有針對性的個體化訓練內容,使病人認知功能各維度得到精準性康復。此外,腦梗死病人因腦功能受損,其信息處理能力和注意力也較弱,學習接受能力較差。因此,本研究干預方案針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)根源問題進行直接干預還能增加康復效率,使病人在反復訓練中逐漸恢復功能并重點改善該項功能。而三位一體護理通過將醫(yī)院內護理服務延伸至社區(qū)及家庭,對病人護理進行一體化管理,充分調動醫(yī)院醫(yī)護人員、家庭照護者及社區(qū)醫(yī)護人員主觀能動性,對保障病人康復有效性和持續(xù)性具有重要作用[17]。

3.2 三位一體護理結合改良引導認知訓練對腦梗死VCI病人神經(jīng)功能、生活能力和生活質量的影響

腦梗死神經(jīng)功能缺損是腦缺血后神經(jīng)元損傷的體現(xiàn),重塑神經(jīng)功能,改善肢體功能,提升其生活質量作為臨床病人康復期基本目標。本研究結果顯示,試驗組NIHSS評分低于對照組,Barthel評分及SS-QOL評分高于對照組(P<0.05)。分析其原因為:本研究改良引導認知訓練根據(jù)病人各功能障礙特點制定詳細的康復計劃,能增強大腦皮層的細胞活性,增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,加快受損神經(jīng)細胞的修復,促進皮質功能重建,有效阻止損傷后功能障礙區(qū)的擴大并提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和靈敏性[18]。同時認知訓練中還涉及日常生活環(huán)節(jié),通過不斷訓練能有效提升其日常生活的適應性與獨立能力。此外三位一體護理的具體實施中,醫(yī)院內健康教育能有效幫助病人掌握認知訓練知識,激發(fā)居家康復訓練的信心,有效提升病人自我管理能力,增強病人康復積極性。社區(qū)護理側重于在社區(qū)醫(yī)療機構基礎上,組織醫(yī)護人員對病人完成出院后生理、心理干預,以促進病人良好心理狀態(tài)和自我效能的維持。而家庭護理是借助病人親屬力量將醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務延伸至日常生活,實現(xiàn)無間斷、無縫隙護理,進而改善病人整體生活質量。

4 小結

腦梗死VCI病人發(fā)病后中樞神經(jīng)系統(tǒng)和認知狀態(tài)仍具有重塑與恢復的可能,抓住康復時機經(jīng)合理訓練與精心調護可有效促進改善療效。本研究改良引導認知訓練能有效修復或重組受損的大腦回路,進而恢復認知技能,促進神經(jīng)系統(tǒng)和生活能力的改善,且融合三位一體護理模式后,能使康復訓練的有效性和連貫性得到保障,進而提升康復效果,可作為病人延續(xù)性康復與構建和諧醫(yī)患關系的重要途徑。然而本研究因資源有限,干預時間和周期較短,缺乏對病人遠期效果評價和追蹤,未來還將延長干預時間并納入更多樣本量進行研究,為本研究結果提供更多依據(jù)。