李 真,侯海燕,李 婷,朱金金,郭雅萍,郭淑麗

北京協和醫(yī)院,北京100730

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤,約占全球頭頸部惡性腫瘤的1/3[1]。近年來,甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)增長,在惡性腫瘤中的排名逐年升高。2020年全球癌癥負擔數據中,甲狀腺癌的發(fā)病率排名居第9位,我國近幾年甲狀腺癌發(fā)病率增幅較大,在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中居第4位[2]。甲狀腺癌的標準治療是甲狀腺切除術,術后需要長期或終身補充甲狀腺激素,必要時進行放射性碘治療。甲狀腺癌的診斷、手術創(chuàng)傷以及擔心術后復發(fā)等因素均可導致病人出現一系列心理應激反應,如焦慮、抑郁等不良情緒,給病人帶來很大的心理壓力,影響術后康復進程[3-4]。盡管甲狀腺癌術后病人生存期長和預后較好,但研究顯示,與預后較差的癌癥病人相比,甲狀腺癌病人承受更大的社會心理負擔[5],并且年輕的甲狀腺癌病人受到的影響高于年齡較大病人[6]。目前,對甲狀腺癌病人的量性研究以及對生活的消極影響研究較多,但對從積極心理學視角出發(fā),關注病人創(chuàng)傷后成長的研究相對較少[7-8]。創(chuàng)傷后成長是指個體在經歷創(chuàng)傷性事件后,自我知覺或體驗到的心理上的積極改變[9]。甲狀腺癌術后病人生存期較長,如何引導病人創(chuàng)傷后成長,形成健康的、正確的和積極的認識,對促進病人康復,保持健康的生活習慣具有重要意義。本研究旨在深入了解青年甲狀腺癌根治術后病人創(chuàng)傷后成長內涵,分析其在患病和治療過程中如何進行自我調整及自我成長,為臨床護理人員更好地識別和理解病人心理狀態(tài)、制訂個性化的心理健康指導提供干預切入點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法,選取2022年5月—6月北京市某三級甲等醫(yī)院甲狀腺癌根治術后病人作為研究對象,對其進行面對面半結構式訪談。納入標準:1)年齡18～44歲;2)明確診斷為甲狀腺癌[10],并接受甲狀腺癌根治術;3)能正確交流和表達自己的真實感受。排除標準:1)不同意參加本研究者;2)交流困難者。樣本量的確定標準為受訪者的資料重復出現,且資料分析時不再有新的主題呈現,即資料飽和。本研究共訪談18例病人,病人一般資料見表1。本課題已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 病人一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

訪談前進行系統文獻回顧,初步擬定訪談提綱,隨后對3例病人進行預訪談,根據訪談結果,反復修訂和調整,最終確定提綱,內容如下:1)您能談談您患病和手術的經歷嗎?2)患病和手術過程中您的感受和心理有哪些變化?3)患病和手術治療期間您遇到哪些困難和壓力,您如何應對的?4)患病后家人、親戚朋友對您的情感態(tài)度有什么變化?5)經歷患病和手術后,您感受到哪些積極變化?6)您目前還擔心什么問題?對未來有哪些期待和打算?7)如果遇到跟您一樣的病人,您會怎樣開導?8)您還有其他想要補充或分享的嗎?

1.2.2 資料收集

訪談前,研究者已參加質性研究相關課程學習,并具有多次質性訪談研究的經歷。研究者與訪談對象提前約定好訪談時間,選取安靜勿打擾的房間作為訪談地點。訪談時間選取受訪者空閑,且精力充沛的時間進行。訪談前先作自我介紹,與研究對象建立良好的信任關系,向其解釋本研究的目的、意義及所需時間,承諾訪談資料保密且僅用于研究,征得其同意后簽署知情同意書。訪談中根據訪談提綱先從一般性的問題開始溝通,不強加自己觀點,適時推進問題,并根據受訪者的回答合理調整提問順序及補充提問,注意觀察受訪者的表情、肢體語言等。每次訪談時間為20～30 min。

1.2.3 資料分析

采用現場筆錄和同步錄音的方法記錄資料,在訪談結束后24 h內對錄音資料進行逐字逐句轉錄。運用Colaizzi現象學資料分析方法[11],對收集的資料進行分析。包括:1)仔細閱讀所有訪談資料,對受訪者的敘述內容形成大致的理解;2)提取有意義的陳述;3)從有意義的陳述中歸納提煉并進行編碼;4)將編碼后的觀點匯總,形成主題和主題群;5)對主題關聯對應的受訪者訪談內容進行詳細的敘述;6)將相似的觀點凝練為主題;7)將最終分析結果返至受訪者進行核實。研究者將資料分析的結果進行歸納、總結、反思,最終得到本研究的主題。

2 結果

通過對訪談資料進行整理分析,共提煉出12個亞主題,可歸納為4個主題:從面對應激到擁抱變化;整合內在及外在力量;認知調整與意義重構;與挑戰(zhàn)共存。

2.1 從面對應激到擁抱變化

2.1.1 壓力與應激

在確診甲狀腺癌初期,多數病人由于對疾病缺乏了解,往往會感受到壓力和應激,并出現害怕、恐懼、逃避等各種情緒表現。P8:“當時查出來的時候還是比較害怕,因為他這個一下子就變成癌了,聽到癌這個字還是很害怕。”P14:“剛開始還是有點低落的情緒,就盡量不想這個事情?！盤13:“當時感覺到絕望,那個時間是恐懼害怕,就覺得好像來不及享受別的東西,很恐懼、害怕,完了就開始哭?！庇捎诓∪四挲g相對較為年輕,主要擔憂疾病會不會影響壽命和今后生活以及根治手術的效果。P10:“當時不了解,覺得癌癥以后會不會轉移,會不會影響壽命。”P11:“穿刺之后就害怕了,這么年輕,然后就得了這個病,就更緊張了?！倍鴮膊∠鄬α私饣蛑車蓄愃萍膊〉牟∪?壓力和應激相對較小。P4:“知道就是個懶癌,所以也沒太擔心?！盤7:“沒有太大感受,因為我姨夫去年也做了這個手術,也沒有說害怕什么?！盤13:“我周圍有人做過類似的手術,所以沒有什么心理感受”。

2.1.2 自我接納

面對壓力與應激,病人首先通過網絡、親朋鄰居、專業(yè)人員等各種渠道了解相關信息并獲取支持,往往能夠緩解心理壓力并實現自我接納。P5:“我們單位好多醫(yī)生也做了手術的,他們提供一些幫助就好多了?！盤17:“我們小區(qū)那都有好幾個得(這個病),在底下說這個沒事?！盤11:“醫(yī)生說不影響壽命和生活質量,發(fā)展比較慢,所以比較放心?！盤13:“對這個了解之后,也沒有那么害怕”。

2.2 整合內在及外在力量

2.2.1 自我反省與調整

受到患病影響,病人往往會對自己的生活方式、情緒狀態(tài)進行反省,并形成新的認知。P4:“我覺得跟工作壓力大有關,性格比較內向,比較容易愛生悶氣,我就自我反省,以后不能給自己太大的壓力?！盤14:“這個跟情緒狀態(tài)有很大關系嘛,我感覺我之前是生完孩子后老愛生氣,經常熬夜。”P16:“我在單位一般從不生氣,只有回了家就跟變了個人似的,以后放開樂觀點,少生氣,用積極的態(tài)度生活”。

2.2.2 尋求社交網絡幫助

病人在自我調整和應對的同時,也會采取各種措施,借助家人、網絡等多個方面來緩解疾病診斷帶來的壓力和應激。P12:“得病后父母一直都挺關心我的?！盤4:“家人幫助了很多,幫忙掛號、咨詢,給了很多開導?！盤17:“(家人)就勸我,每天安慰我,我就覺得心里沒有壓力?！贝送?病人多從網上查閱相關信息,來緩解疾病相關的不確定感。P12:“覺得對生命有威脅,然后查了查之后感覺這個東西還是可控的?！盤10:“穿刺后也害怕擴散。網上查了查,預后還比較好?！盤4:“主要是上網查,抖音、公眾號、小紅書,我都關注”。

2.2.3 重視專業(yè)支持

盡管存在各類信息獲取渠道,但多數病人認為醫(yī)護人員的專業(yè)支持在病人應對疾病過程中發(fā)揮了很大的作用,并希望能夠獲得更多更高質量的專業(yè)支持。P4:“通過醫(yī)生、護士的宣講,就覺得沒那么害怕了,現在心態(tài)也挺平和的。”P15:“網上有很多網友分享經歷,因為每個人嚴重程度都不一樣,別人如果比你的嚴重,你就會覺得我有沒有這種可能,你肯定是害怕的。”P14:“醫(yī)生都匆匆忙忙的,建議宣教再細致一些,解釋的更清楚,病人也有好處?！盤1:“我搜的是有點影響生育,影響運動啊,感覺跟醫(yī)生說的不是很一樣,我覺得還是應該有一個正規(guī)的宣教和引導?！盤10:“希望有一個專業(yè)的指導,網上查了好多信息,你需要判斷,像年紀輕的可能還好,年紀大的就容易把自己嚇死”。

2.3 認知調整與意義重構

2.3.1 調整人生重心和目標

受到患病和手術影響,病人往往會對自己的生活目標和人生重心進行反思和挑戰(zhàn),關注的重點與患病前有所不同。P12:“感覺生活本來就很簡單,就是我們被太多外界的一些什么東西掩蓋了生命的一些本質,可以活得簡單點灑脫點。”P1:“我本身不是喜歡配音嘛,我就覺得我可能會更關注我很喜歡的這些東西?！盤8:“以后以自己為主,身體蠻好就是本錢嘛。對其他的不管、不著急?！盤14:“追求財富,追求名利,這些都建立在身體健康之上,所以還是得分清楚輕重緩急?！盤18:“得了這病以后,得更加愛惜自己身體了”。

2.3.2 轉變思維與心態(tài)

病人認識到疾病可能與既往的情緒及心態(tài)存在一定的關系,經歷過疾病和手術后,表示以后要轉變思維,調整好心態(tài),更積極地面對生活中的挫折和挑戰(zhàn)。P10:“得了這病以后,調整自己心態(tài),心態(tài)反而比以前要好一些。”P4:“心態(tài)放好,別給自己特別大的壓力?！盤2:“以前性格上可能有些事想不開,有時候好生氣,現在我覺得挺開心的?！盤9:“以后更積極地生活?！盤15:“我覺得我變得更勇敢了”。

2.3.3 實施健康促進行為

病人能夠從疾病中挖掘出積極因素,對自身的健康素養(yǎng)也更為重視和關注。表達了轉變既往存在的不良生活習慣和行為,實施健康促進行為的意向。P1:“會更關注自己的身體了,之前可能很多是不正常熬夜,基本上3點之前沒有睡過?！盤7:“以后不管是生活還是什么就是作息規(guī)律,干啥都注重一點?！盤3:“我沒生病那會兒我天天喝酒抽煙熬夜,生了病之后,我是很自律的”。此外,受到自身患病的影響,病人也會更加關注家人和身邊人的健康。P6“會開導周圍的家人,注意健康的生活方式。”P13:“我給父母都安排了體檢,因為它是有遺傳因素?！盤18:“從我得了這病以后,我都建議我身邊的親人去體檢”。

2.4 與挑戰(zhàn)共存

2.4.1 疾病憂慮

在感受到積極變化的同時,病人同時也表達了對于疾病再次復發(fā)、轉移和遺傳的擔心。P14:“我不是做了單側切除嘛,現在主要是擔心右側會不會再長?！盤15:“因為我是半切,挺擔心會不會轉移到另外一側?！盤10:“我擔心我閨女會不會得這個,不是說這個可能會家族遺傳么”。

2.4.2 隱瞞病情

在接受治療的同時,部分病人由于擔心病情會對家屬產生消極影響,選擇向家人隱瞞自己的病情。P4:“我就沒跟我家里人說,我倒沒事,我就怕他們擔心。一聽癌癥,就怕他可能會接受不了?！盤1:“家人可能會覺得你得了癌癥,我覺得沒有必要告訴他們”。

2.4.3 重新規(guī)劃生活

甲狀腺癌病人在治療結束后需要接受終身的激素替代療法,病人可能需要長期服藥,并存在一定激素波動的風險。病人對規(guī)劃未來生活方面也存在一定的困難和擔憂。P7:“現在還是有點緊張,因為我還沒有找男朋友,還沒有結婚,不知道會不會影響我以后生孩子?！盤14:“特別希望這個對我的生活不會造成太大的影響。”P5:“萬一以后老了以后再得點別的病,不知道藥物之間會不會互相作用?！盤15:“擔心影響到我考編制的體檢”。

2.4.4 治療后遺癥

接受手術后,病人也表示出對手術治療相關后遺癥的擔心,主要包括刀口疤痕、聲音嘶啞、后續(xù)治療等問題。P13:“我怕疤特別難看?！盤9:“現在脖子一活動就特別難受,不敢怎么動,將來不知道會不會留下什么毛病?！盤4:“聲音有點變,就怕以后說話聲音變不回去了?！盤12:“主要是擔心要不要做碘131治療”。

3 討論

診斷癌癥以及接受癌癥根治手術作為一種強烈的應激事件,手術及預后的不確定性、生活規(guī)律紊亂等因素必然帶給病人巨大心理壓力,出現恐懼、焦慮、抑郁等情緒表現[12]。青年甲狀腺癌病人往往面臨較大的工作及家庭壓力,疾病不確定感更強。了解該群體相關認知和體驗,對引導病人積極面對疾病,配合后續(xù)治療及隨訪至關重要。

3.1 關注青年甲狀腺癌根治術后病人心理體驗,促進創(chuàng)傷后成長體驗形成

癌癥的診斷對于病人而言是一種強烈的負性刺激,可引起病人一系列應激反應,影響身心健康。本研究結果發(fā)現,青年甲狀腺癌病人診斷早期會經歷一系列心理應激和壓力,與相關研究結果相似[13]。提示甲狀腺癌對青年病人的心理社會影響不應該被低估。病人在疾病應激下,依靠自身努力和外界支持進行反思,不斷調整自身固有認知,重塑自我,在接受疾病、擁抱變化中獲得成長,逐漸呈現積極的變化。孫佰玲等[14]研究發(fā)現,對甲狀腺癌術后病人實施延續(xù)性隨訪干預,能有效改善病人焦慮及抑郁等心理狀態(tài),提高病人術后生活質量。護理人員與病人接觸時間最長,應深入了解病人真實感受,加強對病人心理變化的評估,提供專業(yè)的指導,促進病人更積極地面對疾病。

3.2 病人通過認知調整與意義重構,實現有效的創(chuàng)傷后成長

創(chuàng)傷后成長是一個過程,這一過程受事件相關因素、個人以及外在因素等多種因素共同影響。其中認知調整和意義重構是病人反思和成長的重要內容[15]?；谡J知調整的過程,個體能積極地去應對創(chuàng)傷事件。并將創(chuàng)傷事件看成一個自我提升的機會。此外,意義重構也是一個積極的應對策略,在此過程中個體開始反思目前的信念和世界觀,使得個體從創(chuàng)傷事件中建構出積極的意義。本研究中,青年甲狀腺癌病人創(chuàng)傷后成長的意義重構主要表現健康素養(yǎng)提升等方面。病人不僅對自身健康更為重視,還表達了對家人健康的關注。甲狀腺癌病人日常健康管理是術后隨訪管理的基礎環(huán)節(jié),涉及營養(yǎng)、膳食、運動、心理等多個領域。有研究顯示,延續(xù)性健康教育可以提高甲狀腺癌病人健康知識掌握程度,使病人遵醫(yī)行為變強[16]。護理人員可以結合青年病人增強健康素養(yǎng)和注重健康促進行為的變化趨勢,充分給予健康宣教和引導支持,促進病人養(yǎng)成良好的生活方式和健康習慣。

3.3 醫(yī)護人員專業(yè)信息支持對病人創(chuàng)傷后成長至關重要

社會支持在癌癥病人的治療及延續(xù)照護中十分重要。研究表明,甲狀腺癌病人最常見的需求包括強烈渴望獲得有關治療、身體改變等實際問題的詳細信息,以及對心理問題的支持[17-18]。在診斷初期,心理社會支持和信息支持未被滿足是導致病人心理困擾的主要原因[19]。病人往往會采取各種措施去尋求健康相關信息。網絡和醫(yī)護專業(yè)人員是獲取知識的主要途徑,網絡提供的教育知識方便快捷,醫(yī)護人員提供的信息更專業(yè),二者相輔相成,互為補充。本研究發(fā)現,多數青年甲狀腺癌病人會通過多種網絡途徑查詢疾病相關信息,網絡信息雖然可以起到一定的幫助和支持作用,但網上的信息質量參差不齊,容易夸大或縮小疾病的嚴重程度,誤導病人治療決策。在病人應對疾病相關壓力的過程中,專業(yè)人員的信息支持往往發(fā)揮著關鍵作用。在訪談中,病人也表達了專業(yè)信息支持需求未被滿足,提示醫(yī)護人員應重視對病人的信息支持。高質量的專業(yè)支持是病人維持積極認知、保持堅定信念的重要保障。研究顯示,醫(yī)護人員專業(yè)支持聯合社會支持干預有助于提高甲狀腺癌手術病人心理彈性水平[20]。醫(yī)護人員應通過多種途徑深入開展健康宣教和疾病科普,減輕病人疑慮,幫助病人積極面對疾病,更好地從疾病和手術中恢復。

3.4 關注病人未來面臨的問題與挑戰(zhàn),促進創(chuàng)傷后成長

甲狀腺癌術后病人雖然預后較好,但仍存在復發(fā)或遠處轉移風險,病人需定期進行監(jiān)測[21]。國外研究顯示,甲狀腺癌病人在術后長期隨訪過程中仍報告痛苦、焦慮和抑郁問題[22]。此外,甲狀腺癌根治術后的激素替代治療、對復發(fā)的恐懼、定期的隨訪監(jiān)測等可能會對病人的生活質量和心理狀態(tài)產生負面影響。研究顯示,甲狀腺癌病人術后對復發(fā)和服藥相關的擔憂相對較高。本研究中,病人在體驗到創(chuàng)傷后成長的同時,仍面臨一系列挑戰(zhàn)和疑慮,包括疾病復發(fā)轉移風險、病情隱瞞壓力、回歸正常生活擔憂等[23-24]。因此,護理人員在對病人進行疾病健康宣教時,應針對病人自身特點和需求,進行針對性的指導。例如,對于年輕未婚女性,詳細告知其后續(xù)生育計劃需注意的事項;對于多重用藥的病人,告知和解釋不同藥物之間的相互作用,促進病人的服藥依從性。針對病人對復發(fā)風險的擔憂,告知其規(guī)范化治療與隨訪,積極監(jiān)測復發(fā)與轉移。護理人員可結合青年群體潛能優(yōu)勢(如吸收知識快)及其特有身心需求(如生育計劃、重返工作等),制定健康教育內容及干預策略,從而提高病人術后生活質量。

4 小結

綜上所述,青年甲狀腺癌根治術后病人經過心理調適后,能體驗到創(chuàng)傷后成長。護理人員應從積極角度對病人加以引導,充分挖掘病人的潛在力量,為病人提供針對性的專業(yè)支持和指導,促進病人創(chuàng)傷后成長,為維持病人良好的心理狀態(tài)提供支撐。本研究不足之處在于僅關注術后早期病人的創(chuàng)傷后成長體驗,由于創(chuàng)傷后成長并不是一個靜態(tài)結果,而是隨著創(chuàng)傷事件、時間等動態(tài)改變的過程。因此,未來可追蹤隨訪,了解病人創(chuàng)傷后成長的變化軌跡,為臨床心理護理干預提供新的靶點。