羅 雪,何細飛

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430000

慢性心力衰竭是由于各種病因?qū)е虏∪诵呐K結構和(或)功能異常,從而引起心室充盈和(或)射血功能受損的一組復雜的臨床綜合征[1]。目前,有多種機制和學說解釋慢性心力衰竭病人合并營養(yǎng)不良,其發(fā)病率為20%～70%,惡病質(zhì)發(fā)生率可達15%[2-4]。有研究表明,營養(yǎng)不良及惡病質(zhì)是慢性心力衰竭病人預后的獨立預測因子,營養(yǎng)不良會增加慢性心力衰竭病人的再住院率及死亡率[5-8]。因此,盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良影響因素并進行干預,顯得尤為重要。目前,對于慢性心力衰竭病人營養(yǎng)評估無“金標準”,各種營養(yǎng)評價量表復雜,耗時長,且多數(shù)營養(yǎng)評估量表缺少對心力衰竭病人水腫狀態(tài)的評估,不能真實反映病人營養(yǎng)狀態(tài),而生物電阻抗技術通過不同電流通過人體成分的電阻不同,能客觀、精確反映病人人體成分,其能客觀彌補主觀量表在慢性心力衰竭水腫中的評估,且無創(chuàng)便捷[9-10]。本研究通過對288例慢性心力衰竭病人調(diào)查,加入生物電阻客觀評估病人水腫指標,建立慢性心力衰竭營養(yǎng)不良預測模型,為早期護理干預提供依據(jù),從而改善病人預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法選取2021年4月—12月某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的288例病人。納入標準:1)滿足《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關于慢性心力衰竭的診斷標準[1];2)紐約心功能分級Ⅰ～Ⅲ級;3)年齡18～85歲;4)知情同意,自愿參加本研究。排除標準:1)心臟植入式電子設備病人;2)合并消化道出血;3)合并腫瘤;4)妊娠狀態(tài);5)持續(xù)腹膜透析。樣本量應為變量的5～10倍[11-12],本研究涉及年齡等一般資料10項,輔助檢查5項,生物電阻抗指標10項,共25項。樣本丟失率15%,樣本量至少為144例,本研究的樣本量為288例,滿足調(diào)查需要。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理號:TJ-IRB20211281)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包括病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、住院次數(shù)、文化程度、上臂圍、心功能分級、是否有糖尿病、是否有冠心病共10項指標。心功能分級采用紐約心功能分級[1]標準:Ⅰ級,有心臟病,日常體力活動不受限制,與正常人活動區(qū)別不大;Ⅱ級,病人活動輕微受限,日?；顒硬皇苡绊?重體力活動有輕微不適;Ⅲ級,病人一般活動受限比較明顯,重體力勞動后需要稍作休息或有疲勞感。

1.2.2 輔助檢查指標

1)心臟超聲影像學檢查中的左心室射血分數(shù);2)實驗室指標包括血紅蛋白、尿酸、腎小球濾過率、血清腦鈉肽前體(Pro-BNP)。

1.2.3 生物電阻抗測定

電阻抗測定技術(BIA),又叫人體成分分析法,利用電流通過人體成分(水、蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì))電阻的不同,結合體重、身高,測量人體成分相關指標和BIA相關變量[13]。生物電阻抗技術測定指標包括細胞內(nèi)水分(ICW)、細胞外水分(ECW)、細胞總水分(TBW)、去脂體重(FFM)、水和率(ECW/TBW)、上臂肌肉圍(AMC)、蛋白質(zhì)含量、身體細胞質(zhì)量(BCM)、骨骼肌含量(SMM)、相位角(PA)。

1.2.4 營養(yǎng)控制狀態(tài)指數(shù)

營養(yǎng)控制狀態(tài)指數(shù)是早期篩查住院病人營養(yǎng)不良的評估工具[14],其總分主要是根據(jù)總膽固醇(TC)、血清清蛋白(ALB)、淋巴細胞計數(shù)(LYM)3項指標輕重程度計算,適合所有住院病人的營養(yǎng)評估?？偡?2分,根據(jù)不同得分可分為正常營養(yǎng)狀態(tài)(0～1分)、輕度營養(yǎng)不良(2～4分)、中度營養(yǎng)不良(5～8分)、重度營養(yǎng)不良(9～12分),評分越高,營養(yǎng)狀況越差,本研究中將輕度、中度和重度營養(yǎng)不良組合并為營養(yǎng)不良組。通過營養(yǎng)控制狀態(tài)指數(shù)將288例慢性心力衰竭病人分為營養(yǎng)正常組和營養(yǎng)不良組。

1.3 資料收集

1)一般資料調(diào)查表在病人入院24 h內(nèi)完成,所有調(diào)查表由研究者自行收集,研究者采用標準化語言指導病人或授權家屬填寫紙質(zhì)問卷,對于讀寫困難的病人或家屬由研究者口述指導完成,紙質(zhì)問卷當面檢查回收,避免遺漏。2)影像學檢查由醫(yī)生開具醫(yī)囑,心臟超聲檢查在病人入院當天完成;由研究團隊從病人電子病歷收集超聲報告的左心室射血分數(shù)指標。3)病人入院當天完成空腹靜脈采血,由當班護理人員完成采集并送檢驗科,實驗室檢查指標包括血紅蛋白、尿酸、腎小球濾過率、Pro-BNP,由研究者從病人電子病歷中采集。4)生物電阻抗檢測采用Inbody 10人體成分測定儀,生物電阻抗技術檢查前病人禁食、禁飲2 h,排空大小便,穿病員服,避免體力活動,保持安靜,輸入身高、體重后通過手和足踝上的電極進行檢測,由心臟康復中心醫(yī)師檢測,研究者從分析儀中導出測量結果并收集相關數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量控制

本研究在課題設計階段通過回顧文獻,小組匯報討論,保證選題的合理性、可操作性及臨床意義,同時確定納入和排除標準,制定慢性心力衰竭病人營養(yǎng)調(diào)查的各項指標。使用統(tǒng)一問卷及標準化指導語言收集一般資料,問卷當面檢查后回收,避免遺漏。定期進行小組匯報,以便對發(fā)現(xiàn)的問題進行及時調(diào)整。所有資料錄入由雙人核對,以避免錄入錯誤。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的單因素分析

不同心功能分級、是否有糖尿病、上臂圍、BMI、射血分數(shù)、血紅蛋白、Pro-BNP、ICW、蛋白質(zhì)含量、SMM、ECW/TBW、BCM、AMC、PA的慢性心力衰竭病人的營養(yǎng)狀態(tài)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。不同文化程度、年齡、性別、吸煙、住院次數(shù)、是否有冠心病、腎小球濾過率、尿酸、ECW、TBW、FFM慢性心力衰竭病人的營養(yǎng)狀態(tài)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良單因素分析

2.2 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的多因素分析

采用多因素二元Logistic回歸分析分析慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的影響因素,將有無營養(yǎng)不良設置為因變量(營養(yǎng)正常=0,營養(yǎng)不良=1),排除多重共線性,并考慮指標的臨床實際意義,最終納入回歸分析的影響因素為蛋白質(zhì)含量、ECW/TBW、AMC、射血分數(shù)、血紅蛋白、Pro-BNP、上臂圍、心功能分級、糖尿病共9項。自變量賦值方式,糖尿病:無=0,有=1;心功能分級:Ⅰ級=1,Ⅱ級=2,Ⅲ級=3;蛋白質(zhì)含量、ECW/TBW、AMC、左室射血分數(shù)、血紅蛋白、Pro-BNP、上臂圍原值輸入。Logistic回歸分析結果顯示,射血分數(shù)、血紅蛋白、蛋白質(zhì)含量、ECW/TBW是慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的影響因素,見表2。

表2 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的 Logistic回歸分析

2.3 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良預測模型的構建

基于4項影響因素建立列線圖模型,見圖1,列線圖模型受試者工作特征曲線(ROC)下的面積(AUC)為0.73,高于其他單項預測指標,見表3;采用Bootstrap進行內(nèi)部驗證診斷價值的一致性,慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良實際發(fā)生概率與預測發(fā)生概率的曲線圖顯示預測結果和對角線基本貼合(C常量為0.965),表明預測結果比較準確,見圖2。

圖2 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良列線圖模型內(nèi)部驗證的校準曲線

表3 各影響因素對慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良預測診斷價值

圖1 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良預測模型列線圖

3 討論

本研究結果顯示,ECW/TBW是慢性心力衰竭病人合并營養(yǎng)不良的危險因素(P<0.05),與Liu等[15]研究結果一致,其對112例住院病人調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn),ECW/TBW、B型腦利鈉肽與心力衰竭病人再住院事件相關,當病人ECW/TBW水腫指數(shù)>0.390,預示心力衰竭病人再住院發(fā)生率較高[OR=4.14,95%CI(1.05,15.28),P=0.04]。ECW/TBW是反映人體細胞內(nèi)水分的參數(shù),其增高可代表細胞水腫。目前,各種營養(yǎng)評估量表客觀評估心力衰竭病人水腫狀態(tài)少,多為經(jīng)驗法,本研究中ECW/TBW能影響慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)(OR=1.027),ECW/TBW越大,越容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,其可以用于心力衰竭病人營養(yǎng)評估水腫指標的客觀評價。研究者可以采用各種護理干預措施如利尿劑、限制飲水等方式來降低慢性心力衰竭病人ECW/TBW值。聶秋平等[16]對心力衰竭組利尿劑治療前后生物電阻抗測定的ECW/TBW、蛋白質(zhì)含量等參數(shù)進行比較,治療后心力衰竭組病人ECW/TBW較治療前有下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但目前運用ECW/TBW值進行護理容量管理和(或)營養(yǎng)干預措施評價的文獻較少,值得進一步探討。

本研究結果顯示,生物電阻抗中蛋白質(zhì)含量是慢性心力衰竭病人合并營養(yǎng)不良的影響因素(OR=0.792)。慢性心力衰竭病人主要是由于蛋白質(zhì)攝入減少、吸收障礙、慢性消耗增加大于機體需要量,從而導致營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)降低也會增加病人水腫發(fā)生的風險。因此,對于慢性心力衰竭伴隨蛋白質(zhì)下降的病人,應該及時通過各種方式或途徑給予補充,以改善病人營養(yǎng)狀態(tài)。與此同時動態(tài)檢測蛋白質(zhì)含量也是必要的,生物電阻抗指標中的蛋白質(zhì)含量可作為慢性心力衰竭病人臨床營養(yǎng)評估的指標,也可以作為制定慢性心力衰竭病人護理個性化干預措施的指標。慈愛字等[17]通過生物電阻抗測定參數(shù)了解孕婦的營養(yǎng)狀態(tài),對150例孕婦進行具體營養(yǎng)素干預,發(fā)現(xiàn)觀察組干預后蛋白質(zhì)含量水平高于對照組(P<0.05)、干預3個月早產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。目前,將蛋白質(zhì)含量作為參考指標在慢性心力衰竭病人營養(yǎng)干預的研究較少,生物電阻抗技術測量蛋白質(zhì)含量具有無創(chuàng)、操作簡便,有利于臨床醫(yī)務人員對心力衰竭病人進行營養(yǎng)不良的干預效果評價。

本研究結果顯示,左室射血分數(shù)是慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀況的保護因素,左室射血分數(shù)能影響營養(yǎng)不良(OR=0.978),表明射血分數(shù)越小,越容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究為橫斷面調(diào)查,只能說明射血分數(shù)是慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)的保護因素,不能說明射血分數(shù)與病人營養(yǎng)狀態(tài)因果關系。李江博等[18]通過簡易微型特異型營養(yǎng)評價量表評分將90例心力衰竭病人分為觀察組和對照組,觀察組采用營養(yǎng)風險篩查聯(lián)合飲食指導,對照組采用常規(guī)護理措施,對比干預前和干預后1個月病人的各項指標,研究顯示干預后左心室射血分數(shù)明顯高于干預前,且試驗組左心室射血分數(shù)高于對照組(P<0.05)。高毅鵬等[19]采用營養(yǎng)風險篩查量表將110例心力衰竭合并營養(yǎng)不良的病人隨機以1∶1分為2組,試驗組采用基于系統(tǒng)性評估的干預措施進行營養(yǎng)干預,對照組采用常規(guī)護理方法,在干預1個月、3個月后發(fā)現(xiàn)病人左心室射血分數(shù)比干預前均有改善(P<0.05)。以上研究均證實慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)與射血分數(shù)相關,與本研究結果一致。

本研究結果顯示,不同血紅蛋白的慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),與外國學者Pandey等[20]研究相符。貧血是慢性心力衰竭病人一種常見并發(fā)癥,可能與病人胃腸道功能水腫,吸收障礙有關。本研究中血紅蛋白是影響慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)的因素(OR=0.976)。張勇等[21]采用營養(yǎng)篩查量表(NRS 2002)進行分析,研究未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白與心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)的相關性,與本研究結果不一致?？赡芤驗镹RS 2002只能用于營養(yǎng)風險篩查,不能評估病人營養(yǎng)不良嚴重程度,也可能因為NRS 2002為普適性營養(yǎng)風險篩查量表,無法準確地反映慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良狀態(tài)。歐洲心臟病學會頒布的2021年急慢性心力衰竭診斷與治療指南[22]也明確指出貧血和缺鐵是慢性心力衰竭病人常見合并癥,會導致病人運動耐力下降,造成病人反復住院,甚至和慢性心力衰竭病人全因死亡相關。心內(nèi)科臨床護理工作者應協(xié)助醫(yī)生尋找血紅蛋白降低病因,并積極進行病因治療,降低病人營養(yǎng)不良發(fā)生的風險,延長慢性心力衰竭病人再住院時間。

4 小結

目前,國內(nèi)運用列線圖聯(lián)合預測慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的研究較少。本研究結合生物電阻抗指標及輔助檢查進行聯(lián)合預測,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預測AUC為0.730,列線圖聯(lián)合預測結果對慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良發(fā)生率具有一定預測能力,可作為慢性心力衰竭合并營養(yǎng)不良預測的評估工具。本研究未做多中心慢性心力衰竭病人營養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查,調(diào)查結果可能不能全面地反映整體慢性心力衰竭病人營養(yǎng)現(xiàn)狀,后期還需要多中心、新數(shù)據(jù)進行外部驗證以確定其穩(wěn)定性。