朱桂月,吳德全,賈雪麗,黃世俊,陶靜靜

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽合肥 230601

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的常見的、可預(yù)防及治療的慢性氣道疾病[1]。在我國60歲以上人群COPD患病率超過20%,是造成社會、經(jīng)濟負擔(dān)的主要健康問題之一[2]。COPD管理指南強烈推薦,肺康復(fù)作為COPD患者非藥物治療的核心,能顯著改善患者的呼吸困難、健康狀況及運動耐力,降低急性加重再入院率[3-4]。但肺康復(fù)在COPD患者中的開展情況并不理想。因此,進一步識別COPD患者肺康復(fù)的影響因素,并采取針對性的應(yīng)對策略,是制定和實施肺康復(fù)計劃的重要保障。目前有關(guān)肺康復(fù)體驗的質(zhì)性研究主要是從患者角度出發(fā),而醫(yī)護人員是患者肺康復(fù)直接指導(dǎo)者和后續(xù)監(jiān)督者,因此,了解醫(yī)護人員為COPD患者實施肺康復(fù)的體驗將有助于探索實施肺康復(fù)的障礙及促進因素。目前,探討醫(yī)護人員對COPD患者實施肺康復(fù)的體驗以質(zhì)性研究為主,但單一質(zhì)性研究存在涵括度等方面的局限性。Meta整合是質(zhì)性研究系統(tǒng)評價方法,通過對研究對象態(tài)度、信念、觀點等主觀問題進行匯總,有效彌補單一質(zhì)性研究不足,為構(gòu)建干預(yù)方案提供可行性、可接受性等證據(jù)。因此,本研究對醫(yī)護人員實施肺康復(fù)體驗質(zhì)性研究結(jié)果進行整合,為促進肺康復(fù)在COPD患者中的開展提供理論支持和實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(以下簡稱維普)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(以下簡稱萬方)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science及Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于醫(yī)護人員對COPD患者實施肺康復(fù)體驗的質(zhì)性研究相關(guān)文獻,檢索時限為從建庫至2022年5月,并追溯納入研究的參考文獻。檢索采取自由詞和主題詞結(jié)合的方式。中文檢索詞包括:慢阻肺/慢性阻塞性肺疾病/慢性氣道阻塞性疾病/阻塞性肺疾病、肺康復(fù)/肺康復(fù)訓(xùn)練/呼吸康復(fù)、醫(yī)護人員/醫(yī)務(wù)人員/物理治療師/全科醫(yī)生/保健醫(yī)療提供者/初級衛(wèi)生保健人員、質(zhì)性研究/扎根理論/現(xiàn)象學(xué)/定性研究等;英文檢索詞包括:COPD/ COAD/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease*/Chronic Obstructive Airway Disease*/Chronic Obstructive Lung Disease*/Chronic Airflow Obstruction*/Obstructive Lung Disease*/Obstructive Respiratory Disease*/Pulmonary Rehabilitation/PR/Qualitative Study/Qualitative Research/Qualitative Method/Grounded Theory/Phenomenological Study/Phenomenological Research/General Practitioner*/GPs/Health Personnel/ Healthcare Provider*/Health Care Worker*/Health Professional*/Primary Healthcare Practitioner*/PHCPs/Medical Staff/Physical Therapist/Physiotherapist等。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象即從事COPD診療或護理的醫(yī)護人員;感興趣的現(xiàn)象即實施肺康復(fù)感受、體驗、認知等;情境包括對醫(yī)護人員訪談及觀察等;研究類型即為質(zhì)性研究,包括扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、敘事等研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表或信息不完整的文獻;無法獲取全文的文獻;使用非中英文發(fā)表的文獻。

1.3 文獻資料提取

由2名接受過循證護理相關(guān)培訓(xùn)并考核合格的研究人員,根據(jù)事先制定的文獻檢索策略及文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn),獨立完成檢索、文獻篩選和文獻資料的提取工作,如遇意見不一致時由第三方進行判定。將檢索的文獻導(dǎo)入NoteExpress進行文獻管理。資料提取內(nèi)容包括:作者、年份、國家、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象和主要研究結(jié)果等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員根據(jù)2017版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[5]對最終納入的文獻進行獨立評價。該評價標(biāo)準(zhǔn)包含10項,每項均以“是”“否”和“不清楚”來進行評價。滿足所有標(biāo)準(zhǔn),表明偏倚的可能性最小,質(zhì)量等級為A級;滿足部分標(biāo)準(zhǔn),表明偏倚的可能性中等,質(zhì)量等級為B級;完全不滿足標(biāo)準(zhǔn),表明偏倚的可能性最大,質(zhì)量等級為C級。當(dāng)2名研究人員意見不一致時由第三方進行判定。本研究排除質(zhì)量等級為C級的研究。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合方法,由熟練掌握質(zhì)性研究方法的研究者反復(fù)閱讀納入的文獻,重復(fù)比較分析各原始研究結(jié)果之間的聯(lián)系,理解和詮釋各研究結(jié)果的內(nèi)涵,將相類似的研究結(jié)果進行歸類,形成新的類別。再將不同的類別歸納成整合結(jié)果,獲得對現(xiàn)象有意義的新的解釋,使結(jié)果更具有可靠性、針對性和概括性[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究共檢索文獻3 029篇,追溯納入文獻的參考文獻獲取文獻7篇。經(jīng)過剔重、初篩、復(fù)篩和文獻質(zhì)量評價后,最終納入9篇文獻[7-15],其中現(xiàn)象學(xué)研究7篇[8-14]、扎根理論2篇[7,15]。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

文獻質(zhì)量評價過程中發(fā)現(xiàn)納入的9篇文獻中有7篇[9-15]文獻未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況,8篇[8-15]文獻未闡述研究者對研究的影響以及研究對研究者的影響,故文獻質(zhì)量評價為B級;1篇[7]文獻滿足所有標(biāo)準(zhǔn),文獻質(zhì)量評價為A級,見表1。

表1 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者對9篇納入文獻進行Meta整合,提煉出47個明確的研究結(jié)果,歸納成6個類別,得到2個整合結(jié)果。

2.3.1整合結(jié)果1:實施肺康復(fù)面臨多重阻礙

2.3.1.1 類別1:患者肺康復(fù)動力不足

患者接受教育途徑有限,缺乏疾病及肺康復(fù)相關(guān)知識,表現(xiàn)出對肺康復(fù)認知不足(“COPD早期的患者非要到自己的生活開始受影響了,可能才開始慢慢重視這方面”[7])。另外,COPD患者常合并多種疾病,身體功能受限,患者對肺康復(fù)風(fēng)險心存疑慮(“病情很重的情況下患者不敢去動,他覺得動的話會加重病情”[7]);因疾病遷延和反復(fù),患者焦慮、抑郁等負性情緒明顯,肺康復(fù)動機不足(“患者會覺得我就這樣了,隨便吧……破罐子破摔了”[7])。部分患者受地區(qū)文化態(tài)度影響,患者對肺康復(fù)鍛煉的認可度低(“他住在城里的營地……他有比參加鍛煉更重要的事情。所以有很多像這樣的障礙,而不僅僅是純粹的動機”[12])。

2.3.1.2 類別2:肺康復(fù)服務(wù)資源有限

提供肺康復(fù)服務(wù)的專業(yè)人員短缺(“很少有物理治療師從事這項實踐,很難找到一個熟練的物理治療師來做這項工作”[10]);部分綜合醫(yī)院對肺康復(fù)人員設(shè)置不合理,導(dǎo)致肺康復(fù)實施不充分(“我是一名護士,從事各種慢性病方面的工作,評估大約需要一個半小時,我還要做很多其他的工作”[10])。同時,面臨儀器設(shè)備的困境(“我們現(xiàn)有的肺康復(fù)中心甚至沒有足夠的設(shè)備,這些患者需要專門的肺康復(fù)設(shè)備,但不幸的是沒有人關(guān)心”[13]);肺康復(fù)資源主要集中于三級甲等醫(yī)院,社區(qū)資源不足(“我們的社區(qū)醫(yī)院沒有的,一般不做肺康復(fù),我們只能口頭告訴患者一些康復(fù)知識”[7])。肺康復(fù)中心主要分布于大城市,部分患者面臨交通、出行難題(“我想交通可能是我們在這個小鎮(zhèn)上最大的問題了”[12])。由于肺康復(fù)服務(wù)供給不足,等待時間過長,進一步降低醫(yī)護人員提供肺康復(fù)轉(zhuǎn)診的意愿(“等待肺康復(fù)的名單很長,這讓你覺得值得告訴他們嗎”[15])。

2.3.1.3 類別3:肺康復(fù)組織管理待優(yōu)化

醫(yī)護人員接受規(guī)范化培訓(xùn)機會較少,缺乏肺康復(fù)知識及能力(“作為一名護士,我到目前為止還沒有接受過任何關(guān)于肺康復(fù)的教育,因此,我不能準(zhǔn)確評估患者和確定他/她的需求……”[13])。肺康復(fù)內(nèi)容涉及多個學(xué)科,但團隊成員之間缺乏合作(“我們彼此之間沒有任何聯(lián)系。作為一個團隊,我們需要聯(lián)合進行患者查房和評估。當(dāng)然,到目前為止,我還沒有聽說過醫(yī)療保健團隊的成員會開會談?wù)摶颊摺盵13])。另外,目前肺康復(fù)實施未考慮患者偏好和需求(“我認為患者應(yīng)該參與決定或至少對他們?nèi)绾五憻捰邪l(fā)言權(quán)”[9]),缺少系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練模式及簡便實用的效果評價指標(biāo)(“這方面有點混亂,臨床上沒有進展。我基本上讓他們使用2 kg腳踝負重進行膝關(guān)節(jié)伸展運動,希望這大致是正確的。我在有氧運動、臺階運動和健身自行車上使用Borg量表作為他們的訓(xùn)練目標(biāo),不得不說這非常不穩(wěn)定”[12])。家庭和社區(qū)是出院患者肺康復(fù)主要場所,但醫(yī)院、科室對居家肺康復(fù)重視度不夠(“COPD 本身就是一種長期慢性病,醫(yī)生不下達醫(yī)囑,出院小結(jié)不進行標(biāo)注,護士也就不會加強出院康復(fù)宣教,這需要整體的呼吸科觀念的轉(zhuǎn)變”[12]),后續(xù)追蹤監(jiān)測體系不完善,導(dǎo)致肺康復(fù)延續(xù)性中斷(“我們的大多數(shù)患者抱怨缺乏隨訪服務(wù)和被遺棄感……我們應(yīng)該把我們的服務(wù)擴展到家庭環(huán)境,患者的許多問題都應(yīng)該在家庭環(huán)境中進行評估”[13])。由于肺康復(fù)轉(zhuǎn)診信息流動不足,導(dǎo)致很多醫(yī)護人員不了解轉(zhuǎn)診相關(guān)信息(“我們不清楚我們能轉(zhuǎn)診誰,不能轉(zhuǎn)診誰,甚至也不清楚如何轉(zhuǎn)診”[15]),且轉(zhuǎn)診流程復(fù)雜降低了其轉(zhuǎn)診意愿(“有太多的信息要求,有一個A4表格的兩面,除非我們完成,否則他們不會接受”[15])。

2.3.2整合結(jié)果2:實施肺康復(fù)需要多方位支持

2.3.2.1 類別4:肺康復(fù)理念推廣

教育被認為是提升患者知識,促進肺康復(fù)參與的重要因素(“知識就是力量,他們對自己的疾病以及如何控制癥狀了解得越多,參與肺康復(fù)主動性也就越高”[9])。因此,可以通過加大宣傳力度,提升全民肺康復(fù)意識(“患者他們很難理解我們在說什么,所以我希望通過YouTube等社交媒體途徑,持續(xù)輸出肺康復(fù)相關(guān)知識,提高公眾肺康復(fù)意識”[11]);同時,也要注意規(guī)范患者信息獲取途徑,保障肺康復(fù)信息準(zhǔn)確性(“網(wǎng)上出來的太雜了,我希望他們更多的是通過正規(guī)的途徑,就像通過我們這種醫(yī)療途徑了解這些醫(yī)療知識[7])。

2.3.2.2 類別5:有力的社會支持

家屬的支持可以增強患者康復(fù)信心(“患者心里也需要家屬的陪同,發(fā)病以后需要更多的關(guān)懷”[7])。病友是患者獲取肺康復(fù)信息的重要途徑,發(fā)揮病友榜樣作用對患者至關(guān)重要(“我曾見過一些患者,本來適合做肺康復(fù),但不同意轉(zhuǎn)診,我提及了其他患者的經(jīng)歷,他們發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)很有幫助,這可能會促使這部分患者同意”[14])。醫(yī)護人員的陪同及專業(yè)指導(dǎo),為患者提供了安全保障,建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系有助于提高患者肺康復(fù)動機(我看過很多很多年的患者……他們對你很有信心,會說,如果你認為這對我有好處,我就去”[14]);但醫(yī)護人員也要注意把握溝通的時機及技巧(“我覺得關(guān)鍵是要把握好時機,不只是對我們,對他們也是,當(dāng)他們覺得時機成熟的時候”[15])。

2.3.2.3 類別6:多形式的資源支持

設(shè)備、人員及資金等資源支持是成功實施肺康復(fù)的關(guān)鍵因素(“我在兩家不同的中心做肺康復(fù),一個是公共衛(wèi)生中心,這是一家公立醫(yī)院,患者做肺康復(fù)是免費的……我認為一個促進因素是這是免費的”[10])。一方面,應(yīng)加強對肺康復(fù)專業(yè)人員進行肺康復(fù)培訓(xùn)(“我認為在訓(xùn)練層面上,理療師需要更多的訓(xùn)練”[10]);另一方面,因地制宜,緩解資源緊張問題(“實際上,沒有什么能阻止一個醫(yī)院團隊每周去社區(qū)衛(wèi)生中心并在那里做肺康復(fù),我認為這比讓患者支付交通費要好”[10])。另外,肺康復(fù)實施需要包括醫(yī)生、政府在內(nèi)的多個利益相關(guān)方參與,提供有力支持[“實際上這需要一些倡導(dǎo)者和康復(fù)實踐人員與政府決策者接觸,(將)那些(資源)分配給肺康復(fù)項目”[10]]。

3 討論

3.1 患者肺康復(fù)動力不足阻礙肺康復(fù)開展

本研究結(jié)果顯示,患者由于缺乏疾病相關(guān)知識、經(jīng)歷疾病帶來的心身困擾及受疾病文化態(tài)度影響,肺康復(fù)動力不足,進而影響醫(yī)護人員開展肺康復(fù)。元梅等[16]的調(diào)查顯示,COPD患者肺康復(fù)知識不容樂觀,66%的患者不知道肺康復(fù)概念,82.4%的患者不了解肺康復(fù)的有關(guān)內(nèi)容?；颊叻慰祻?fù)相關(guān)知識儲備不足,對肺康復(fù)益處感知有限,會影響其參與肺康復(fù)態(tài)度及行為,甚至影響日常生活能力,出現(xiàn)負性情緒,加之對肺康復(fù)效果不確定感和擔(dān)憂,最終導(dǎo)致患者康復(fù)內(nèi)在動力不足,影響了醫(yī)護人員開展肺康復(fù)。因此,醫(yī)護人員在實施肺康復(fù)前應(yīng)評估患者身體功能狀態(tài)及負性心理狀況,及早干預(yù)并選擇適宜鍛煉方式。

3.2 肺康復(fù)資源不足限制肺康復(fù)推廣

本研究結(jié)果顯示,肺康復(fù)資源不足是阻礙肺康復(fù)實施的重要因素。肺康復(fù)資源不足主要包括專業(yè)人員、儀器設(shè)備、資源分布及費用負擔(dān)方面。一方面肺康復(fù)資源不足,如等待時間長、交通不便會增加患者主動參與肺康復(fù)的心理障礙,另一方面也會導(dǎo)致醫(yī)護人員提供肺康復(fù)轉(zhuǎn)診服務(wù)預(yù)期困難增加,削弱肺康復(fù)轉(zhuǎn)診意愿。Holland等[17]的一項隨機對照研究顯示,以家庭為基礎(chǔ)肺康復(fù)模式與傳統(tǒng)的基于康復(fù)中心的肺康復(fù)模式相比能產(chǎn)生同等效力的臨床結(jié)局。因此,居家肺康復(fù)可作為基于康復(fù)中心的肺康復(fù)替代方式,彌補肺康復(fù)資源不足、獲取困難等問題。

3.3 肺康復(fù)組織管理欠缺影響肺康復(fù)服務(wù)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,醫(yī)護人員缺乏規(guī)范化培訓(xùn),不了解肺康復(fù)知識,導(dǎo)致實施肺康復(fù)能力及信心不足。醫(yī)護人員是肺康復(fù)的參與者和引導(dǎo)者,其知識和專業(yè)技能水平直接影響患者對肺康復(fù)的認知、態(tài)度和行為。美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會關(guān)于強化實施、使用和提供肺康復(fù)政策聲明中建議對參與COPD患者照護的所有醫(yī)療保健專業(yè)人員進行正式的肺康復(fù)培訓(xùn)[18]。因此,未來可考慮將肺康復(fù)納入醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生教育課程中,提高醫(yī)護人員整體肺康復(fù)理論知識及實踐能力。穩(wěn)定期COPD患者多數(shù)在社區(qū)和家庭度過,這一時期的患者對康復(fù)鍛煉仍有著較高的需求。但本研究結(jié)果顯示,醫(yī)護人員對居家肺康復(fù)重視程度不夠,后續(xù)追蹤監(jiān)測體系不完善,導(dǎo)致肺康復(fù)延續(xù)性中斷。因此,需要建立醫(yī)院-家庭-社區(qū)多維延續(xù)護理模式,依托網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)信息共享、優(yōu)勢互補,使居家患者也能得到連續(xù)的肺康復(fù)指導(dǎo)。肺康復(fù)團隊成員的密切互動及合作是影響肺康復(fù)成功實施的關(guān)鍵因素之一,合作不足降低肺康復(fù)服務(wù)效率,加劇患者問題,給患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)造成不利影響[13]。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院受人力資源限制,肺康復(fù)專職人員多由護士兼職,導(dǎo)致肺康復(fù)實施不充分。因此,可借鑒國外個案護理模式,由符合資質(zhì)的護士擔(dān)任個案管理師,組建以個案管理師為主導(dǎo)的多學(xué)科肺康復(fù)團隊,為患者提供科學(xué)、完整、系統(tǒng)、連續(xù)、可行的肺康復(fù)連續(xù)照護措施。醫(yī)護人員制定肺康復(fù)計劃時應(yīng)尊重患者需求及偏好,例如采用共享決策方式,鼓勵患者參與到肺康復(fù)相關(guān)決策,提高肺康復(fù)依從性。此外,目前研究者主要基于患者癥狀、運動能力及生活質(zhì)量等方面評估制定個性化的運動處方,但涉及患者運動能力評估工具種類繁多,針對不同類型運動方式的鍛煉頻率和強度也尚無定論,阻礙肺康復(fù)運動鍛煉計劃的制定和實施[19]。因此,建立系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化評估流程,制定個性化的運動訓(xùn)練處方仍是亟待解決的問題。

3.4 多方位支持促進肺康復(fù)實施

本研究結(jié)果顯示,肺康復(fù)理念推廣、社會支持和多形式肺康復(fù)資源支持是肺康復(fù)促進因素。有研究[11]顯示,患者層面、衛(wèi)生保健人員層面及政府衛(wèi)生部門層面對肺康復(fù)益處感知不足會導(dǎo)致肺康復(fù)參與、轉(zhuǎn)診及資源投入降低。因此,衛(wèi)生保健人員可充分利用多種社交媒體,推廣肺康復(fù)理念。例如,建立醫(yī)院微信公眾號,通過推送科普文章、短視頻等方式普及肺康復(fù)知識,提升公眾肺康復(fù)意識。社會支持有助于增強患者肺康復(fù)積極性,究其原因可能是由于家屬支持為患者提供情感依托和物質(zhì)保障;醫(yī)護人員陪同和專業(yè)指導(dǎo)為患者提供安全保障,降低其對肺康復(fù)風(fēng)險的心理顧慮,提高肺康復(fù)行為依從性;病友與患者是罹患某種特定疾病的共同群體,彼此間具有相似經(jīng)歷體驗,可以互相交流疾病有益信息,提供力所能及的支持與幫助,有助于增強患者克服康復(fù)困難的信心。因此,建議肺康復(fù)項目教育對象擴展到患者家屬領(lǐng)域,醫(yī)護人員負責(zé)專業(yè)性判斷和評估,為患者提供匹配性同伴教育,提高患者肺康復(fù)參與度及效果。此外,專業(yè)人員、設(shè)備和資金支持為肺康復(fù)實施提供有力保障。一方面,需要加強對所有醫(yī)療衛(wèi)生保健人員肺康復(fù)正規(guī)培訓(xùn),而不僅限于康復(fù)治療師,以此擴大肺康復(fù)專業(yè)人員儲備。另一方面需要因地制宜,充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源,如建立區(qū)域肺康復(fù)醫(yī)聯(lián)體,優(yōu)化區(qū)域內(nèi)肺康復(fù)資源布局,近距離為區(qū)域內(nèi)患者提供系統(tǒng)性、連續(xù)性服務(wù)。隨著物聯(lián)網(wǎng)、智慧信息技術(shù)以及穿戴式生理信號檢測技術(shù)日益成熟,智慧醫(yī)療已成為發(fā)展趨勢。未來有望建立遠程肺康復(fù)管理模式,推動社區(qū)及居家肺康復(fù)發(fā)展,從而為居家患者提供更為便捷、靈活、多形式的肺康復(fù)鍛煉方案。此外,肺康復(fù)也需要政府衛(wèi)生部門參與,加大對肺康復(fù)服務(wù)項目支持力度。例如,將肺康復(fù)服務(wù)項目納入醫(yī)保等,減輕患者經(jīng)濟負擔(dān),使肺康復(fù)真正惠及更多患者。

3.5 本研究的局限性及展望

本研究納入的9篇文獻由于種族、文化背景等因素存在異質(zhì)性且文獻質(zhì)量評價多為B級,因此可能會對研究結(jié)果詮釋的科學(xué)性、可靠性產(chǎn)生影響。另外,本研究僅納入醫(yī)護人員視角下COPD患者肺康復(fù)阻礙及促進因素的質(zhì)性研究,未來研究可進一步納入患者角度參與肺康復(fù)體驗研究,全面剖析COPD患者肺康復(fù)的影響因素,為促進肺康復(fù)在COPD患者中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。