趙 倩,周蓮娟

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310052

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)是危重患兒建立靜脈營養(yǎng)以及應(yīng)用刺激性藥物通路的首要選擇?！遁斠褐委熥o理實踐指南與實施細則》[1]中指出,PICC頭端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)下1/3及靠近右心房連接處,不進入右心房,以減少相應(yīng)的并發(fā)癥。準確地測量置管長度是PICC頭端到達理想位置的關(guān)鍵[2]。常規(guī)根據(jù)患者的體表骨性標志進行長度測量[3]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn),PICC預(yù)留的長短經(jīng)常影響最終尖端的位置[4]。為此,本研究對134例新生兒腋靜脈PICC置管相關(guān)資料進行分析,推導出新生兒腋靜脈PICC置管的最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度方程,并將其應(yīng)用于臨床進行驗證,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年10月至2021年7月在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院住院新生兒作為研究對象。家長知曉研究目的,并簽署知情同意書,且征得醫(yī)院倫理委員會批準,批件號:2020-IRB-157。納入標準:有PICC穿刺適應(yīng)證的新生兒(0～28 d或矯正胎齡<44周的患兒),包括超早產(chǎn)兒、輸注營養(yǎng)液≥ 5 d、輸注高滲性液體、輸注pH9的液體或藥物;行腋靜脈PICC置管;建模組選取在X線下PICC定位成功新生兒。排除標準:呼吸系統(tǒng)異常、體表心電圖異常、先天性心臟病、肩頸畸形等患兒。按樣本建模一般原則[5],對相關(guān)系數(shù)為0.9以上兩樣本之間的檢驗在80%效能下,按0.05檢驗水準下只要有40例以上就足夠達到要求。本研究收集的總樣本量179例,選取2017年10月至2019年6月符合納入標準和排除標準的134例患兒進入建模組,選取2019年12月至2021年7月符合納入標準和排除標準的45例患兒進入驗證組。

1.2 方法

1.2.1穿刺前置管體表長度的測量方法

由PICC專業(yè)護士按照PICC穿刺常規(guī)進行PICC穿刺前測量。傳統(tǒng)體表測量長度為上臂外展,預(yù)穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),足月兒加1.0 cm,早產(chǎn)兒加0.5 cm,記錄長度為穿刺前測量的體表長度。

1.2.2導管頭端位于上腔靜脈內(nèi)下1/3及靠近右心房連接處的判斷標準

X線攝片顯示PICC導管尖端定位在T4～T6水平之間[6]。

1.2.3收集資料

通過醫(yī)院病案資料回顧收集患兒PICC穿刺相關(guān)資料,包括患兒性別、年齡、胎齡、置管時身高及體重、穿刺前測量的體表長度、X線定位測量置管長度(建模組)等。

1.2.4統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 建模組患兒的一般資料

建模組患兒134例,在左腋靜脈置入PICC 48例,其中壞死性小腸結(jié)腸炎14例、化膿性腦膜炎7例、低血糖5例、巨細胞病毒感染4例、其他疾病18例,屬于早產(chǎn)兒32例、足月兒16例;右腋靜脈置入PICC 86例,其中壞死性小腸結(jié)腸炎24例、消化道畸形13例、腸梗阻12例、化膿性腦膜炎9例、巨細胞感染8例、先天性巨結(jié)腸5例、低血糖5例、其他疾病10例,屬于早產(chǎn)兒48例、足月兒42例?；純浩渌话阗Y料見表1。

表1 建模組患兒的一般資料

2.2 患兒的一般資料與腋靜脈PICC置管最佳體內(nèi)置入長度的相關(guān)分析

建模組患兒均為PICC在X線下定位成功者,X線定位測量置管長度即為腋靜脈PICC最佳體內(nèi)置入長度。Pearson相關(guān)分析顯示,最佳體內(nèi)置入長度與穿刺前測量的體表長度相關(guān)性最強,見表2、表3。

表2 患兒的一般資料與左腋靜脈PICC置管最佳體內(nèi)置入長度的相關(guān)分析(r)

表3 患兒的一般資料與右腋靜脈PICC置管最佳體內(nèi)置入長度的相關(guān)分析(r)

2.3 新生兒腋靜脈PICC置管最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度模型的建立

Pearson相關(guān)分析結(jié)果可見,置管長度與身高、體重都有一定的相關(guān)性,但考慮到新生兒四肢肢體增長與體重增長不成比例的特殊性,且從專業(yè)及簡化角度只能選擇一個指標來預(yù)測,故選擇相關(guān)性最強的指標進行預(yù)測,以PICC最佳體內(nèi)置入長度的原始值為因變量,以Pearson相關(guān)分析顯示有統(tǒng)計學意義且相關(guān)性最強的穿刺前測量的體表長度的原始值為自變量,進行建模。腋靜脈PICC最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度的線性回歸建模結(jié)果,見表4。根據(jù)回歸模型結(jié)果,推導出最佳置入長度方程,右腋靜脈PICC穿刺最佳置入長度=1.136+0.885×(穿刺前測量的體表長度),左腋靜脈PICC穿刺最佳置入長度=1.289+0.885×(穿刺前測量的體表長度)。

表4 腋靜脈PICC最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度的回歸建模結(jié)果

2.4 新生兒腋靜脈PICC置管最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度模型預(yù)測效果分析

本研究結(jié)果顯示,腋靜脈PICC最佳置入長度用體表測量長度建模,模型相關(guān)系數(shù)r=0.918,R2=0.842,采用穿刺前測量的體表長度能較好地預(yù)測PICC最佳置入長度。以PICC最佳置入長度(Y)為因變量,以穿刺前測量的體表長度(X)為自變量,進行建模,建模所得標準化殘差平均數(shù)為0.000,標準差為0.992,建模預(yù)測殘差分布見圖1,模型殘差較小,用方程所得的穿刺最佳置入長度預(yù)測最佳置入長度一致性較好。

圖1 建模組最佳置入長度預(yù)測殘差分布圖

2.5 新生兒腋靜脈PICC置管最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度模型臨床驗證

驗證組患兒45例,其中男26例、女19例;年齡1～92 d;胎齡29～43周;穿刺前體重1.6～4.8 kg;早產(chǎn)兒25例,足月兒20例;低血糖5例、壞死性小腸結(jié)腸炎12例、化膿性腦膜炎9例、巨細胞感染5例、其他病例14例;左腋靜脈PICC穿刺27例,右腋靜脈PICC穿刺18例。通過新生兒腋靜脈PICC置管最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度模型,判斷27例左腋靜脈PICC穿刺患兒的最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度為9.70～12.35 cm,平均9.63 cm,經(jīng)X線定位PICC最佳體內(nèi)置入長度為9.80～13.00 cm,平均9.59 cm;判斷18例右腋靜脈PICC穿刺患兒的最佳體內(nèi)置入預(yù)測長度為6.89～9.10 cm,平均7.85 cm,經(jīng)X線定位PICC最佳體內(nèi)置入長度為6.50～9.50 cm,平均7.99 cm。通過分析預(yù)測長度與最佳長度的殘差,標準化殘差平均數(shù)為0.10 cm,標準差0.027,驗證結(jié)果在臨床上可接受。

3 討論

3.1 推導預(yù)測新生兒腋靜脈PICC置管的最佳體內(nèi)置入長度方程的意義

目前,PICC已被廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護室。PICC置入過深或過淺都會影響導管應(yīng)用的安全性[7]。準確預(yù)測PICC最佳體內(nèi)置入長度對提高PICC導管頭端一次性到位率、減少并發(fā)癥、確保PICC置管質(zhì)量和使用安全顯得尤為重要。目前臨床上,新生兒腋靜脈PICC置管時主要采用穿刺前測量體表長度進行預(yù)估修剪置入體內(nèi)導管長度,但由于體表測量的誤差、體表和血管內(nèi)導管行走線路的長度并不完全一致,依靠單純體表測量的長度修剪導管,導致導管置入體內(nèi)位置不佳,如導管留置太短或者過長,因此需要通過X線定位測量及提取新生兒相關(guān)資料的方式以推導新生兒腋靜脈PICC置管的最佳體內(nèi)置入長度方程,幫助臨床醫(yī)護人員較為正確預(yù)測新生兒腋靜脈PICC置管的最佳體內(nèi)置入長度。

3.2 預(yù)測新生兒腋靜脈PICC置管的最佳體內(nèi)置入長度方程有一定的臨床指導價值

新生兒PICC導管因置入長度的不同,置入PICC之前需根據(jù)測量長度進行修剪。目前體表長度就是PICC置管中確定導管修剪長度的重要依據(jù)。但是,臨床發(fā)現(xiàn)穿刺前測量的體表長度并不能完全正確預(yù)測導管置入的最佳長度。經(jīng)過建模組資料分析,發(fā)現(xiàn)X線定位下PICC最佳體內(nèi)留置長度與穿刺前測量的體表長度相關(guān)性最強,為此,本研究用X線定位134例PICC體內(nèi)位置準確

的患兒建模得出預(yù)測模型,方程為左腋靜脈PICC穿刺最佳置入長度=1.289+0.885×(穿刺前測量的體表長度)、右腋靜脈PICC穿刺最佳置入長度=1.136+0.885×(穿刺前測量的體表長度),模型相關(guān)系數(shù)r=0.918,R2=0.842,建模所得標準化殘差平均數(shù)為0.000,標準差為0.992,將模型應(yīng)用到45例患兒身上,通過預(yù)測長度與最佳長度的殘差分析,標準化殘差平均數(shù)為0.10 cm,標準差0.027,符合模型R2>0.80時、模型殘差平均小于0.5 cm,說明預(yù)測新生兒腋靜脈PICC置管的最佳體內(nèi)置入長度方程有一定的臨床指導價值。

3.3 本研究的不足與展望

本研究結(jié)果顯示,通過X線定位PICC體內(nèi)位置、患兒資料推出的腋靜脈PICC最佳體內(nèi)置入長度方程比傳統(tǒng)體表預(yù)測量長度更穩(wěn)定,可作為導管置入長度和尖端位置的參考。但本研究僅局限于一家醫(yī)院重癥新生患兒的腋靜脈PICC體內(nèi)最佳長度預(yù)測,可能存在偏差,需要進行多中心大范圍的驗證。同時該方程依賴體表長度的測量結(jié)果,需統(tǒng)一測量方法,減少測量誤差,從而保證方程計算結(jié)果的準確性和穩(wěn)定性。