顧水琴,徐建平,萬 麗,沈紅麗,高春鳳

嘉興市婦幼保健院,浙江嘉興 314000

新生兒早期基本保健(early essential newborn care,EENC)技術是指以產(chǎn)婦與新生兒生命健康為保證,實施于圍生期行之有效的科學、經(jīng)濟適用的系列母嬰保健技術,此項技術將服務的重心盡可能落實在對孕產(chǎn)婦孕期、生產(chǎn)期及胎兒娩出24 h后的保健質量方面,保護母體與胎兒的生命安全及其健康[1]?！镀蕦m產(chǎn)術新生兒早期基本保健技術臨床實施建議》中關于剖宮產(chǎn)手術新生兒娩出后即刻保健部分指出,由助產(chǎn)士或護士專職協(xié)助完成術中延遲斷臍結扎(delayed cord clamping,DCC)、皮膚接觸(skin-to-skincontact,SSC)等[2]。但是,國內(nèi)醫(yī)院EENC技術開展過程中面臨人力資源不足、產(chǎn)婦和(或)家屬不配合、臨床工作難度增加等問題,造成EENC效果不佳[3]。導樂陪伴是自然分娩管理提質增效的成功舉措,而運用在剖宮產(chǎn)手術中較少見[4],尤其剖宮產(chǎn)手術EENC中。為此,本研究嘗試導樂陪伴完成剖宮產(chǎn)手術EENC,旨在為我國推廣剖宮產(chǎn)手術EENC提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲嘉興市婦幼保健院倫理審查委員會審批通過,批件號:2021(醫(yī)倫)-94。采用回顧性對照研究,選取2021年1月至2022年12月在嘉興市某三級甲等醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦及其分娩新生兒為研究對象。納入標準:擇期剖宮產(chǎn)手術;產(chǎn)婦孕周≥37周;腰硬聯(lián)合麻醉;無語言交流障礙和精神疾病者。排除標準:產(chǎn)婦有嚴重妊娠并發(fā)癥/合并疾病;母乳喂養(yǎng)禁忌證。脫落標準:術中更改麻醉方式;新生兒病情需要立即轉入新生兒重癥監(jiān)護病房;資料不全脫落;不愿配合者。選取2021年1月至12月住院行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦260例及其分娩新生兒260例作為對照組,2022年1月至12月住院行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦256例及其分娩新生兒256例作為觀察組,研究中未發(fā)生脫落病例。兩組產(chǎn)婦及新生兒一般資料的比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦及新生兒一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1對照組

由手術室護士兼任主導完成剖宮產(chǎn)手術EENC。新生兒娩出后,洗手護士完成新生兒徹底擦干+DCC;巡回護士主導母嬰皮膚早接觸護理,在新生兒出生后10～30 min內(nèi)開始SSC,術中持續(xù)時間至少30 min。

1.2.2觀察組

由導樂護士主導完成剖宮產(chǎn)手術EENC。剖宮產(chǎn)手術當天,導樂護士護送產(chǎn)婦到手術室,了解產(chǎn)婦基本資料、心理狀態(tài)等,陪同其完成手術體位安置,應對靜脈輸液、腰硬聯(lián)合麻醉、導尿等,為其解疑答惑,消除其手術室恐懼感,建立良好關系;在術前準備期間使用圖片、視頻等多種形式為產(chǎn)婦介紹剖宮產(chǎn)手術及EENC相關知識,予以精神鼓勵,實時提供術中配合技巧指導,如術中母嬰第一次擁抱如何保暖等;導樂護士精準督導洗手護士完成術中保健技術即新生兒出生30 s內(nèi)徹底擦干、臍帶搏動停止后(出生后1～3 min )DCC,導樂護士執(zhí)行持續(xù)SSC(即新生兒娩出斷臍后5～10 min內(nèi)啟動SSC至手術結束),新生兒俯臥在產(chǎn)婦裸露的胸前, 胸腹部與母親胸部進行最大面積SSC,面部朝向乳房,注意保暖,當新生兒出現(xiàn)添舌、轉頭、抬頭等尋乳信號時協(xié)助新生兒完成首次母乳喂養(yǎng),同時觀察新生兒膚色、呼吸、體溫等,每15 min 1次記錄觀察情況;手術結束后導樂護士護送產(chǎn)婦回病房,途中出于安全暫停SSC,回病房后繼續(xù)SSC累計≥90 min,達到時間后以新生兒自行停止吸吮母乳結束。

1.3 評價方法

巡回護士觀察并記錄母乳喂養(yǎng)開始時間。產(chǎn)科責任護士觀察并記錄泌乳Ⅱ期啟動時間、新生兒低體溫、新生兒低血糖、產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量,評價產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能(出院前)、對剖宮產(chǎn)手術EENC感受度(出院前)。

1.3.1母乳喂養(yǎng)相關指標

1.3.1.1 母乳喂養(yǎng)開始時間

新生兒娩出后全身皮膚最大面積裸露情況下與母親胸部貼胸部、腹部貼腹部皮膚接觸為SSC啟動[5]。SSC期間新生兒正確含接乳頭和大部分乳暈,建立規(guī)律有效吸吮和吞咽[6]的時間。

1.3.1.2 泌乳Ⅱ期啟動時間

產(chǎn)后72 h前后乳汁開始大量分泌的時間點,此時產(chǎn)婦感知乳漲乳房充盈即泌乳Ⅱ期[7]啟動。

1.3.1.3 母乳喂養(yǎng)自我效能量表(Breastfeeding Self-Efficacy Scale,BSES)

該量表主要包括技能、內(nèi)心活動2個維度,共30個條目,各條目采用5級評分法(1～5分),計分為30～150分,得分越高代表母乳喂養(yǎng)自我效能越高,產(chǎn)婦獨立勝任母乳喂養(yǎng)技能的自信心越高。該量表在國外Cronbach's α系數(shù)為0.85～0.95,在國內(nèi)Cronbach's α系數(shù)為0.927,說明量表的內(nèi)部一致性信度好[8]。

1.3.2產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術EENC感受度問卷

剖宮產(chǎn)手術EENC感受度調(diào)查問卷為自行設計,內(nèi)容包括5個條目(第一次擁抱、首次母嬰皮膚接觸、首次母乳喂養(yǎng)、母嬰結局影響、護士技術與服務態(tài)度),每個條目采用Likert 5級計分法,“很好”“好”“較好”“一般”“不好”依次記5、4、3、2、1分,總分5～25分,評分越高表明產(chǎn)婦感受度越高。該調(diào)查表經(jīng)預調(diào)查其Cronbach's α系數(shù)為0.839。

1.3.3母嬰健康相關指標

1.3.3.1 新生兒低體溫發(fā)生率

新生兒出生后24 h內(nèi)任意一次腋溫<36.0 ℃,視為新生兒發(fā)生低體溫,計為1例。統(tǒng)計新生兒出生后24 h內(nèi)發(fā)生低體溫例數(shù)/同期內(nèi)新生兒測體溫例數(shù)。

1.3.3.2 新生兒低血糖發(fā)生率

新生兒出生后24 h內(nèi)任意一次足跟末梢血糖<2.2 mmol/L為低血糖,計為1例。統(tǒng)計新生兒出生后24 h內(nèi)發(fā)生低血糖例數(shù)/同期內(nèi)新生兒測血糖例數(shù)。

1.3.3.3 產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量

采用稱重法測量產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組母乳喂養(yǎng)相關指標比較

兩組相比,觀察組母乳喂養(yǎng)開始時間、泌乳Ⅱ期啟動時間、母乳喂養(yǎng)自我效能評分均有改善,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表2。

表2 兩組母乳喂養(yǎng)相關指標比較

2.2 兩組產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)手術EENC感受度比較

觀察組產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)手術EENC感受度評分(18.9±1.1)分高于對照組的(13.7±2.5)分,t=30.516,P<0.001,差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組母嬰健康相關指標比較

觀察組新生兒低體溫、低血糖發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量250(200,300)mL低于對照組的300(250,300)mL,Z=2.541,P=0.011,差異有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組新生兒低體溫及低血糖發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

《剖宮產(chǎn)術新生兒早期基本保健技術臨床實施建議》推薦新生兒出生30 s內(nèi)擦干后即應俯臥于母親胸部或腹部進行皮膚貼皮膚的SSC,持續(xù)不間斷SSC直至出生90 min,并且證實母嬰SSC適合所有分娩方式,可促進泌乳啟動、母乳喂養(yǎng)、母嬰健康等。然而,剖宮產(chǎn)術產(chǎn)時即刻不間斷持續(xù)90 min的SSC術中推廣難度大,手術室巡回護士要兼顧接生和EENC,難免SSC啟動與持續(xù)時間受限。而導樂護士在產(chǎn)前與產(chǎn)婦已建立充分信任的感情基礎,不僅在圍手術期提供心理支持護理,在剖宮產(chǎn)手術中開展EENC專職專人一對一管理90 min的SSC,既保障安全又體現(xiàn)人性化,在術后EENC延續(xù)性護理上也發(fā)揮不可或缺的作用,導樂模式實施剖宮產(chǎn)術EENC產(chǎn)婦的感受度更好。另外,剖宮產(chǎn)手術臺上實施擦干和DCC每一步有嚴格時間要求,干預前洗手護士憑感覺估計時間執(zhí)行,而導樂護士專職負責,可在新生兒娩出時即精準計算時間,實時督導洗手護士DCC最佳時機,使洗手護士在臺上等待DCC時間內(nèi)專心管理好新生兒安全,配合醫(yī)生傳遞器械止血等,確保EENC核心技術實施更加規(guī)范。本研究中導樂護士始終陪伴在產(chǎn)婦生產(chǎn)全過程,分娩過程中全程主導安撫產(chǎn)婦、DCC、SSC,以及產(chǎn)后持續(xù)SSC。新生兒較早吸吮乳頭可增加乳腺中泌乳素受體[9],促發(fā)母乳喂養(yǎng),提前促發(fā)泌乳Ⅱ期到來,延長母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間[10];同時新生兒早吸吮有利于刺激催產(chǎn)素的分泌,促進子宮收縮,減少產(chǎn)后出血,還可增強母嬰感情交流;持續(xù)不間斷的SSC直接吸收母親胸部皮膚傳導熱能,母乳的攝入及時補充新生兒糖、蛋白質、礦物質等營養(yǎng)物質,改善新生兒體溫、血糖指標。觀察組母乳喂養(yǎng)開始時間、泌乳Ⅱ期啟動時間、母乳喂養(yǎng)自我效能評分、產(chǎn)婦感受度均較對照組改善,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);觀察組新生兒低體溫、低血糖發(fā)生率低于對照組,觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明剖宮產(chǎn)手術EENC實施導樂陪伴效果較好。