陳靈杉,朱倩寅,沐婷玉,沈翠珍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,浙江杭州 310051

隨著我國失能、半失能老年人口數(shù)量的增加與傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的改變,機構(gòu)養(yǎng)老逐漸成為失能老年人的養(yǎng)老選擇[1]。但居住于養(yǎng)老機構(gòu)的失能老年人常因失去自主權(quán)和隱私權(quán),感覺被社會拋棄而喪失尊嚴(yán)[2]。養(yǎng)老機構(gòu)護理員作為失能老年人日常照護服務(wù)的主要提供者,是養(yǎng)老服務(wù)工作中基礎(chǔ)而關(guān)鍵的力量,且失能老年人的尊嚴(yán)也會受到工作人員等社會關(guān)系的影響[3-4]。因而提高護理員尊嚴(yán)照護的質(zhì)量是關(guān)乎失能老年人尊嚴(yán)及養(yǎng)老機構(gòu)整體照護質(zhì)量的重要部分。尊嚴(yán)照護(dignity-conserving care)是基于Chochinov尊嚴(yán)模型,并以人的整體觀為指導(dǎo),從身體、心理、社會、精神多方面實施綜合照護,即通過維護患者生理功能的獨立性,采取有同理心的護理,傾聽患者內(nèi)心的真實感受,保持積極的社會互動以及多學(xué)科的團隊協(xié)作等,來實現(xiàn)較為全面的尊嚴(yán)照護[5]。但目前國內(nèi)尊嚴(yán)照護的開展尚處于初步發(fā)展階段,且尊嚴(yán)照護的研究多關(guān)注于臨終群體,對養(yǎng)老機構(gòu)背景下失能老年人的尊嚴(yán)照護關(guān)注較少,如何進一步從效果評價角度探討尊嚴(yán)照護的質(zhì)量,逐漸成為研究的重點[6]。Donabedian[7]提出的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論是將服務(wù)質(zhì)量劃分為結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3個維度,其中結(jié)構(gòu)質(zhì)量用于衡量組織環(huán)境、過程質(zhì)量用于衡量服務(wù)特征、結(jié)果質(zhì)量用于衡量實際服務(wù)結(jié)果,能夠較全面地評價護理員尊嚴(yán)照護的水平與質(zhì)量。鑒于此,本研究以該理論為指導(dǎo),對護理員進行深入訪談,描述養(yǎng)老機構(gòu)背景下護理員實施失能老年人尊嚴(yán)照護時對尊嚴(yán)照護質(zhì)量評價的看法,為推進尊嚴(yán)照護質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,抽取2022年7月1日至8月20日浙江省某養(yǎng)老機構(gòu)的護理員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;失能老年人主要照顧者,且照護時長≥6個月;初中及以上學(xué)歷;具有良好的表達能力;對尊嚴(yán)照護具有一定的認知,或曾參與尊嚴(yán)照護培訓(xùn);自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):失能老年人家屬或無償照顧者;對失能老年人實際情況熟悉程度不高者。樣本量的確定以資料飽和為原則,即不再出現(xiàn)新的、重要的主題為主。本研究共納入12名護理員,基本資料見表1,為保護受訪者隱私,隱去其姓名,以編號Cl～C12代替。本研究已通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),倫理編號:20220627-1。

表1 護理員基本資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1確定訪談提綱

根據(jù)研究目的,基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論,從養(yǎng)老機構(gòu)的組織環(huán)境、養(yǎng)老照護服務(wù)特征及尊嚴(yán)照護理質(zhì)量等方面,經(jīng)過文獻回顧和預(yù)訪談,課題組反復(fù)討論后擬訂訪談提綱。內(nèi)容:您覺得護理員應(yīng)如何提升自身在尊嚴(yán)照護方面的能力和水平?您覺得怎樣的人力資源和設(shè)備配置有助于尊嚴(yán)照護質(zhì)量的提升?您在護理失能老年人的過程中是如何體現(xiàn)尊嚴(yán)照護質(zhì)量的?您認為最佳的尊嚴(yán)照護服務(wù)是什么樣的?您覺得應(yīng)該從哪些方面評價失能老年人尊嚴(yán)照護的質(zhì)量和效果?

1.2.2資料收集方法

遵循知情同意原則,采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法進行資料收集。訪談前向受訪者說明訪談目的、方法和內(nèi)容,承諾嚴(yán)格保密與匿名原則,并獲得受訪者同意?？傇L談時長為465 min,每次訪談時長為22～62 min,平均(38±15)min。訪談地點選擇在護士辦公室,營造安靜、不受干擾、受訪者方便的環(huán)境。訪談?wù)吒鶕?jù)訪談提綱提問并錄音,訪談過程中細心傾聽、不予暗示,鼓勵受訪者表達內(nèi)心的真實感受和體驗,酌情調(diào)整提問方式和順序,盡可能多收集信息,同時觀察受訪者的非語言性表達,客觀記錄受訪者的語氣、語調(diào)、情緒變化和肢體語言等信息。

1.2.3資料分析方法

采用描述性質(zhì)性研究方法。完成訪談24 h內(nèi)將錄音資料逐字逐句進行轉(zhuǎn)錄。依據(jù)內(nèi)容分析法[8]進行資料分析:閱讀整理原始資料,逐字逐句轉(zhuǎn)錄受訪者陳述的所有內(nèi)容,從受訪者角度分析解讀資料,突出顯示與研究問題密切相關(guān)的陳述內(nèi)容;尋找意義內(nèi)容,將資料打散,進行排列組合、濃縮,賦予概念和意義,并進行編碼;根據(jù)編碼的相關(guān)性和重要性將編碼歸類,形成主題和亞主題。

2 結(jié)果

基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論,失能老年人護理員的尊嚴(yán)照護質(zhì)量評價可歸納為3個主題,12個亞主題。

2.1 主題1:結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價

2.1.1人員配備

尊嚴(yán)照護在人員配備的評價不僅在于較高的照護比,還包括依據(jù)失能程度合理分配人力資源、對護理員進行尊嚴(yán)照護知識與技能的規(guī)范化培訓(xùn)。人員分配:根據(jù)失能等級配比護理員,最佳為1～4個失能老人配1名護理員。C3:“我覺得一個房間分配一名護理員來照顧兩個或三個老人?！盋8:“如果老人的失能等級較高,就把他們安排在同一間房;如果失能等級較低,一對四的照護比較好?！盋5:“像這些不能自理的失能老年人,一對一或者一對二的照護會比較好?！比藛T培訓(xùn):完善新老護理員尊嚴(yán)照護帶教制度,并利用互聯(lián)網(wǎng)等新媒體渠道開展定期的尊嚴(yán)照護培訓(xùn)。C4:“剛?cè)肼殨r應(yīng)該有一名經(jīng)驗豐富的(護理員)帶一帶新來的護理員……介紹一下老人的性格、脾氣,還有怎樣去護理比較好。”C11:“我們每天都要學(xué)習(xí),比如在樓層的公共電視播放有關(guān)尊嚴(yán)照護的相關(guān)知識,大家(護理員)有時間就來看視頻學(xué)習(xí),一個月至少要看8～10次。”

2.1.2環(huán)境設(shè)備

養(yǎng)老機構(gòu)在個人及公共環(huán)境設(shè)備上都應(yīng)配有各類防跌倒設(shè)施、隱私維護設(shè)施,以及娛樂及康復(fù)設(shè)備,且尊重失能老年人在房間布置上的個人意愿,保持溫馨、整潔無異味,共同營造“家”一樣的感覺。C1:“像他們這個年紀(jì),設(shè)備上主要是防跌倒……最好從床邊開始就有扶手?！盋5:“床邊和衛(wèi)生間要有簾子,應(yīng)該尊重老人的隱私尊嚴(yán)?！盋6:“失能老年人多數(shù)時間都在屋里或者不能外出活動太久,需要在樓層里放一些他們能玩的娛樂或者康復(fù)設(shè)備,比如手能活動的(老人),可以選一些坐輪椅也能玩的設(shè)備?！盋9:“房間布置就是聽他(老年人)的,盡量讓他能有像家一樣的感覺?！盋8:“房間里最重要的還是把味道控制的小一點,比如早上、下午各通風(fēng)半小時?！?/p>

2.1.3技能要求

護理員應(yīng)熟練掌握基礎(chǔ)的日常護理技能和突發(fā)事件的應(yīng)急與急救技能,這是為失能老年人提供尊嚴(yán)照護的前提,也是對其生命安全的維護和保障。C2:“基本技能比如說給老人洗澡、洗頭、推輪椅,還有臥床老人的翻身、換尿褲(紙尿褲)、穿衣都要能熟練地完成。”C8:“老人摔跤了要怎么處理,要立刻撥打應(yīng)急電話、量血壓,及時就醫(yī)還有報告護士長等……如果能盡快盡好地做好這些(急救)也算是對他們的尊重吧?！盋12:“如果護士不在,老人發(fā)生噎食的時候,我們(護理員)要用海姆立克急救法把食物弄出來……不然老人出了什么事也是我們的失職,更不要說尊重了。”

2.1.4監(jiān)管機制

護理員強調(diào)院長、護士長等上級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高對尊嚴(yán)照護的重視,通過加強培訓(xùn)、嚴(yán)格考核、完善監(jiān)管制度以提高護理員尊嚴(yán)照護的整體水平。C2:“尊嚴(yán)照護應(yīng)該要由護士長或者護士來監(jiān)管,自己(護理員)有沒有學(xué)會要通過考試來檢測?！盋9:“要經(jīng)常培訓(xùn)、上課,領(lǐng)導(dǎo)和員工開會時要強調(diào)‘絕對不能對老人發(fā)脾氣,哪怕是受了最大的委屈也不能當(dāng)面對老人發(fā)火、吵鬧、用手去指或者更惡劣的方式打罵老人’?！?/p>

2.2 主題2:過程質(zhì)量評價

2.2.1個性化照護程度

護理員在尊嚴(yán)照護實施過程中最首要的就是提供個性化的照護服務(wù),包括對失能老年人個性及需求的了解、提供個性化服務(wù)及維護其自主權(quán),以滿足失能老年人的基本尊嚴(yán)。C3:“因為每個老人的情況不一樣,性格也不一樣,首先要去了解他,根據(jù)他的性格和脾氣來護理他?！盋5:“最起碼要了解老人是什么樣的性格和需要什么,性格不同的老人可能同樣的做法就行不通?！眰€性化服務(wù)即護理員根據(jù)失能老年人的身體情況和尊嚴(yán)照護需求提供個性化的軀體、飲食、排泄等護理服務(wù)。C4:“能起床的老人就幫助他起床坐輪椅,不能起床的就一個或兩小時翻翻身?！?C6:“喂食的時候要看燙不燙,問老人這一口吃哪個菜,有的老人沒有牙齒,就要把他需要吃的菜盡量弄小一些或剪碎?！?C9:“臥床的老人排尿是根據(jù)老人的意愿來決定,是用尿壺、便盆還是紙尿褲?！盋7:“老人排尿不暢可以熱敷肚子、溫水引導(dǎo)排尿,2～3 d沒有排便就要及時報告護士和醫(yī)生。”維護自主權(quán)即尊重老年人在衣食住行、宗教信仰等各方面的選擇,并鼓勵老年人完成一些簡單的活動。C8:“老人信仰佛教或者基督教,我們不去倡議也不要阻攔,要讓他們自由(選擇)。”C5:“尊重他(老年人)就要尊重他的想法、做法,盡力而為地去滿足他想要你做到的事情?！盋11:“一般半自理的老人,我們(護理員)會鼓勵他自己穿衣服,并在旁邊輔助他,鼓勵他或做一些力所能及的事情?！?/p>

2.2.2隱私維護

多數(shù)護理員提及尊嚴(yán)照護時強調(diào)要尊重老年人多方面的隱私,包括軀體、經(jīng)濟和疾病隱私。C6:“初接觸老人的時候,盡量避免用眼睛去直視他的隱私部位,注意遮擋?！盋7:“每次換衣服要避開外人,要把窗簾拉好?！盋8:“老人金錢方面不要外泄,不要跟家屬透露其他老人的經(jīng)濟情況?！盋12:“作為護理員,有其他人當(dāng)面議論老人的病情時,要進行阻止?！?/p>

2.2.3溝通與交流

護理員應(yīng)保持溝通的主動性,并注意控制說話時的表情與語氣,必要時采用比劃、寫字等非言語方式進行溝通。C6:“老人就像老小孩兒一樣,即便他聽不清、聽不懂,你也要和他多講話、多溝通。”C12:“尊重老人肯定要和他們打招呼的,(問老人)需要什么?或者是哪不舒服?協(xié)助他躺到床上或者翻身的時候,要提前跟老人講一聲‘阿姨,咱們翻個身’?！盋11:“不能溝通或是有語言障礙的(老年人),要用手比劃一下或用白板寫下來?！盋8:“跟老人講話要笑臉多一些,不要板著臉。老人雖然聽不見,但是會看得見,你面帶笑臉說‘爺爺,什么事?稍等一下,我就來?！@樣老人也會開心一些?！?/p>

2.2.4活動安排

護理員及管理人員應(yīng)為失能老年人提供娛樂活動的選擇,組織簡單的康復(fù)活動,以滿足失能老人在社交方面的尊嚴(yán)照護要求。C4:“節(jié)日時院長會來慰問老人,給老人過生日,哄他們、帶他們唱歌、出去玩,老人都會很開心?！盋9:“因為他們(老年人)都躺在床上,我(護理員)有時候就會放他們那個年代的歌給他聽,或者看電視?！盋3:“差不多早上九點到十點,我們(護理員)會開著音樂,帶老人跳一個手指操。大家一起做,(老年人)身心都活躍了?！盋12:“有的(老年人)不會講話,就跟他拍拍手、拉拉手,如果老人吞咽功能有問題,就可以做做口操(改良健口操)?！?/p>

2.2.5心理維護

護理員應(yīng)適當(dāng)安撫、開導(dǎo)失能老年人,并給予心理支持,使老年人保持愉悅的心境狀態(tài)。C2:“心理支持方面很重要,像老人有時候會想東想西,心理疏導(dǎo)他們一下,減少老人的思想負擔(dān)?！盋5:“對老人來說尊重就是逗他開心,他們每天保持高興、愉快的心情最好。”C4:“老人說‘我要回家,我不在這里了’,你肯定得安撫他、勸他,或是聊一些其他話題來轉(zhuǎn)移他的注意力?！?/p>

2.3 主題3:結(jié)果質(zhì)量評價

2.3.1安全維護情況

護理員為失能老年人提供基本安全的維護是尊嚴(yán)照護實施效果的重要指標(biāo),包括摔倒、壓力性損傷等與其生存質(zhì)量緊密聯(lián)系的危險因素。C1:“防止他(老年人)摔倒,做完事情馬上就要隨手把床護欄拉起來?！盋11:“經(jīng)常摔倒的老人就要重點關(guān)注他們,要勤看?！盋9:“要做到尊嚴(yán)照護,最起碼是避免老人發(fā)生壓瘡(壓力性損傷)啊,每2 h翻身1次。有的護理員就是沒有定期給老人翻身、沒及時清洗身體、夜間沒有勤換尿布才造成壓瘡?！?/p>

2.3.2軀體及精神面貌

失能老年人的外貌形象及精神狀態(tài)的表現(xiàn)是尊嚴(yán)照護效果最為直觀的指標(biāo)。C2:“從老人的精神面貌來看,身體是胖了還是瘦了、面色或者精神狀態(tài)如何,有沒有磕碰、摔跤等。”C8:“看老人的形象比較重要,比如老人衣服的穿戴要得體?！盋12:“尊重老人就是要看他每天開不開心,愉不愉快?！?/p>

2.3.3多個評價主體的滿意度

失能老年人、家屬及上級領(lǐng)導(dǎo)等的滿意度評價是反映尊嚴(yán)照護質(zhì)量的重要依據(jù)。C2:“護理員護理得不到位、不舒服,老人自己知道,也會跟家屬和領(lǐng)導(dǎo)說。”C4:“組長平常也會監(jiān)督你(護理員)的行為,然后定期反饋給護士長和領(lǐng)導(dǎo)?！盋8:“尊嚴(yán)照護做得好不好要看家屬是否認可你的工作。”

3 討論

3.1 重視從機構(gòu)的人員及環(huán)境配備與制度建設(shè)等角度評價尊嚴(yán)照護質(zhì)量

訪談結(jié)果顯示,護理員認為合理的人員配置與照護技能要求、環(huán)境設(shè)備與監(jiān)管機制均是評價尊嚴(yán)照護結(jié)構(gòu)質(zhì)量的重要部分。研究[9]表明,護理員的合理分配與照護技能是影響照護質(zhì)量的重要因素。因此,養(yǎng)老機構(gòu)不僅應(yīng)關(guān)注護理員在數(shù)量上的充足,也應(yīng)關(guān)注其尊嚴(yán)照護技能的達標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示,護理員強調(diào)尊嚴(yán)照護還應(yīng)滿足失能老年人在環(huán)境方面的安全及隱私需求,并提供多種娛樂及康復(fù)設(shè)備,使失能老人感受到像“家”一樣的舒適感,這與崔曉芳等[1]的研究結(jié)果相一致,即養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)滿足失能老年人在生活硬件設(shè)施、醫(yī)療康復(fù)的環(huán)境需求,并重視其隱私的維護。研究[10]顯示,養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)部及外部環(huán)境會影響老年人的生活質(zhì)量和心身健康,且機構(gòu)的環(huán)境隱私建設(shè)會影響老年人的社會交往與居住的舒適度,進而影響尊嚴(yán)照護體驗。此外,Lee等[11]的研究表明,養(yǎng)老機構(gòu)溫馨的人文環(huán)境能夠激發(fā)老年人的積極情緒,增進其與護理人員之間的信任關(guān)系,提升老年人居住的舒適感與尊嚴(yán)感。因此,可以從養(yǎng)老機構(gòu)護理員等人力資源分配、護理員尊嚴(yán)照護技能水平及開展尊嚴(yán)照護培訓(xùn)與考核,以及能否滿足失能老年人對充足的光線、防滑地板與和諧居住氛圍等環(huán)境建設(shè)的需求和對充足的娛樂、康復(fù)鍛煉的設(shè)備需求等維度開展尊嚴(yán)照護的結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價。

3.2 加強尊嚴(yán)照護質(zhì)量在個性化和活動參與及心理護理等維度評價

本研究結(jié)果顯示,護理員強調(diào)尊嚴(yán)照護實施過程中最首要的是了解失能老年人的個性及需求,并提供個性化的尊嚴(yán)照護。研究[12]表明,需在尊重老年人偏好的情況下進行軀體護理。本研究結(jié)果還顯示,護理員將隱私維護、活動參與和照護過程中的溝通交流作為尊嚴(yán)照護過程質(zhì)量評價中的重要部分。研究[13]結(jié)果指出,保護患者的隱私是維護患者尊嚴(yán)的基礎(chǔ),且患者在疾病及軀體層面的隱私是其尊嚴(yán)的重要部分。此外,Roos等[14]的研究指出,失能老年人需要養(yǎng)老機構(gòu)組織有意義的社交活動,以滿足其社會交往需求。且De Voogd等[15]認為,治療性溝通和非言語溝通等溝通方式的合理運用能更好地了解失能老年人的需求。同時,本研究結(jié)果顯示,護理員將心理疏導(dǎo)等心理護理列入尊嚴(yán)照護過程評價的一部分,這也許與中度失能老年人更需要情感上慰藉,重度失能老人則更需要提供不良情緒的疏導(dǎo)有關(guān)[16]。因此,養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)重視尊嚴(yán)照護的過程評價,包括評價軀體及隱私層面的尊嚴(yán)照護,還應(yīng)從個性化照護服務(wù)、溝通過程、文娛與康復(fù)活動的組織及心理護理的開展情況等方面著手評價,以形成多維度、全過程的尊嚴(yán)照護質(zhì)量評價體系,進一步推動尊嚴(yán)照護的落實與發(fā)展。

3.3 安全與軀體精神面貌和多個評價主體的滿意度均為尊嚴(yán)照護質(zhì)量評價的重要維度

尊嚴(yán)照護的結(jié)果質(zhì)量評價應(yīng)是對護理員照護質(zhì)量及養(yǎng)老機構(gòu)的尊嚴(yán)照護開展效果的綜合評價。本研究結(jié)果顯示,護理員認為尊嚴(yán)照護的結(jié)果質(zhì)量評價不僅應(yīng)涵蓋失能老年人的安全維護、外貌和精神狀態(tài)的評價,還應(yīng)評價失能老年人及其家屬、上級領(lǐng)導(dǎo)等多個主體的滿意度。既往研究[17]表示,預(yù)防失能老年人并發(fā)癥及意外事件的發(fā)生是養(yǎng)老機構(gòu)護理質(zhì)量的關(guān)鍵因素。且Holmberg等[12]研究表明,護理員對老年人外貌等細節(jié)的護理會影響其身份尊嚴(yán),且象征著對老年人個體的尊重。此外,研究[18]提示,可以從護士主體出發(fā),通過對護士在護理中維護患者尊嚴(yán)的行為進行評估,以評價尊嚴(yán)照護質(zhì)量。因此,養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)重視從失能老年人安全維護和精神面貌維護維度評價尊嚴(yán)照護質(zhì)量,同時還可以拓寬線上、線下滿意度反饋渠道,為開展同行評價、老人評價、家屬評價及上級監(jiān)管等多個主體的滿意度評價奠定基礎(chǔ),完善尊嚴(yán)照護的結(jié)果質(zhì)量評價。