任小萍,賀郁琳,徐月花

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310006

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病類型,具有致死、致殘率較高等特點(diǎn)[1]。偏癱是腦卒中患者的常見(jiàn)后遺癥之一,可對(duì)患者的神經(jīng)功能造成損害,使其日常生活能力降低,導(dǎo)致康復(fù)難度增加?？祻?fù)治療是改善腦卒中偏癱患者日常生活能力的重要措施,包括中醫(yī)針灸、推拿、生物電刺激和空氣波壓力治療等[2-4],但以上措施專業(yè)性要求較高,操作復(fù)雜,且易受場(chǎng)地和時(shí)間等外在因素的限制。運(yùn)動(dòng)想象是一種通過(guò)內(nèi)心反復(fù)模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的過(guò)程,主要通過(guò)運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦中的某一特定區(qū)域來(lái)實(shí)現(xiàn)提高患者運(yùn)動(dòng)功能的目標(biāo)[5]。有研究[6]顯示,將上肢康復(fù)訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)想象療法相結(jié)合可起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同促進(jìn)的作用,而將運(yùn)動(dòng)想象帶入家庭模式可促進(jìn)其干預(yù)效果?；诖?本研究將病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)方案及上肢康復(fù)鍛煉器應(yīng)用于腦卒中偏癱患者中,效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 研究方法

兩組患者入院后均接受對(duì)癥治療及常規(guī)護(hù)理。

1.2.1對(duì)照組

接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、良肢擺放訓(xùn)練、抱膝運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、四肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練、臥床雙手交握及坐位、站位平衡訓(xùn)練等,循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練強(qiáng)度,每次訓(xùn)練持續(xù)40 min,每日1次,1周訓(xùn)練6次,持續(xù)干預(yù)8周。住院不足2個(gè)月者,遵醫(yī)囑定期回醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2試驗(yàn)組

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)及上肢康復(fù)鍛煉器應(yīng)用。

1.2.2.1 上肢康復(fù)鍛煉器應(yīng)用

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),自行設(shè)計(jì)上肢康復(fù)鍛煉器(專利號(hào):ZL 2018 2 0525643.1),主體結(jié)構(gòu)由2塊60 cm×15 cm×2 cm的木板構(gòu)成,分別用作支板和托板,并于托板上表面附著60 cm×15 cm×2 cm的泡沫墊層,并設(shè)置1個(gè)圓弧形固定支架、1個(gè)握力球、2個(gè)鉸鏈、1個(gè)固定槽以及3對(duì)魔術(shù)貼,見(jiàn)圖1。訓(xùn)練前,安置患者端坐位或平臥位,由責(zé)任護(hù)士將上肢康復(fù)鍛煉器放置于病床上,指導(dǎo)患者將上肢前臂置于托板之上,并以魔術(shù)貼加予固定,確?；颊叩氖终茖?duì)準(zhǔn)握力球,然后將鉸鏈卡入固定槽,使支板、鉸鏈和托板形成三角固定結(jié)構(gòu),充分固定托板。訓(xùn)練前,告知患者使用手掌和五指用力將握力球握緊,持續(xù)5～10 s,然后放松5～10 s,再次握緊,重復(fù)以上動(dòng)作,共訓(xùn)練20 min。每日訓(xùn)練2次,分別于9:00和15:00進(jìn)行,持續(xù)訓(xùn)練8周。住院不足2個(gè)月者,遵醫(yī)囑定期回醫(yī)院進(jìn)行上肢康復(fù)鍛煉器應(yīng)用訓(xùn)練。

1.圓弧形固定架(不銹鋼材質(zhì),直徑50 mm);2.固定槽;3.鉸鏈(不銹鋼材質(zhì));4.支板;5.托板;6.魔術(shù)貼;7.泡沫墊層;8.握力球(橡膠材質(zhì))。

1.2.2.2 病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)

參考相關(guān)研究[6]并結(jié)合患者臨床特點(diǎn),自行設(shè)計(jì)病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)內(nèi)容,見(jiàn)圖2。住院期間康復(fù)訓(xùn)練:嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法需在安靜、獨(dú)立的房間中進(jìn)行,干預(yù)時(shí)間一般為上肢康復(fù)鍛煉器應(yīng)用及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前。步驟如下:安置患者坐位或半臥位,全身放松1～2 min后,由研究者或家屬提示患者進(jìn)行不同任務(wù)的運(yùn)動(dòng)想象,共8種(見(jiàn)圖2),每種運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)耗時(shí)3 mim,合計(jì)24 min。引導(dǎo)患者將每項(xiàng)想象任務(wù)重復(fù)5次后,最后1～2 min時(shí),讓患者將注意力集中于自己身處環(huán)境,結(jié)束訓(xùn)練。每天訓(xùn)練1次,30 min/次,一周5次,共訓(xùn)練8周。住院不足2個(gè)月者,由家屬監(jiān)督指導(dǎo)患者在家進(jìn)行病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù),方法同住院期間康復(fù)訓(xùn)練。

圖2 病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)內(nèi)容圖

1.3 質(zhì)量控制

為防止由于干預(yù)實(shí)施人員不同產(chǎn)生的信息偏倚,在干預(yù)前對(duì)所參與研究人員進(jìn)行集中培訓(xùn),并進(jìn)行考核,保證在干預(yù)過(guò)程中使用標(biāo)準(zhǔn)化方案。為了保證研究者實(shí)施干預(yù)方案的一致性,在該研究的預(yù)試驗(yàn)中,請(qǐng)所有參與干預(yù)的研究者均對(duì)同一組患者進(jìn)行干預(yù),并進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià),計(jì)算不同研究者之間的一致性系數(shù),該系數(shù)>0.75,表明不同的研究者之間實(shí)施效果的一致性較好。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1上肢康復(fù)效果

分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后采用運(yùn)動(dòng)力指數(shù)上肢部分(Motricity Index of Upper Extremities,MI-UE)[9]和FMA-UE[10]評(píng)估患者的上肢功能康復(fù)效果。MI-UE分為3個(gè)維度,各維度總分范圍0～33分,上肢運(yùn)動(dòng)力指數(shù)為3個(gè)維度總分加1,即滿分100分,分值越高,表示上肢運(yùn)動(dòng)力越好,Cronbach's α系數(shù)為 0.892。FMA-UE中共包含9個(gè)維度,33個(gè)項(xiàng)目,總分范圍0～66分,總分越高,即上肢功能恢復(fù)效果越好,Cronbach's α系數(shù)為 0.884。

1.4.2神經(jīng)功能

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[11]評(píng)估患者干預(yù)前和干預(yù)8周后的神經(jīng)功能。量表共11個(gè)項(xiàng)目,總分范圍0～42分,分值越低,表示神經(jīng)功能恢復(fù)效果越好,Cronbach's α系數(shù)為 0.842。

1.4.3日常生活能力

分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后應(yīng)用Barthel指數(shù)[12]對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)估工具共10個(gè)項(xiàng)目,總分范圍0～100分,得分越高,表示生活能力越好,Cronbach's α系數(shù)為 0.929。

1.4.4上肢肌電積分(integrated electromyogram,iEMG)

應(yīng)用表面肌電治療反饋系統(tǒng)評(píng)估兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周后行肩外展、伸肘、伸腕和伸指動(dòng)作時(shí)的上肢三角肌、肱三頭肌和前臂伸肌肌群的iEMG值,該值可反映出運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量及每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電量,數(shù)值越高表示三角肌、肱三頭肌和前臂伸肌肌群改善效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、偏癱部位、病變類型及病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者上肢康復(fù)效果比較

兩組患者干預(yù)前后MI-UE評(píng)分和FMA-UE評(píng)分差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者上肢康復(fù)效果比較

2.3 兩組患者神經(jīng)功能和日常生活能力比較

兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后上肢iEMG值比較

兩組患者干預(yù)前后三角肌、肱三頭肌和前臂伸肌肌群的iEMG值差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后上肢iEMG值比較μV

3 討論

3.1 加強(qiáng)腦卒中偏癱患者康復(fù)治療的必要性

隨著臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展,腦卒中患者的存活率已得到明顯提高,但存活下來(lái)的患者仍存在不同程度的功能障礙,其中以偏癱最為常見(jiàn)。研究[13]發(fā)現(xiàn),腦卒中偏癱患者的肌張力水平發(fā)生明顯改變,其肢體功能和神經(jīng)功能均存在不同程度的損傷,致使其日常生活能力也明顯減退,需及時(shí)給予康復(fù)治療以改善損傷程度。但值得注意的是,患者上肢功能恢復(fù)速度明顯慢于下肢,康復(fù)效果較差,現(xiàn)已成為目前腦卒中后康復(fù)治療中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

3.2 病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象及上肢康復(fù)鍛煉器干預(yù)對(duì)患者上肢康復(fù)及日常生活能力的影響

運(yùn)動(dòng)想象療法在康復(fù)領(lǐng)域被認(rèn)為是一種能夠促進(jìn)受損運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路重建或修復(fù)的特殊運(yùn)動(dòng)方法,可使得部分處于休眠狀態(tài)的突觸蘇醒并發(fā)揮其代償作用[14]。有研究[15-16]證實(shí),運(yùn)動(dòng)想象可有效促進(jìn)腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)。隨著研究的深入,嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法逐漸成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。Mehler等[17]研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可明顯降低患者上肢的病損程度,提高其日常生活能力。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析也已證實(shí),運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用[18]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者干預(yù)后的FMA-UE評(píng)分、MI-UE評(píng)分和Barthel指數(shù)均明顯升高,NIHSS評(píng)分降低,其中試驗(yàn)組的改善效果較對(duì)照組更優(yōu),提示以病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)結(jié)合上肢康復(fù)鍛煉器應(yīng)用可有效改善腦卒中后偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能,同時(shí)對(duì)其神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力的提升也有著顯著的促進(jìn)作用。分析其原因在于,本研究在患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練后借助上肢康復(fù)鍛煉器對(duì)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,使其處于興奮狀態(tài)的神經(jīng)肌肉及時(shí)得到機(jī)體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,有效彌補(bǔ)了想象療法的不足;此外,運(yùn)動(dòng)想象可激活大腦部分特定運(yùn)動(dòng)行為的皮質(zhì)區(qū),幫助患者更順暢的使用上肢康復(fù)鍛煉器進(jìn)行肢體鍛煉,達(dá)到更好的訓(xùn)練效果;同時(shí),對(duì)于住院時(shí)間不足2個(gè)月的患者,病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)不受空間、不受康復(fù)訓(xùn)練儀器等的限制,可以居家在家屬監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行,有利于訓(xùn)練持續(xù)干預(yù),進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)及上肢康復(fù)鍛煉器應(yīng)用對(duì)患者上肢肌電積分的影響

有研究[19]顯示,運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可起到協(xié)同增效的作用,有利于促進(jìn)患者的上肢功能恢復(fù),而在此基礎(chǔ)上與家庭模式相結(jié)合可起到更好的促康復(fù)作用。既往的研究[20]通過(guò)功能量表評(píng)分對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估,本研究應(yīng)用表面肌電治療反饋系統(tǒng)對(duì)行肩外展、伸肘、伸腕和伸指動(dòng)作時(shí)的肌肉iEMG值進(jìn)行測(cè)量。iEMG值可反映肌肉中參與運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)單位在一段時(shí)間內(nèi)釋放的總電量[21]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組干預(yù)后三角肌、肱三頭肌和前臂伸肌肌群的iEMG值較對(duì)照組升高,試驗(yàn)組的上肢iEMG值改善效果更為顯著,提示在病房-家庭嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合上肢康復(fù)鍛煉器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可更好地改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。這可能是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)想象療法和康復(fù)訓(xùn)練器可更好地提高患者的訓(xùn)練主動(dòng)性,起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同增效的作用,使得干預(yù)后的肱三頭肌、前臂伸肌肌群和三角肌的iEMG值均明顯升高。而且本研究中所采用的上肢康復(fù)鍛煉器可在患者進(jìn)行手部功能訓(xùn)練時(shí)有效固定其上肢,使其始終維持良好的體位,有效避免了異常運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生;此外,借助上肢康復(fù)鍛煉器可更大化地鍛煉患者的上肢肌力,預(yù)防廢用性肌萎縮,利于上肢功能恢復(fù)。