陳瑜 尤良順 陳志妹 楊敏

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[1]，是血液系統(tǒng)第2 位常見惡性腫瘤[2]。MM 臨床表現(xiàn)多樣，常導(dǎo)致患者多器官損害，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、貧血、腎功能不全、高鈣血癥，且易發(fā)生感染等[3]。MM好發(fā)于中老年人，目前仍無法治愈[4]，尤其是高危類型的MM 患者疾病進(jìn)展快，預(yù)后差[5]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后的不同，MM 可分為典型MM 和變異型MM。變異型MM 包括孤立性漿細(xì)胞瘤、髓外漿細(xì)胞瘤、冒煙型骨髓瘤、不分泌型骨髓瘤、骨硬化型骨髓瘤、雙克隆及三克隆型骨髓瘤。其中雙克隆及三克隆型MM 為極罕見類型，前者在MM 中的發(fā)生率為0.5%～2.5%，后者僅有個(gè)例報(bào)道[6]。本研究報(bào)道近年來浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診的2 例三克隆型MM，分析三克隆型MM 的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)、臨床特征及預(yù)后情況，為臨床識(shí)別和診治罕見類型疾病提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年9 月30 日至2023年3 月20 日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢測(cè)M蛋白的26 843 份標(biāo)本。所有檢出病例診斷均符合國(guó)際骨髓瘤工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)免疫固定電泳（immunofixation electrophoresis，IFE）分型確診為三克隆型MM。

1.2 方法 檢出病例均進(jìn)行血常規(guī)、血生化、免疫球蛋白全套、IFE、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、流式免疫分型、細(xì)胞因子檢測(cè)、染色體檢查、熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)。分析三克隆型MM 患者的實(shí)驗(yàn)室資料、臨床特征及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 三克隆型MM 的檢出率 26 843 份IFE 標(biāo)本中，共檢出M蛋白陽(yáng)性9 197份，占34.26%；確診MM 5 966例，占M 蛋白陽(yáng)性標(biāo)本的64.68%；雙克隆型MM 109 例，占MM 標(biāo)本的1.83%，三克隆型MM 僅2 例，占MM 標(biāo)本的0.03%。

2.2 三克隆型MM 患者臨床資料分析

2.2.1 基本情況 例1為男性，年齡69歲；例2為女性，年齡81 歲。初診時(shí)均有貧血、腎功能損傷，肌酐、CRP、ESR、IL-6 均升高，例1 血β2 微球蛋白升高，例2 未檢測(cè)。免疫球蛋白檢測(cè)顯示IgG 均升高，IgM 均降低，血清中輕鏈κ和輕鏈λ均升高，血清游離輕鏈κ/λ均異常。

2.2.2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和流式免疫分型 例1 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示：漿細(xì)胞明顯增生，原始幼稚漿細(xì)胞占68.0%，成熟漿細(xì)胞占2.0%，見圖1A；流式免疫分型結(jié)果顯示：異常漿細(xì)胞群約占非紅系細(xì)胞的53.27%，表達(dá)CD38、CD138、CD19（部分）、CD28、CD20、輕鏈λ，不表達(dá)CD56、CD27、CD117、輕鏈κ，見圖1B。例2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示：漿細(xì)胞增生活躍，原始幼稚漿細(xì)胞占4.5%，成熟漿細(xì)胞占5.0%，見圖2A；流式免疫分型結(jié)果顯示：異常漿細(xì)胞群約占非紅系細(xì)胞的1.72%，表達(dá)CD38、CD138、CD56、CD117、B 細(xì)胞成熟抗原、輕鏈λ、輕鏈κ，不表達(dá)CD19、CD27、CD28、CD20，見圖2B。

圖1 例1 的骨髓形態(tài)學(xué)和流式免疫分型（A：骨髓形態(tài)學(xué)檢測(cè)；B：流式免疫分型檢測(cè)）

圖2 例2 的骨髓形態(tài)學(xué)和流式免疫分型（A：骨髓形態(tài)學(xué)檢測(cè)；B：流式免疫分型檢測(cè)）

2.2.3 FISH 檢測(cè)和染色體檢查 例1 的FISH 結(jié)果顯示：免疫球蛋白重鏈基因（immunoglobulin heavy chain，IGH）基因（14q32）分離重排50%，1q21 擴(kuò)增60%，D13S319 基因（13q14.3）缺失50%，p53 基因（17p13.1）未缺失，RB1 基因（13q14）缺失50%；染色體檢查核型結(jié)果顯示：46XY[20]，為正常核型結(jié)果，見圖3A。例2的FISH 結(jié)果顯示：1p32/CDKN2C（cyclin-dependent kinase inhibitor 2C）基因未缺失，IGH 基因（14q32）未分離重排，1q21 未擴(kuò)增，D13S319 基因（13q14.3）未缺失，p53 基因未（17p13.1）缺失；染色體檢查核型結(jié)果顯示：46,XX,-3,-5,+2mar[5]/46,XX[5]，為染色體異常核型結(jié)果，本次檢查共分析10 個(gè)分裂象，除5 個(gè)為正常女性核型外，出現(xiàn)兩條標(biāo)記染色體，同時(shí)缺失1 條3 號(hào)染色體和1 條5 號(hào)染色體，見圖3B。

圖3 染色體核型分析（A：例1；B：例2）

2.2.4 IFE 檢測(cè) 普通IFE 和經(jīng)β 巰基乙醇解聚IFE 結(jié)果顯示：2 例患者均具有3 種M 蛋白。例1 為IgG-λ+λ+λ 三克隆型，其中IgG-λ 和λ 條帶致密且清晰，另外1 條λ 條帶相對(duì)較弱；隨著疾病進(jìn)展，該條λ 條帶逐漸加深，見圖4。例2 為IgG-λ+λ+IgA-K 三克隆型，其中IgG-λ 和λ 條帶致密且清晰，IgA-K 中K 條帶相對(duì)較弱，見圖5。

圖4 例1 的IFE 結(jié)果（A：2020 年9 月21 日普通IFE；B：2020 年9 月21 日經(jīng)β 巰基乙醇解聚IFE；C：2021 年6 月30 日經(jīng)β 巰基乙醇解聚IFE；D：2022 年2 月7 日經(jīng)β 巰基乙醇解聚IFE）

圖5 例2 的IFE 結(jié)果（A：普通IFE；B：經(jīng)β 巰基乙醇解聚IFE）

2.3 診斷 例1 診斷為IgG-λ+λ+λ 三克隆型MM，Durie-Salmon（DS）分期Ⅲ期，國(guó)際分期系統(tǒng)International Staging System（ISS）分期Ⅲ期；例2 診斷為IgG-λ+λ+IgA-K 三克隆型MM，DS 分期Ⅲ期。

2.4 治療及預(yù)后 （1）例1：因體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高就診，于2020 年9 月30 日開始用VRD（硼替佐米2.3 mg d1、d8、d15、d22+來那度胺25.0 mg d1～10+地塞米松40.0 mg d1、d8、d15、d22）方案治療。兩個(gè)療程后評(píng)估療效為部分緩解?；颊遃RD 第3 療程治療后，復(fù)查M蛋白百分比24.3%，M 蛋白含量19.2 g/L；骨髓涂片檢查結(jié)果顯示：原始+幼稚漿細(xì)胞樣瘤細(xì)胞占42.0%?；颊哓氀M(jìn)行性加重，考慮疾病進(jìn)展。2021 年6 月4 日開始應(yīng)用PCD（硼替佐米2.2 mg d1、d8、d15、d22+環(huán)磷酰胺0.5 g d1、d8、d15、d22+地塞米松40.0 mg d1、d8、d15、d22）方案，1 個(gè)療程后復(fù)查血常規(guī)：Hb 49 g/L，PLT 47×109/L；骨髓涂片結(jié)果顯示：原始漿細(xì)胞占42.0%，成熟漿細(xì)胞占5.0%，考慮患者疾病再次進(jìn)展，2021 年9 月1 日予以VPD（泊馬度胺4.0 mg d1～21+硼替佐米2.3 mg d1、d8、d15、d22+地塞米松20.0 mg，d1～2、d8～9、d15～16、d22～23）方案治療。由于患者骨髓抑制較明顯，2021 年10 月8 日改泊馬度胺4.0 mg d1～14+硼替佐米2.1 mg d1、d8、d15、d22+地塞米松片750 μg/片，26 片，d1～2、d8～9、d15～16、d22～23。2022 年2 月6 日，患者出現(xiàn)胸悶氣急，于2022 年2 月9 日入住本院ICU，需要血液透析。考慮患者M(jìn)M 累及多個(gè)器官系統(tǒng)，腎功能衰竭，呼吸衰竭，感染加重，循環(huán)衰竭，生命體征不穩(wěn)，家屬放棄治療。（2）例2，因間歇雙下肢水腫就 診，于2023 年1 月30 日給予PCD 方案（硼替佐米1.8 mg d1、d4+環(huán)磷酰胺0.4 g d1）化療1 個(gè)療程，同時(shí)止吐對(duì)癥支持治療，過程順利。2023 年2 月15 日開始予以伊莎佐米聯(lián)合地塞米松口服治療。2023 年3 月3日因腎功能不全在腎臟病中心病房治療，2023 年3 月10 日診斷腎衰竭。與患者家屬溝通病情，告知目前病情危重，出血風(fēng)險(xiǎn)高，隨時(shí)可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血、氣道出血、呼吸心跳驟停等情況，家屬放棄治療。

3 討論

三克隆型MM 的診斷需符合MM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)IFE 確認(rèn)存在3 組M 蛋白。IFE 是M 蛋白鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，其特異度和靈敏度也保證了對(duì)三克隆型MM 臨床診斷的重要意義。IFE 檢測(cè)時(shí)M 蛋白多以單體形態(tài)出現(xiàn)，但也有少量聚合體形式存在[8]。本研究2 例患者IFE 結(jié)果均經(jīng)β 巰基乙醇解聚IFE 確定，避免了因聚合體而造成的假陽(yáng)性結(jié)果[9]。雙克隆和三克隆型MM 患者的血清中含有2 或3 種M 蛋白[10]，在IFE 時(shí)出現(xiàn)2 個(gè)或3 個(gè)不同的單克隆免疫球蛋白條帶。許多研究顯示MM 具有不同的克隆進(jìn)化模式，其基因組的高度不穩(wěn)定導(dǎo)致了克隆內(nèi)部異質(zhì)性[11-12]，因此MM 患者體內(nèi)存在不同的克隆亞群。目前認(rèn)為雙克隆型MM 的2 種單克隆可能來源于1 群惡變漿細(xì)胞，也可能分別來源于2群惡變漿細(xì)胞[13]。鑒于其罕見性，國(guó)內(nèi)外暫無對(duì)雙克隆/三克隆型MM 大宗病例報(bào)道[14]，其產(chǎn)生機(jī)制尚未完全清楚。本研究中，2 例三克隆型MM 患者經(jīng)IEF 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有較強(qiáng)M 條帶和較弱M 條帶。一般患者經(jīng)過治療后，通常會(huì)出現(xiàn)1 種M 蛋白成分減少或消失[15]。但本研究中，并未出現(xiàn)某種M 蛋白成分的減少。隨著疾病的進(jìn)展，1 例IgG-λ+λ+λ 三克隆型MM 患者的第3 條λ 輕鏈逐漸加深，提示M 蛋白成分含量在逐漸增加中，可能與存在惡性克隆相關(guān)[16]?；颊咧委熜Ч患眩@與典型的MM 及雙克隆型MM 的治療效果差異大。隨著分子生物學(xué)及二代測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，MM 克隆異質(zhì)性和克隆演變的基因表達(dá)譜亦可提供額外的預(yù)后價(jià)值[17]。Soekojo 等[18]提出了功能性高危MM 患者的基因組學(xué)特征為預(yù)后較差、IL-6/JAK/STAT3 通路的突變?cè)黾?、伴有異常有絲分裂和DNA 損傷反應(yīng)相關(guān)的基因表達(dá)譜異常。本研究的2 例患者體內(nèi)均存在3 個(gè)克隆亞型，IL-6 均升高，可能存在基因表達(dá)譜異常。但目前克隆演變研究大都處于科研階段，因而臨床基因檢測(cè)比較困難。

本研究中2 例患者初診時(shí)都存在貧血、腎功能損傷、骨病等相關(guān)表現(xiàn)，具有一般MM 的典型癥狀，但治療效果不佳，發(fā)生早期器官衰竭，這可能與高危遺傳學(xué)異常有關(guān)。病例1 FISH 檢測(cè)結(jié)果顯示IGH（14q32）分離重排，1q21 擴(kuò)增，D13S319（13q14.3）和RB1（13q14）缺失。根據(jù)Mayo 骨髓瘤分層及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療分層系統(tǒng)[19]，此病例符合“雙打擊”骨髓瘤特征。Walker 等[20]研究結(jié)果顯示，“雙打擊”患者中位總生存期（overall survival，OS）20.7 個(gè)月，中位無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）15.4 個(gè)月，屬于極高危。馬東升等[21]研究也提示“雙打擊”MM 的預(yù)后較R-ISS 分期Ⅲ期的患者更差，為極高危群體。例1 和例2 的染色體檢查中都出現(xiàn)亞二倍體，是MM 預(yù)后不佳的獨(dú)立指標(biāo)。Pawlyn 等[22]研究提示亞二倍體是骨髓瘤中基因組最不穩(wěn)定的亞群，而且還與高危性相關(guān)。病例2 染色體核型結(jié)果出現(xiàn)兩條標(biāo)記染色體，同時(shí)缺失1 條3 號(hào)染色體和1 條5 號(hào)染色體，推測(cè)和免疫球蛋白惡性克隆性增生相關(guān)，是患者預(yù)后較差的原因之一[23]。另有研究顯示伴有染色體異常的MM 預(yù)后差[24]。本研究例1 OS為18 個(gè) 月，例2 為3 個(gè) 月，2 例患 者中 位OS 為10.5 個(gè)月。這與Yang 等[25]的研究中新診斷MM 的中位PFS 和OS 分別為41.6 和71.5 個(gè)月有比較大的區(qū)別，原因可能是本研究2 例三克隆型MM 都是極高危類型，疾病進(jìn)展快，預(yù)后極差，因而生存時(shí)間短。

綜上所述，三克隆型MM 臨床極罕見，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，無明顯臨床特征，診斷除MM 標(biāo)準(zhǔn)外，需IFE 證實(shí)3 種M 蛋白的存在。本研究中三克隆型MM疾病進(jìn)展快，治療棘手，患者易發(fā)生早期器官衰竭和死亡，預(yù)后極差，屬于極高危類型，提示臨床醫(yī)生須高度重視。