福爾凱提·阿卜力米提，黃 定

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院冠心病二科，新疆 烏魯木齊 830000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，是患病率最高的一種心血管疾病，也是全球居民致殘、病死的主要原因[1]。本病作為一種慢性進(jìn)展性疾病，與遺傳、生活方式、環(huán)境等因素密切相關(guān)。臨床尚未完全明確CHD 的發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為其是由冠脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄/閉塞，而造成的心肌細(xì)胞缺血、缺氧甚至壞死[2]。ATPⅢ將發(fā)病年齡低于55 歲（男性）或65 歲（女性）的CHD 定義為早發(fā)冠心?。╬remature coronary artery disease，PCAD）[3]。近 年來(lái)，CHD 的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，且中國(guó)心血管報(bào)告顯示我國(guó)居民的CHD 患病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，PCAD 占比日益升高，冠脈病變有發(fā)生早、進(jìn)展快的特點(diǎn)[4]。PCAD 成為了威脅中青年人群健康的重要原因，所以盡早預(yù)防和診斷PCAD 具有重大意義。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）將單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇的促炎、抗炎作用結(jié)合起來(lái)，可反映斑塊穩(wěn)定性，預(yù)測(cè)CHD 嚴(yán)重程度。紅細(xì)胞分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）是反映血液中血紅細(xì)胞大小均衡度的定量指標(biāo)，也是機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，其水平的升高與心血管疾病的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）是評(píng)估血小板活性及功能的重要指標(biāo)，已被證實(shí)在急性冠脈綜合征中呈高表達(dá)，其與CHD 臨床亞型有一定的關(guān)系[5]。目前，關(guān)于MHR、RDW、MPV 與PCAD相關(guān)性的研究報(bào)道較少，本研究旨在了解MHR、RDW、MPV 與PCAD 發(fā)生的關(guān)系，明確其在PCAD診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2020 年6 月-2021 年12 月接診的326 例疑似PCAD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性年齡＜55歲，女性年齡＜65 歲；胸痛發(fā)作就診；入院后接受冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料有缺失者；NYHA 心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或AMI 心功能Killip 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；合并心瓣膜病、房顫、肺部疾病、卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者；近3 個(gè)月內(nèi)有過(guò)輸血史者；近期應(yīng)用過(guò)可影響血小板或紅細(xì)胞相關(guān)藥物者；有經(jīng)皮冠脈支架植入/冠脈旁路搭橋手術(shù)史者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①CAG 檢查顯示左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈或其主要分支中任何一支血管狹窄程度≥50%，即可診斷為CHD；CHD 發(fā)病年齡＜55 歲（男性）或＜65 歲（女性）即可診斷為PCAD。②滿足CHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且最近60 d 內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等無(wú)變化，近期無(wú)心肌損傷證據(jù)，無(wú)特異性心臟病，則診斷為穩(wěn)定性心絞痛（stable angina pectoris，SAP）；③新發(fā)生的嚴(yán)重心絞痛，或惡化的勞力型心絞痛，或近1 個(gè)月內(nèi)有靜息性胸痛，心肌壞死標(biāo)志物水平未升高，發(fā)作時(shí)有心電圖伴ST 段或T 波改變，但時(shí)間通常不超過(guò)30 min，診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）；④心肌損傷標(biāo)志物升高超過(guò)參考值上限的99%，并伴有心肌缺血臨床表現(xiàn)，或新發(fā)缺血性心電圖改變，或心電圖出現(xiàn)病理性Q 波，或影像學(xué)顯示有新的心肌損傷/新發(fā)局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常，或冠脈造影/尸檢顯示冠脈內(nèi)有血栓形成，即可診斷為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。

1.3 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI，BMI=身高/體重2）、疾病史（高血壓、糖尿病等）、吸煙史及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。患者入院當(dāng)日采集外周靜脈血，使用Sysmex XS-800i 型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定RDW、MPV 水平；入院次日采集空腹靜脈血，離心處理后保留血清，用以測(cè)定血液生化參數(shù)。測(cè)定指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（neutrophil，N）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（lymphocyte，L）、單核細(xì)胞絕對(duì)值（monocyte，M）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、胱抑素-C（cystatin-C，Cys-C）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）等，并根據(jù)M、HDL-C 值計(jì)算MHR 值（M/HDL-C）。檢測(cè)儀器使用貝克曼庫(kù)爾特AU5800 全自動(dòng)生化分析儀。同時(shí)完善CAG 檢查，檢查由2 名心血管醫(yī)生共同參與完成，采用Judkin 法，并通過(guò)Gensini 評(píng)分定量統(tǒng)計(jì)，病變血管管腔狹窄≤25%計(jì)1 分，狹窄26%～50%計(jì)2 分，狹窄51%～75%計(jì)4 分，狹窄76%～90%計(jì)8分，狹窄91%～99%計(jì)16 分，狹窄100%計(jì)32 分。狹窄程度得分乘以病變血管系數(shù)（左主干為5、前降支近段及回旋支為2.5、前降支中段為1.5、前降支遠(yuǎn)段/左室后側(cè)支/回旋支純緣支/右冠脈為1，其余分支為0.5），各分支血管積分之和為病變冠脈總積分，總積分越高表明冠脈狹窄程度越嚴(yán)重。根據(jù)CAG 檢查結(jié)果，將PCAD 設(shè)為觀察組，非PCAD 設(shè)為對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（L、PLT、TG、TC、HDL-C、UA、Cys-C、WBC、N、M、FPG、LDLC、Cr、Fib、MPV、RDW、MHR）；不同PCAD 類型患者的MHR、RDW、MPV 水平；分析PCAD 的影響因素因素；分析MHR、RDW、MPV 與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性；分析MHR、RDW、MPV 對(duì)PCAD 的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)；雙變量相關(guān)性分析選擇Spearman 相關(guān)分析，相關(guān)因素分析采用Logistic 回歸分析方法，繪制ROC 曲線，分析MHR、RDW、MPV 對(duì)PCAD 的診斷效能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 共248 例確診為PCAD，其中SAP 患者86 例，UAP 患者82 例，AMI 患者80 例。觀察組與對(duì)照組性別、年齡及高血壓占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組BMI 值及吸煙、糖尿病占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較[n（%），±s]

表1 兩組基線資料比較[n（%），±s]

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 觀察組與對(duì)照組L、PLT、TG、TC、HDL-C、UA、Cys-C 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組WBC、N、M、FPG、LDL-C、Cr、Fib、MPV、RDW、MHR 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

2.3 PCAD 的多因素Logistic 回歸分析 以單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生PCAD 為因變量，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，吸煙、WBC、RDW、MPV、MHR 均是PCAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 PCAD 的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 MHR、RDW、MPV 與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性Spearman 相關(guān)性分析顯示，MHR、RDW、MPV 與Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.233、0.197、0.199，P＜0.05），即Gensini 評(píng)分隨著MHR、RDW、MPV 水平的增加逐漸增加，見(jiàn)圖1。

圖1 MHR、RDW、MPV 與Gensini 評(píng)分相關(guān)分析的散布圖

2.5 不同PCAD 類型患者的MHR、RDW、MPV 水平比較 不同PCAD 類型患者M(jìn)HR、RDW、MPV 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中AMI、UAP患者M(jìn)HR、RDW 水平高于SAP 患者，且AMI 患者M(jìn)HR、RDW 水平高于UAP 患者（P＜0.05）；SAP 患者M(jìn)PV 水平低于UAP、AMI 患者（P＜0.05），而UAP 與AMI 患者M(jìn)PV 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同PCAD 類型患者M(jìn)HR、RDW、MPV 水平比較（±s）

表4 不同PCAD 類型患者M(jìn)HR、RDW、MPV 水平比較（±s）

2.6 MHR、RDW、MPV 診斷PCAD 的ROC 曲線分析ROC 曲線分析顯示，MPV 對(duì)PCAD 的診斷敏感性最高（90.17%）；MHR 的診斷特異性最高（92.45%）；MHR 的曲線下面積（AUC）最大（0.813），高于MPV（Z=3.021，P＜0.05），但與RDW 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.026，P＞0.05），見(jiàn)圖2、表5。

圖2 MHR、RDW、MPV 診斷PCAD 的ROC 曲線對(duì)比圖

表5 MHR、RDW、MPV 對(duì)PCAD 的診斷效能對(duì)比

3 討論

PCAD 的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響著中青年群體的身心健康，同時(shí)在勞動(dòng)力、社會(huì)負(fù)擔(dān)方面也造成了一定影響。為此，如何有效預(yù)防和減少PCAD 的發(fā)生成為了臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。據(jù)調(diào)查顯示[6]，在AMI 患者中，40 歲以下人群占到了6%。CHD 的危險(xiǎn)因素主要有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、家族病史等。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組性別、年齡及高血壓占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組BMI 值及吸煙、糖尿病占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王海明等[7]的報(bào)道結(jié)果相符。近年來(lái)，臨床陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以外的CHD 危險(xiǎn)因素，PCAD 作為CHD 的特定類型之一，動(dòng)脈粥樣硬化仍是其主要發(fā)病機(jī)制。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝、血栓形成密切相關(guān)，在動(dòng)脈粥樣硬化脂核及破裂斑塊中有大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，提示炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵性作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組L、PLT、TG、TC、HDL-C、UA、Cys-C 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組WBC、N、M、FPG、LDL-C、Cr、Fib、MPV、RDW、MHR 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王媛等[8]的報(bào)道結(jié)果相符，表明PCAD 的發(fā)生與這些炎性指標(biāo)緊密相關(guān)。從升高幅度來(lái)看，PCAD 患者各炎性指標(biāo)的升高幅度均不大，表明PCAD 患者的冠脈粥樣硬化過(guò)程是一個(gè)慢性炎癥過(guò)程。中性粒細(xì)胞的代謝產(chǎn)物（如超氧自由基、蛋白水解酶等）可引起斑塊破裂。受損內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的因子可刺激單核細(xì)胞分化巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)后會(huì)產(chǎn)生大量的基質(zhì)金屬蛋白酶，從而增加斑塊的不穩(wěn)定性。但由于炎性指標(biāo)會(huì)受到多種因素的影響，因此本研究中多因素分析顯示，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞并不是預(yù)測(cè)PCAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化的重要機(jī)制，HDL-C 能介導(dǎo)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并且有良好的抗氧化、抗炎、抗血栓作用，是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化因子，也是CHD 的保護(hù)因子。MRH 為單核細(xì)胞與HDL-C 的比值，綜合了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊損傷機(jī)制與保護(hù)機(jī)制信息，能夠動(dòng)態(tài)反映促炎因素與抗炎因素之間的平衡狀況，是一種新型的炎性標(biāo)志物。有報(bào)道顯示[9]，外周血MHR 對(duì)冠脈粥樣硬化易損斑塊的診斷靈敏度、特異度分別為72.45%和76.83%。本研究中PCAD 患者的MRH 值高于非PCAD 患者，并且MRH 在SAP、UAP、AMI 患者中呈遞增趨勢(shì)，另多因素分析證實(shí)MRH 為PCAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明在PCAD 的發(fā)生過(guò)程中，促炎/抗炎平衡像促炎方向傾斜，單核細(xì)胞的炎性作用強(qiáng)于HDL-C 的抗炎作用，機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，并且隨著病情的加重，這種氧化應(yīng)激表現(xiàn)越明顯。單核細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)移動(dòng)至受損血管內(nèi)皮處，分化為大量的巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞，經(jīng)氧化低密度脂蛋白等因子的誘導(dǎo)發(fā)揮吞噬作用，產(chǎn)生多種炎性因子，而炎性因子的產(chǎn)生又會(huì)反過(guò)來(lái)誘導(dǎo)該過(guò)程[10]。

此外，本研究結(jié)果顯示，PCAD 患者RDW 水平高于非PCAD 者，并且RDW 在SAP、UAP 和AMI患者中呈升高趨勢(shì)，表明RDW 水平與PCAD 臨床分型相關(guān)，RDW 水平會(huì)隨著PCAD 患者病情嚴(yán)重程度的增加而升高，這與Khalil A 等[11]報(bào)道結(jié)論基本相符。RDW 水平升高是紅細(xì)胞生成障礙早期發(fā)生的血液學(xué)表現(xiàn)，能反映出造血原料（如葉酸、維生素B12、鐵等）缺乏或溶血性貧血等因素引起的紅細(xì)胞受損，是臨床診斷、鑒別血液病的常用指標(biāo)。PCAD患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)會(huì)刺激紅細(xì)胞增殖，影響紅細(xì)胞成熟及其細(xì)胞膜的可塑性，進(jìn)而對(duì)紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性造成影響，造成RDW 水平升高。張?jiān)里w等[12]研究指出，RDW 與外周血管疾病、心力衰竭、CHD、卒中、房顫等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，并且RDW 還能預(yù)測(cè)健康人群的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有報(bào)道顯示[13]，RDW 水平與CHD 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，RDW水平越高，CHD 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究通過(guò)相關(guān)性分析顯示，RDW 水平與Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)，這與前述報(bào)道結(jié)果相符[13]，即RDW 水平越高提示冠脈病變程度越嚴(yán)重。

冠脈內(nèi)皮細(xì)胞受損引起血小板聚集形成血栓導(dǎo)致管腔狹窄/閉塞是CHD 的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。在血栓形成過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)或動(dòng)脈內(nèi)皮受損后血小板聚集于受損內(nèi)皮細(xì)胞，大量的血小板聚集形成血栓，使得血液中血小板數(shù)量減少，造血細(xì)胞生成大量新的血小板，不成熟的大體積血小板進(jìn)入外周血循環(huán)刺激炎性介質(zhì)的進(jìn)一步釋放。研究指出[14]，在動(dòng)脈粥樣硬化事件中，血小板消耗增加，血小板活性增強(qiáng)，造血組織會(huì)及時(shí)補(bǔ)充新的大體積血小板，這類血小板的形態(tài)粘滯度及活性更強(qiáng)，并能產(chǎn)生大量促炎因子、血栓調(diào)節(jié)因子，進(jìn)而引發(fā)冠脈相關(guān)事件。MPV 指的是血小板平均體積，反映血小板的大小及活性，其水平的升高表示有高度活性的大血小板較多，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，MPV 水平升高還預(yù)示著血管壁粥樣硬化、斑塊易損性及斑塊負(fù)荷加重。本研究中PCAD 患者M(jìn)PV 水平高于非PCAD患者，且AMI 患者的MPV 水平高于SAP 患者和UAP 患者，但SAP 患者與UAP 患者的MPV 水平接近，表明PCAD 的發(fā)生均與血小板參與的動(dòng)脈粥樣斑塊形成、冠脈粥樣硬化斑塊破裂時(shí)血栓形成有關(guān)。SAP 和UAP 的發(fā)生都是由于冠脈粥樣斑塊破裂誘導(dǎo)血小板參與血栓形成，進(jìn)而引起冠脈管腔不同程度狹窄有關(guān)，這可能是SAP 患者與UAP 患者M(jìn)PV水平接近原因之一，但也可能與本研究樣本量局限有關(guān)。本研究通過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，MPV 與Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)，表明MPV 水平越高則PCAD 患者的冠脈病變程度越嚴(yán)重。有研究指出[8]，與老年CHD 患者的冠脈粥樣硬化較重不同的是，PCAD 患者的冠脈粥樣硬化程度普遍較輕，甚至并無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化，多數(shù)是由于血小板過(guò)度活化造成的急性血栓形成引起冠脈急性狹窄/閉塞，所以MPV 對(duì)年輕患者急性心血管事件有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究通過(guò)ROC 曲線分析顯示，MHR、RDW、MPV 對(duì)PCAD 的發(fā)生均有一定的預(yù)測(cè)效能，RDW預(yù)測(cè)PCAD 的截?cái)嘀禐?2.30%，MHR 的截?cái)嘀禐?.334，MPV 為8.60 fl。羅金等[15]報(bào)道的RDW 預(yù)測(cè)CHD 的最佳截?cái)嘀禐?3.85%；段運(yùn)霞等[16]報(bào)道的MHR 診斷CHD 的截?cái)帱c(diǎn)為0.35 時(shí)靈敏度、特異度分別為62.7%和77.2%；王博等[17]報(bào)道顯示，當(dāng)截點(diǎn)值為11.95 fl 時(shí)，MPV 預(yù)測(cè)急性冠脈綜合癥患者SYNTAXⅡ積分高危的敏感性、特異性分別為67.4%和74.8%。本研究結(jié)果與之相比，RDW、MHR和MPV 的截?cái)嘀稻兴档?，這可能與本研究中的CHD 患者較為年輕、冠脈病變程度相對(duì)較輕有關(guān)。

綜上所述，MHR、RDW、MPV 與PCAD 的發(fā)生密切相關(guān)，通過(guò)檢測(cè)MHR、RDW、MPV 可為PCAD的診斷提供參考依據(jù)。但本研究中的檢測(cè)指標(biāo)有限，而CHD 的影響因素較多，未來(lái)有必要擴(kuò)大樣本量，并納入更多指標(biāo)進(jìn)行綜合判定，以獲得更為準(zhǔn)確、可靠的結(jié)論。