李 準(zhǔn),陳 波,李科瓊,余曉林,楊海琴,馬 渝

(重慶市急救醫(yī)療中心/重慶市第四人民醫(yī)院/重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院,重慶 400010)

住院病案首頁是病案中最重要內(nèi)容的濃縮,是疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院等級評審等的主要數(shù)據(jù)來源[1]。DRG是以住院病案首頁為依據(jù),綜合考慮主要診斷、主要治療方式、并發(fā)癥和合并癥,以及性別、年齡、體重(新生兒)等個體因素,根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用高低將相似的病例分到同一個組進(jìn)行管理的體系[2]。住院病案首頁填寫的準(zhǔn)確性和完整性直接關(guān)系到病案是否能夠進(jìn)入正確的DRG分組。此外,國家衛(wèi)健委先后印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》,以及《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中明確提出“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”[3-5],均對病案首頁數(shù)據(jù)管理提出了更高的要求。PDCA又稱戴明環(huán),是一套應(yīng)用于質(zhì)量控制的循環(huán)管理工具,分為 Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)4個階段,目前已成熟應(yīng)用于各個領(lǐng)域[6-7]。因此,本研究通過運(yùn)用PDCA循環(huán)對病案首頁進(jìn)行管理與實(shí)踐,并對比分析實(shí)施前后首頁數(shù)據(jù),以期為DRG背景下各類醫(yī)院病案首頁管理提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 數(shù)據(jù)來源于重慶市某三級甲等綜合醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)、醫(yī)保局DRG綜合應(yīng)用管理平臺反饋數(shù)據(jù),包括主要診斷正確率、主要手術(shù)及操作正確率、其他診斷正確率、病案首頁完整率、DRG入組率。將2021年10-12月PDCA循環(huán)實(shí)施前的1 277份質(zhì)控病案作為對照組,2022年5-7月PDCA循環(huán)實(shí)施后的1 743份質(zhì)控病案作為觀察組。

1.2研究方法 將PDCA循環(huán)運(yùn)用到病案首頁管理中,按照計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Act)4個階段及8個具體步驟實(shí)施。

1.2.1計劃階段 計劃階段包括分析現(xiàn)狀與發(fā)現(xiàn)問題、找出原因、確定目標(biāo)、制定措施4個步驟。(1)分析病案首頁現(xiàn)狀并發(fā)現(xiàn)存在的問題。2021年7-9月病案首頁數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,主要診斷正確率為83.7%,主要手術(shù)及操作正確率為74.7%,其他診斷正確率為90.1%,病案首頁完整率為43.0%,DRG入組率為96.1%。病案首頁質(zhì)量亟待提高,病案首頁管理急需加強(qiáng)。(2)針對存在的問題梳理主要原因。問題的主要原因包括人員、物質(zhì)、環(huán)節(jié)、工具、制度5個方面。①人員:臨床科室缺少DRG與病案首頁專職質(zhì)控員;臨床醫(yī)生對病案首頁的重視程度不夠;臨床醫(yī)生對病案首頁填寫規(guī)范和DRG入組流程掌握不牢;臨床醫(yī)生和編碼員缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和內(nèi)部學(xué)習(xí);臨床醫(yī)生與編碼員缺乏溝通;個別編碼員質(zhì)控審核不嚴(yán),編碼水平有待提高。②物質(zhì):缺少培訓(xùn)和激勵專項經(jīng)費(fèi),缺少病案首頁填寫培訓(xùn)手冊、ICD工具書、DRG工具書及相關(guān)資料。③環(huán)境:缺少多職能部門協(xié)作管理,質(zhì)控工具未充分使用,缺乏規(guī)范病歷標(biāo)桿。④工具:HIS系統(tǒng)首頁模塊部分功能缺失,首頁數(shù)據(jù)不能自動提取,邏輯校驗功能不完善,數(shù)據(jù)庫字典缺乏維護(hù)。⑤制度:制度不完善,缺少病案首頁質(zhì)量評價體系,缺少獎懲制度。見圖1。(3)確定病案首頁管理需要達(dá)到的目標(biāo)。主要診斷選擇正確率設(shè)為90%,主要手術(shù)及操作選擇正確率設(shè)為85%,其他診斷填寫正確率設(shè)為92%,病案首頁完整率設(shè)為50%(第一階段),DRG入組率設(shè)為98%。(4)根據(jù)原因制定提高病案首頁質(zhì)量改進(jìn)措施。①建立健全病案質(zhì)控體系;②完善培訓(xùn)體系;③優(yōu)化信息系統(tǒng);④搭建臨床醫(yī)生與編碼員的溝通平臺;⑤建立病案首頁質(zhì)量評價體系;⑥完善獎懲制度。

圖1 影響病案首頁質(zhì)量因素的魚骨圖

1.2.2執(zhí)行階段 根據(jù)事先擬定的目標(biāo)和制定的改進(jìn)措施逐步實(shí)施。(1)健全并嚴(yán)格落實(shí)病案首頁四級質(zhì)控管理體系,即臨床科室質(zhì)控、病案科質(zhì)控、院級質(zhì)控、病案管理委員會質(zhì)控。①臨床科室質(zhì)控:臨床科室設(shè)立DRG與病歷質(zhì)控員,負(fù)責(zé)本科室病案首頁質(zhì)控,DRG密切相關(guān)指標(biāo)質(zhì)控分析,科室內(nèi)部培訓(xùn),指導(dǎo)本科室臨床醫(yī)生填寫病案首頁,針對上級反饋的問題制定改進(jìn)方案并實(shí)施,以及與病案科就DRG和病案首頁中存在的相關(guān)問題進(jìn)行溝通。②病案科質(zhì)控:一是編碼員常規(guī)初篩質(zhì)控,即編碼員在疾病編碼的同時對住院病案首頁內(nèi)容進(jìn)行初步審核;二是資深編碼員編碼質(zhì)控,即設(shè)置1名資深編碼員對病案首頁編碼部分進(jìn)行審核;三是重點(diǎn)病案質(zhì)控,即設(shè)置1名資深編碼員針對死亡病案、高倍率病案、低倍率病案、中低風(fēng)險死亡率病案、歧義組病案的主要診斷和主要手術(shù)操作進(jìn)行審核。③院級質(zhì)控:運(yùn)管部聯(lián)合質(zhì)控辦、病案科制定《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評價體系及評分標(biāo)準(zhǔn)》《病案首頁質(zhì)量考核方案及獎懲制度》,每月抽查病案首頁填寫質(zhì)量,及時將問題反饋臨床科室,找出原因、提出改進(jìn)措施并落實(shí)。④病案管理委員會質(zhì)控:集體研討病案首頁質(zhì)控過程中遇到的較難解決的問題并作出決策。(2)建立DRG與病案首頁填寫培訓(xùn)體系并逐步實(shí)施。①邀請專家來院指導(dǎo)及授課:設(shè)立病案首頁管理專項經(jīng)費(fèi),邀請資深編碼專家或DRG專家,針對全院臨床醫(yī)生就各個疾病系統(tǒng)的主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則及DRG入組情況進(jìn)行授課。②外出學(xué)習(xí)交流:派年輕編碼員到國內(nèi)知名醫(yī)院學(xué)習(xí)DRG與疾病編碼知識,提高編碼技能。③質(zhì)控員到運(yùn)管部和病案科學(xué)習(xí)DRG與病案首頁填寫相關(guān)知識:采取運(yùn)管部、病案科、臨床科室“三位一體”培訓(xùn)模式,以及“一對一”和“體驗式教學(xué)”方法,主要融合基礎(chǔ)理論知識、重點(diǎn)問題講解及實(shí)操3個方面內(nèi)容?；A(chǔ)理論知識包括DRG分組流程、命名規(guī)則、相關(guān)概念、付費(fèi)辦法等,科室收治的前10位病種和手術(shù)操作分別在ICD-10和ICD-9-CM-3中的分類軸心,以及病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)問題講解主要是針對近一季度質(zhì)控數(shù)據(jù)和臨床科室常見的易錯、易混淆病案首頁填寫問題進(jìn)行重點(diǎn)講解。實(shí)操方面,一是選擇具有代表性的20份本科室病歷由質(zhì)控員獨(dú)立完成病案首頁編目工作并進(jìn)行登記,同時培訓(xùn)員針對存在的問題和知識缺陷再次講解;二是針對本科室DRG數(shù)據(jù)分析優(yōu)勢病種、超標(biāo)病案費(fèi)用構(gòu)成、高低倍率病案原因、未入組原因等;最后每位質(zhì)控員完成DRG分析報告與病案首頁填寫培訓(xùn)總結(jié)報告。④DRG與病案首頁填寫培訓(xùn)小組到臨床科室培訓(xùn):由4名研究生學(xué)歷的資深編碼員組成培訓(xùn)小組,每個成員針對自己負(fù)責(zé)的科室開展培訓(xùn),內(nèi)容包括病案首頁填寫項目說明、主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則、個性化案例分析等。⑤搭建溝通交流平臺:每個科室建立微信群,便于臨床醫(yī)生與編碼員及時溝通DRG和病案首頁填寫相關(guān)問題。⑥建立培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料庫:制作DRG培訓(xùn)手冊及工具書、住院病案首頁填寫手冊、個性化分科案例集等培訓(xùn)手冊,錄制相關(guān)視頻課程,上傳至網(wǎng)盤,供臨床醫(yī)生在線學(xué)習(xí)。(3)制定信息化改造方案并針對相關(guān)的信息系統(tǒng)進(jìn)行全面優(yōu)化。①優(yōu)化醫(yī)生端病案首頁模塊部分功能:包括診斷或手術(shù)操作快速上下移動、模糊檢索、診斷個數(shù)由之前的20個調(diào)整為無上限等,減少首頁填寫時間,極大地提高了臨床醫(yī)生填寫病案首頁的效率。②自動導(dǎo)入部分首頁數(shù)據(jù):包括手術(shù)操作相關(guān)信息、護(hù)理級別及時間、輸血種類及數(shù)量,搶救及搶救成功次數(shù),呼吸機(jī)使用時間等,提高了首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。③完善字典庫:一是區(qū)分ICD-10診斷字典庫,分別對應(yīng)入院診斷/門診診斷/出院診斷、損傷中毒外因診斷、病理診斷,從源頭上避免混淆所致的錯誤;二是按照住院病案首頁管理要求完善麻醉方式,補(bǔ)充“O類”切口和“其他”愈合類別,維護(hù)地址字典庫。④增加邏輯校驗:利用信息化手段提升病案首頁數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性。一是針對病案首頁76 個必填項目設(shè)置非空邏輯校驗;二是針對部分項目設(shè)置條件必填邏輯校驗,例如當(dāng)有藥物過敏時必須填寫過敏藥物、當(dāng)離院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院或醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)時必須填寫擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、如是31 d內(nèi)再住院計劃時必須填寫目的。⑤完善病案首頁附頁:包括手術(shù)及操作補(bǔ)充信息、醫(yī)院感染情況、抗菌藥物使用情況、患者護(hù)理情況、臨床路徑管理情況、器械導(dǎo)管使用情況等,通過完善病案首頁附頁信息,提高病案首頁項目填寫的完整性。

1.2.3檢查階段 檢查階段的工作主要包括:(1)督查實(shí)施方案及改進(jìn)措施的執(zhí)行情況。是否按照擬定的方案及措施執(zhí)行;執(zhí)行的進(jìn)度是否與方案一致;針對執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題,是否及時對方案進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。(2)評估觀察指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。收集實(shí)施PDCA循環(huán)后的5項觀察指標(biāo),與PDCA循環(huán)前數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析,評價病案首頁質(zhì)量是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

1.2.4處理階段 處理階段主要包括成果鞏固和遺留問題處理2個步驟。(1)成果鞏固。一方面每月采用抽查的方式對病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行考核,由質(zhì)控辦將考核結(jié)果在質(zhì)量簡報上進(jìn)行公布,并按照獎懲制度進(jìn)行處理(初期實(shí)施模擬獎懲),由病案科將問題反饋至各臨床科室,質(zhì)控員組織科內(nèi)醫(yī)生集中討論并提出解決方案。另一方面臨床醫(yī)生通過微信群與培訓(xùn)員就DRG和病案首頁填寫中存在的問題進(jìn)行及時溝通,在初期制止問題發(fā)生。形成一系列長效機(jī)制,鞏固了病案首頁管理成果。(2)遺留問題處理。將PDCA循環(huán)后檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理,然后進(jìn)入下一個PDCA循環(huán),通過持續(xù)改進(jìn)提高病案首頁質(zhì)量。例如檢查發(fā)現(xiàn)仍有病案首頁部分指標(biāo)可以通過信息化手段自動提取、新入職的醫(yī)生仍存在病案首頁填寫質(zhì)量不高、入院管理處對基本信息審核不嚴(yán)格等問題,則可作為下一輪PDCA循環(huán)的改進(jìn)重點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理并進(jìn)行描述分析,數(shù)據(jù)以率表示,采用χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施PDCA循環(huán)后,5項指標(biāo)數(shù)據(jù)均有不同程度的提升。其中主要診斷正確率由83.8%上升至90.4%;主要手術(shù)操作正確率由74.7%上升至86.8%;其他診斷正確率由90.1%上升至92.3%;病案首頁完整率由43.0%上升至58.7%;DRG入組率由96.1%上升至98.0%,2組數(shù)據(jù)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。說明住院病案首頁質(zhì)量得到有效改善,病案首頁管理水平有明顯提高。

表1 PDCA實(shí)施前后住院病案首頁相關(guān)項目結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

本研究通過將PDCA循環(huán)應(yīng)用于病案首頁管理,各項觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均有不同程度的提高。其主要原因:(1)計劃階段基于病案首頁管理現(xiàn)狀,梳理存在的問題,采用魚骨圖從人員、物質(zhì)、環(huán)節(jié)、工具、制度5個方面分析導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量不高的主要原因,并制定系列改進(jìn)措施。(2)執(zhí)行階段從四級質(zhì)控管理體系、完整的培訓(xùn)體系及全面的信息化改造3個方面實(shí)施,在生成病案首頁的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。四級質(zhì)控管理體系是從事前、事中和事后進(jìn)行質(zhì)控。培訓(xùn)體系包括請專家培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)交流、臨床質(zhì)控員“三位一體”“一對一”培訓(xùn)、線上溝通交流、個性化案例培訓(xùn)等,強(qiáng)化了臨床質(zhì)控員和醫(yī)生對病案首頁正確填寫的認(rèn)識,提升了編碼員的編碼水平和質(zhì)控能力。信息化改造包括優(yōu)化功能模塊、自動導(dǎo)入首頁數(shù)據(jù)、完善字典庫、增加邏輯校驗等,從源頭上杜絕了問題的發(fā)生。(3)檢查階段派專人督查實(shí)施方案及改進(jìn)措施的執(zhí)行情況,同時評估觀察指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況,促使病案首頁質(zhì)量在既定的時間內(nèi)達(dá)標(biāo)。(4)處理階段采取事前溝通和事后考核的方式鞏固階段性成果,通過持續(xù)的PDCA循環(huán)處理遺留問題,從而達(dá)到提高病案首頁質(zhì)量的目的和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果。

本研究結(jié)果顯示,主要診斷正確率提高了6.6個百分點(diǎn),主要手術(shù)及操作正確率提高了12.1個百分點(diǎn),說明臨床醫(yī)生已經(jīng)初步掌握了主要診斷和主要手術(shù)及操作選擇原則,并意識到其重要性。其他診斷正確率提高了2.2個百分點(diǎn),說明臨床醫(yī)生在其他診斷填寫方面的問題相對較少,但仍有提升空間。病案首頁完整率提高了15.7個百分點(diǎn),一方面可能是臨床科室加大了對病案首頁的重視程度;另一方面可能是信息化改造充分發(fā)揮了作用,但仍與國家要求及涂曉賢等[8]的研究結(jié)果存在較大差距,可能是統(tǒng)計口徑不一致的原因。DRG入組率提高了1.9個百分點(diǎn),間接反映出病案首頁管理水平有所提升,與羅慧敏等[9]、慈曉華等[10]的研究結(jié)果一致。

本研究存在一些不足之處:(1)PDCA循環(huán)實(shí)際是大循環(huán)套小循環(huán),過程所需時間相對較長;(2)研究時限較短、來源單一、樣本數(shù)量相對較少,可能會對研究結(jié)果造成一定的影響;(3)觀察指標(biāo)相對較少,選取指標(biāo)存在主觀性,因此,PDCA循環(huán)實(shí)施效果存在一定的片面性。后期可通過延長時限、擴(kuò)大樣本來源、增加樣本量、增加觀察指標(biāo)等進(jìn)一步驗證PDCA循環(huán)的應(yīng)用效果。

綜上所述,將PDCA循環(huán)應(yīng)用于DRG背景下的病案首頁管理,通過實(shí)施四階段8個步驟,經(jīng)過多次大循環(huán)套小循環(huán),在一定程度上能夠提高病案首頁質(zhì)量和DRG入組率,提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平,值得借鑒和推廣。