李 準(zhǔn),陳 波,李科瓊,余曉林,楊海琴,馬 渝

(重慶市急救醫(yī)療中心/重慶市第四人民醫(yī)院/重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院,重慶 400010)

住院病案首頁(yè)是病案中最重要內(nèi)容的濃縮,是疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等的主要數(shù)據(jù)來(lái)源[1]。DRG是以住院病案首頁(yè)為依據(jù),綜合考慮主要診斷、主要治療方式、并發(fā)癥和合并癥,以及性別、年齡、體重(新生兒)等個(gè)體因素,根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用高低將相似的病例分到同一個(gè)組進(jìn)行管理的體系[2]。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性和完整性直接關(guān)系到病案是否能夠進(jìn)入正確的DRG分組。此外,國(guó)家衛(wèi)健委先后印發(fā)的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》,以及《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中明確提出“提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率”[3-5],均對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)管理提出了更高的要求。PDCA又稱戴明環(huán),是一套應(yīng)用于質(zhì)量控制的循環(huán)管理工具,分為 Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)4個(gè)階段,目前已成熟應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域[6-7]。因此,本研究通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行管理與實(shí)踐,并對(duì)比分析實(shí)施前后首頁(yè)數(shù)據(jù),以期為DRG背景下各類醫(yī)院病案首頁(yè)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于重慶市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)、醫(yī)保局DRG綜合應(yīng)用管理平臺(tái)反饋數(shù)據(jù),包括主要診斷正確率、主要手術(shù)及操作正確率、其他診斷正確率、病案首頁(yè)完整率、DRG入組率。將2021年10-12月PDCA循環(huán)實(shí)施前的1 277份質(zhì)控病案作為對(duì)照組,2022年5-7月PDCA循環(huán)實(shí)施后的1 743份質(zhì)控病案作為觀察組。

1.2研究方法 將PDCA循環(huán)運(yùn)用到病案首頁(yè)管理中,按照計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Act)4個(gè)階段及8個(gè)具體步驟實(shí)施。

1.2.1計(jì)劃階段 計(jì)劃階段包括分析現(xiàn)狀與發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、找出原因、確定目標(biāo)、制定措施4個(gè)步驟。(1)分析病案首頁(yè)現(xiàn)狀并發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。2021年7-9月病案首頁(yè)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,主要診斷正確率為83.7%,主要手術(shù)及操作正確率為74.7%,其他診斷正確率為90.1%,病案首頁(yè)完整率為43.0%,DRG入組率為96.1%。病案首頁(yè)質(zhì)量亟待提高,病案首頁(yè)管理急需加強(qiáng)。(2)針對(duì)存在的問(wèn)題梳理主要原因。問(wèn)題的主要原因包括人員、物質(zhì)、環(huán)節(jié)、工具、制度5個(gè)方面。①人員:臨床科室缺少DRG與病案首頁(yè)專職質(zhì)控員;臨床醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)的重視程度不夠;臨床醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范和DRG入組流程掌握不牢;臨床醫(yī)生和編碼員缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和內(nèi)部學(xué)習(xí);臨床醫(yī)生與編碼員缺乏溝通;個(gè)別編碼員質(zhì)控審核不嚴(yán),編碼水平有待提高。②物質(zhì):缺少培訓(xùn)和激勵(lì)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),缺少病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)手冊(cè)、ICD工具書(shū)、DRG工具書(shū)及相關(guān)資料。③環(huán)境:缺少多職能部門(mén)協(xié)作管理,質(zhì)控工具未充分使用,缺乏規(guī)范病歷標(biāo)桿。④工具:HIS系統(tǒng)首頁(yè)模塊部分功能缺失,首頁(yè)數(shù)據(jù)不能自動(dòng)提取,邏輯校驗(yàn)功能不完善,數(shù)據(jù)庫(kù)字典缺乏維護(hù)。⑤制度:制度不完善,缺少病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,缺少獎(jiǎng)懲制度。見(jiàn)圖1。(3)確定病案首頁(yè)管理需要達(dá)到的目標(biāo)。主要診斷選擇正確率設(shè)為90%,主要手術(shù)及操作選擇正確率設(shè)為85%,其他診斷填寫(xiě)正確率設(shè)為92%,病案首頁(yè)完整率設(shè)為50%(第一階段),DRG入組率設(shè)為98%。(4)根據(jù)原因制定提高病案首頁(yè)質(zhì)量改進(jìn)措施。①建立健全病案質(zhì)控體系;②完善培訓(xùn)體系;③優(yōu)化信息系統(tǒng);④搭建臨床醫(yī)生與編碼員的溝通平臺(tái);⑤建立病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系;⑥完善獎(jiǎng)懲制度。

圖1 影響病案首頁(yè)質(zhì)量因素的魚(yú)骨圖

1.2.2執(zhí)行階段 根據(jù)事先擬定的目標(biāo)和制定的改進(jìn)措施逐步實(shí)施。(1)健全并嚴(yán)格落實(shí)病案首頁(yè)四級(jí)質(zhì)控管理體系,即臨床科室質(zhì)控、病案科質(zhì)控、院級(jí)質(zhì)控、病案管理委員會(huì)質(zhì)控。①臨床科室質(zhì)控:臨床科室設(shè)立DRG與病歷質(zhì)控員,負(fù)責(zé)本科室病案首頁(yè)質(zhì)控,DRG密切相關(guān)指標(biāo)質(zhì)控分析,科室內(nèi)部培訓(xùn),指導(dǎo)本科室臨床醫(yī)生填寫(xiě)病案首頁(yè),針對(duì)上級(jí)反饋的問(wèn)題制定改進(jìn)方案并實(shí)施,以及與病案科就DRG和病案首頁(yè)中存在的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行溝通。②病案科質(zhì)控:一是編碼員常規(guī)初篩質(zhì)控,即編碼員在疾病編碼的同時(shí)對(duì)住院病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行初步審核;二是資深編碼員編碼質(zhì)控,即設(shè)置1名資深編碼員對(duì)病案首頁(yè)編碼部分進(jìn)行審核;三是重點(diǎn)病案質(zhì)控,即設(shè)置1名資深編碼員針對(duì)死亡病案、高倍率病案、低倍率病案、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率病案、歧義組病案的主要診斷和主要手術(shù)操作進(jìn)行審核。③院級(jí)質(zhì)控:運(yùn)管部聯(lián)合質(zhì)控辦、病案科制定《病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《病案首頁(yè)質(zhì)量考核方案及獎(jiǎng)懲制度》,每月抽查病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量,及時(shí)將問(wèn)題反饋臨床科室,找出原因、提出改進(jìn)措施并落實(shí)。④病案管理委員會(huì)質(zhì)控:集體研討病案首頁(yè)質(zhì)控過(guò)程中遇到的較難解決的問(wèn)題并作出決策。(2)建立DRG與病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)體系并逐步實(shí)施。①邀請(qǐng)專家來(lái)院指導(dǎo)及授課:設(shè)立病案首頁(yè)管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),邀請(qǐng)資深編碼專家或DRG專家,針對(duì)全院臨床醫(yī)生就各個(gè)疾病系統(tǒng)的主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則及DRG入組情況進(jìn)行授課。②外出學(xué)習(xí)交流:派年輕編碼員到國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院學(xué)習(xí)DRG與疾病編碼知識(shí),提高編碼技能。③質(zhì)控員到運(yùn)管部和病案科學(xué)習(xí)DRG與病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)知識(shí):采取運(yùn)管部、病案科、臨床科室“三位一體”培訓(xùn)模式,以及“一對(duì)一”和“體驗(yàn)式教學(xué)”方法,主要融合基礎(chǔ)理論知識(shí)、重點(diǎn)問(wèn)題講解及實(shí)操3個(gè)方面內(nèi)容?；A(chǔ)理論知識(shí)包括DRG分組流程、命名規(guī)則、相關(guān)概念、付費(fèi)辦法等,科室收治的前10位病種和手術(shù)操作分別在ICD-10和ICD-9-CM-3中的分類軸心,以及病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)問(wèn)題講解主要是針對(duì)近一季度質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和臨床科室常見(jiàn)的易錯(cuò)、易混淆病案首頁(yè)填寫(xiě)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)講解。實(shí)操方面,一是選擇具有代表性的20份本科室病歷由質(zhì)控員獨(dú)立完成病案首頁(yè)編目工作并進(jìn)行登記,同時(shí)培訓(xùn)員針對(duì)存在的問(wèn)題和知識(shí)缺陷再次講解;二是針對(duì)本科室DRG數(shù)據(jù)分析優(yōu)勢(shì)病種、超標(biāo)病案費(fèi)用構(gòu)成、高低倍率病案原因、未入組原因等;最后每位質(zhì)控員完成DRG分析報(bào)告與病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)總結(jié)報(bào)告。④DRG與病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)小組到臨床科室培訓(xùn):由4名研究生學(xué)歷的資深編碼員組成培訓(xùn)小組,每個(gè)成員針對(duì)自己負(fù)責(zé)的科室開(kāi)展培訓(xùn),內(nèi)容包括病案首頁(yè)填寫(xiě)項(xiàng)目說(shuō)明、主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則、個(gè)性化案例分析等。⑤搭建溝通交流平臺(tái):每個(gè)科室建立微信群,便于臨床醫(yī)生與編碼員及時(shí)溝通DRG和病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)問(wèn)題。⑥建立培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料庫(kù):制作DRG培訓(xùn)手冊(cè)及工具書(shū)、住院病案首頁(yè)填寫(xiě)手冊(cè)、個(gè)性化分科案例集等培訓(xùn)手冊(cè),錄制相關(guān)視頻課程,上傳至網(wǎng)盤(pán),供臨床醫(yī)生在線學(xué)習(xí)。(3)制定信息化改造方案并針對(duì)相關(guān)的信息系統(tǒng)進(jìn)行全面優(yōu)化。①優(yōu)化醫(yī)生端病案首頁(yè)模塊部分功能:包括診斷或手術(shù)操作快速上下移動(dòng)、模糊檢索、診斷個(gè)數(shù)由之前的20個(gè)調(diào)整為無(wú)上限等,減少首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)間,極大地提高了臨床醫(yī)生填寫(xiě)病案首頁(yè)的效率。②自動(dòng)導(dǎo)入部分首頁(yè)數(shù)據(jù):包括手術(shù)操作相關(guān)信息、護(hù)理級(jí)別及時(shí)間、輸血種類及數(shù)量,搶救及搶救成功次數(shù),呼吸機(jī)使用時(shí)間等,提高了首頁(yè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。③完善字典庫(kù):一是區(qū)分ICD-10診斷字典庫(kù),分別對(duì)應(yīng)入院診斷/門(mén)診診斷/出院診斷、損傷中毒外因診斷、病理診斷,從源頭上避免混淆所致的錯(cuò)誤;二是按照住院病案首頁(yè)管理要求完善麻醉方式,補(bǔ)充“O類”切口和“其他”愈合類別,維護(hù)地址字典庫(kù)。④增加邏輯校驗(yàn):利用信息化手段提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性。一是針對(duì)病案首頁(yè)76 個(gè)必填項(xiàng)目設(shè)置非空邏輯校驗(yàn);二是針對(duì)部分項(xiàng)目設(shè)置條件必填邏輯校驗(yàn),例如當(dāng)有藥物過(guò)敏時(shí)必須填寫(xiě)過(guò)敏藥物、當(dāng)離院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院或醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)時(shí)必須填寫(xiě)擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、如是31 d內(nèi)再住院計(jì)劃時(shí)必須填寫(xiě)目的。⑤完善病案首頁(yè)附頁(yè):包括手術(shù)及操作補(bǔ)充信息、醫(yī)院感染情況、抗菌藥物使用情況、患者護(hù)理情況、臨床路徑管理情況、器械導(dǎo)管使用情況等,通過(guò)完善病案首頁(yè)附頁(yè)信息,提高病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)的完整性。

1.2.3檢查階段 檢查階段的工作主要包括:(1)督查實(shí)施方案及改進(jìn)措施的執(zhí)行情況。是否按照擬定的方案及措施執(zhí)行;執(zhí)行的進(jìn)度是否與方案一致;針對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題,是否及時(shí)對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。(2)評(píng)估觀察指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。收集實(shí)施PDCA循環(huán)后的5項(xiàng)觀察指標(biāo),與PDCA循環(huán)前數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析,評(píng)價(jià)病案首頁(yè)質(zhì)量是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

1.2.4處理階段 處理階段主要包括成果鞏固和遺留問(wèn)題處理2個(gè)步驟。(1)成果鞏固。一方面每月采用抽查的方式對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行考核,由質(zhì)控辦將考核結(jié)果在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)上進(jìn)行公布,并按照獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行處理(初期實(shí)施模擬獎(jiǎng)懲),由病案科將問(wèn)題反饋至各臨床科室,質(zhì)控員組織科內(nèi)醫(yī)生集中討論并提出解決方案。另一方面臨床醫(yī)生通過(guò)微信群與培訓(xùn)員就DRG和病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)溝通,在初期制止問(wèn)題發(fā)生。形成一系列長(zhǎng)效機(jī)制,鞏固了病案首頁(yè)管理成果。(2)遺留問(wèn)題處理。將PDCA循環(huán)后檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理,然后進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán),通過(guò)持續(xù)改進(jìn)提高病案首頁(yè)質(zhì)量。例如檢查發(fā)現(xiàn)仍有病案首頁(yè)部分指標(biāo)可以通過(guò)信息化手段自動(dòng)提取、新入職的醫(yī)生仍存在病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不高、入院管理處對(duì)基本信息審核不嚴(yán)格等問(wèn)題,則可作為下一輪PDCA循環(huán)的改進(jìn)重點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并進(jìn)行描述分析,數(shù)據(jù)以率表示,采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施PDCA循環(huán)后,5項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)均有不同程度的提升。其中主要診斷正確率由83.8%上升至90.4%;主要手術(shù)操作正確率由74.7%上升至86.8%;其他診斷正確率由90.1%上升至92.3%;病案首頁(yè)完整率由43.0%上升至58.7%;DRG入組率由96.1%上升至98.0%,2組數(shù)據(jù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。說(shuō)明住院病案首頁(yè)質(zhì)量得到有效改善,病案首頁(yè)管理水平有明顯提高。

表1 PDCA實(shí)施前后住院病案首頁(yè)相關(guān)項(xiàng)目結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

本研究通過(guò)將PDCA循環(huán)應(yīng)用于病案首頁(yè)管理,各項(xiàng)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均有不同程度的提高。其主要原因:(1)計(jì)劃階段基于病案首頁(yè)管理現(xiàn)狀,梳理存在的問(wèn)題,采用魚(yú)骨圖從人員、物質(zhì)、環(huán)節(jié)、工具、制度5個(gè)方面分析導(dǎo)致病案首頁(yè)質(zhì)量不高的主要原因,并制定系列改進(jìn)措施。(2)執(zhí)行階段從四級(jí)質(zhì)控管理體系、完整的培訓(xùn)體系及全面的信息化改造3個(gè)方面實(shí)施,在生成病案首頁(yè)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。四級(jí)質(zhì)控管理體系是從事前、事中和事后進(jìn)行質(zhì)控。培訓(xùn)體系包括請(qǐng)專家培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)交流、臨床質(zhì)控員“三位一體”“一對(duì)一”培訓(xùn)、線上溝通交流、個(gè)性化案例培訓(xùn)等,強(qiáng)化了臨床質(zhì)控員和醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)正確填寫(xiě)的認(rèn)識(shí),提升了編碼員的編碼水平和質(zhì)控能力。信息化改造包括優(yōu)化功能模塊、自動(dòng)導(dǎo)入首頁(yè)數(shù)據(jù)、完善字典庫(kù)、增加邏輯校驗(yàn)等,從源頭上杜絕了問(wèn)題的發(fā)生。(3)檢查階段派專人督查實(shí)施方案及改進(jìn)措施的執(zhí)行情況,同時(shí)評(píng)估觀察指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況,促使病案首頁(yè)質(zhì)量在既定的時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)。(4)處理階段采取事前溝通和事后考核的方式鞏固階段性成果,通過(guò)持續(xù)的PDCA循環(huán)處理遺留問(wèn)題,從而達(dá)到提高病案首頁(yè)質(zhì)量的目的和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果。

本研究結(jié)果顯示,主要診斷正確率提高了6.6個(gè)百分點(diǎn),主要手術(shù)及操作正確率提高了12.1個(gè)百分點(diǎn),說(shuō)明臨床醫(yī)生已經(jīng)初步掌握了主要診斷和主要手術(shù)及操作選擇原則,并意識(shí)到其重要性。其他診斷正確率提高了2.2個(gè)百分點(diǎn),說(shuō)明臨床醫(yī)生在其他診斷填寫(xiě)方面的問(wèn)題相對(duì)較少,但仍有提升空間。病案首頁(yè)完整率提高了15.7個(gè)百分點(diǎn),一方面可能是臨床科室加大了對(duì)病案首頁(yè)的重視程度;另一方面可能是信息化改造充分發(fā)揮了作用,但仍與國(guó)家要求及涂曉賢等[8]的研究結(jié)果存在較大差距,可能是統(tǒng)計(jì)口徑不一致的原因。DRG入組率提高了1.9個(gè)百分點(diǎn),間接反映出病案首頁(yè)管理水平有所提升,與羅慧敏等[9]、慈曉華等[10]的研究結(jié)果一致。

本研究存在一些不足之處:(1)PDCA循環(huán)實(shí)際是大循環(huán)套小循環(huán),過(guò)程所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng);(2)研究時(shí)限較短、來(lái)源單一、樣本數(shù)量相對(duì)較少,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響;(3)觀察指標(biāo)相對(duì)較少,選取指標(biāo)存在主觀性,因此,PDCA循環(huán)實(shí)施效果存在一定的片面性。后期可通過(guò)延長(zhǎng)時(shí)限、擴(kuò)大樣本來(lái)源、增加樣本量、增加觀察指標(biāo)等進(jìn)一步驗(yàn)證PDCA循環(huán)的應(yīng)用效果。

綜上所述,將PDCA循環(huán)應(yīng)用于DRG背景下的病案首頁(yè)管理,通過(guò)實(shí)施四階段8個(gè)步驟,經(jīng)過(guò)多次大循環(huán)套小循環(huán),在一定程度上能夠提高病案首頁(yè)質(zhì)量和DRG入組率,提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平,值得借鑒和推廣。