羅美玲,滕冬梅,楊 燕,李雙玉,陽文琳,陳志美△

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院:1.感染管理科;2.醫(yī)務處,重慶 400010)

為了應對新型冠狀病毒感染疫情,2020年武漢首次啟用方艙醫(yī)院用于收治新型冠狀病毒感染無癥狀和輕癥感染者[1],實現(xiàn)對傳染源的規(guī)范化管理,切斷病毒的傳播途徑,減輕了醫(yī)療機構(gòu)的救治壓力,方艙醫(yī)院在3年的疫情防控工作中起到了至關重要的作用。2022年12月26日,國務院應對新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組制定了《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》[2],我國新型冠狀病毒感染疫情防控面臨新形勢新任務,防控工作進入新階段,根據(jù)傳染病防治法對新型冠狀病毒感染者不再實行隔離措施,不再判定密切接觸者,因此方艙醫(yī)院逐步完成其隔離救治使命,恢復日常工作。

在疫情防控過程中方艙醫(yī)院的經(jīng)驗提醒我們在未來的大型公共衛(wèi)生事件中方艙醫(yī)院可以發(fā)揮其重大的作用,不僅是流行性疾病,也可以用于一些快速增長的疾病或大規(guī)模的災害之中,比如大規(guī)模的中毒和自然災害。方艙醫(yī)院是集隔離、醫(yī)療救治、疾病監(jiān)測、生活供給和社會活動于一體的多功能臨時醫(yī)療場所[3],可以在發(fā)生公共衛(wèi)生事件時迅速建立,為沒有嚴重疾病的患者提供大量的病床和護理。方艙醫(yī)院規(guī)模大,收治患者多,患者密度大,許多設施無法滿足感染防控的要求,因此方艙醫(yī)院的感染防控一直是一項巨大的挑戰(zhàn)。因此,現(xiàn)就方艙醫(yī)院醫(yī)院感染防控經(jīng)驗進行總結(jié)梳理和分享,為以后在重大公共衛(wèi)生事件中啟用方艙醫(yī)院,減少方艙醫(yī)院中工作人員感染機會和避免患者之間交叉感染提供有益借鑒。

1 方艙醫(yī)院感染工作特點

與普通醫(yī)療機構(gòu)相比,方艙醫(yī)院大多是由大型體育場館、展覽館、空置的學校和廠房改建而成,少數(shù)為完全新建[4]。由于建筑規(guī)模大、人員構(gòu)成復雜,許多感染防控的基礎條件如通風換氣、洗手設施和消毒措施等無法達到醫(yī)院感染防控的要求[5],因此方艙醫(yī)院一旦啟用,醫(yī)院感染工作便是一個系統(tǒng)工程,需要多部門協(xié)調(diào),從啟用時方艙醫(yī)院的改建和設計、制度制定和人員的培訓到各項感控措施的落實、監(jiān)督、持續(xù)改進,以及各種重大事件的應急處理等多個方面均需要專業(yè)的感控人員參與,因此方艙醫(yī)院感染工作任務艱巨,十分具有挑戰(zhàn)性。

2 方艙醫(yī)院感染管理實踐

2.1明確方艙醫(yī)院感染組織架構(gòu) 健全的醫(yī)院感染管理組織是醫(yī)院感染管理工作順利開展及感控質(zhì)量提高的前提[6]。方艙醫(yī)院是改建的臨時性醫(yī)院,感染風險較高,因此成立感染防控組指導方艙醫(yī)院感染工作是開展救治工作首要任務。方艙醫(yī)院感染預防與控制工作第一責任人為方艙醫(yī)院院長,統(tǒng)籌管理全部感控工作。感控組組長負責全面落實各項感控工作。感控組應配足有感控工作經(jīng)驗的感控督導員和感控巡查員,共同完成方艙醫(yī)院感染防控工作。感控組主要工作是負責對所有工作人員進行感控知識和技能的培訓及考核,使其掌握個人防護技能,考核合格后上崗,進行工作人員健康監(jiān)測,包括每天2次體溫、呼吸道癥狀等,根據(jù)疫情流行情況和防控要求進行核酸檢測,隔離病區(qū)工作人員實行閉環(huán)管理,對清潔區(qū)及潛在污染區(qū)進行環(huán)境消毒監(jiān)管及環(huán)境物表監(jiān)測,專人負責備案并上報。督導每日感控措施落實情況,包括手衛(wèi)生、正確使用個人防護用品、環(huán)境清潔消毒、感染性織物洗滌、物資交接污染防控監(jiān)管、運輸車輛消毒和醫(yī)療廢物管理、閉環(huán)管理等。開展風險評估,實施綜合感控,及時處理職業(yè)暴露情況。

2.2完善方艙醫(yī)院感染制度建設 醫(yī)院感染制度是所有醫(yī)院感染工作的核心和依據(jù),制定出好的制度是制度建設的前提,然后去執(zhí)行制度并不斷在工作中去檢驗和完善制度。根據(jù)各級文件要求及相關規(guī)范并結(jié)合方艙醫(yī)院實際情況制定出相關的醫(yī)院感染制度和流程規(guī)范,邊實踐、邊完善,先后制定包括方艙醫(yī)院感染管理制度、管理流程、駐地酒店感染管理制度、通勤車輛感染管理制度、方艙醫(yī)院醫(yī)院感染職責、“五類人員”感染管理制度、各項職業(yè)暴露應急處置流程,以及并艙與關艙感染防控制度等。

2.3加強人員培訓,提升感控意識 落實制度的前提是強化培訓考核,有效的工作人員全員培訓是方艙醫(yī)院感染防控的重要措施[7]。進駐方艙醫(yī)院前醫(yī)院感染專職人員要提前介入、多措并舉,針對醫(yī)務人員、公安、保潔、維修、送餐等人員進行分層次、分批次、針對性強的培訓,確保培訓考核合格后上崗。培訓內(nèi)容以防護技能培訓為重點,根據(jù)不同專業(yè)、不同防護級別制定防護規(guī)范與流程,進行整體培訓方案,必須涵蓋防護用品穿脫、污染區(qū)工作注意事項、環(huán)境及個人消毒要求、各種職業(yè)暴露應急處置方法等4大方面。進駐方艙醫(yī)院后在平時工作中醫(yī)院感染專職人員需每日入艙對穿脫防護用品及各項感控措施的執(zhí)行情況進行現(xiàn)場督導,不合格者暫停工作,再次進行培訓和考核,并限期進行改正,不斷根據(jù)發(fā)現(xiàn)的共性問題和隱患應進行強化培訓,培養(yǎng)工作人員風險管理意識,自覺落實各項感控措施,養(yǎng)成自我掌控自己安全的習慣。

2.4關注細節(jié)管理,強化醫(yī)院感染監(jiān)測 做好感染防控是方艙醫(yī)院有效運行的前提和基礎[8]。為確保感控的有效性和安全性,需不斷優(yōu)化完善感控流程,因地制宜落實各項感控措施,持續(xù)關注重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人員的各項細節(jié)問題[9]。

2.4.1落實分級防護 正確的個人防護是醫(yī)患診療安全的重要保障。在方艙醫(yī)院工作期間,既要避免防護用品不足、防護不當,也要避免過度防護、浪費資源的情況。方艙醫(yī)院與普通綜合性醫(yī)院或傳染病醫(yī)院相比,存在艙內(nèi)人員結(jié)構(gòu)復雜的特點,即除了醫(yī)生、護士直接參與醫(yī)療活動,還有維持秩序的安保人員、艙內(nèi)保潔人員和實驗室的核酸檢測人員等。不同的崗位暴露風險不同,需要根據(jù)導致感染的危險程度或各崗位的生物安全風險制定相應的分區(qū)、分級防護原則,見表1[10]。醫(yī)院感染專職人員每日協(xié)助隊員正確選擇防護用品,并確定隊員正確穿戴規(guī)范后方可進艙工作,同時不定時對防護用品質(zhì)量進行抽查,及時反饋。通過監(jiān)控或現(xiàn)場對艙內(nèi)工作人員正確脫卸防護用品進行監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題及時提醒,并對疑似職業(yè)暴露者進行指導。

表1 方艙醫(yī)院崗位個人防護用品指引

2.4.2重視手衛(wèi)生 在標準預防措施中,手衛(wèi)生是關鍵的一環(huán),是預防病原體傳播最有效、最簡單的方法之一[11]。方艙醫(yī)院工作人員需按照手衛(wèi)生指征進行手衛(wèi)生。在手套無明顯污染時,戴手套進行手衛(wèi)生,一雙手套使用消毒劑進行揉搓的次數(shù)不多于10次[12];有明顯污染時建議更換外層手套。在診療、護理工作結(jié)束后應洗手并消毒,同時也需要鼓勵患者經(jīng)常洗手或用速干手消毒劑進行手衛(wèi)生。

2.4.3加強環(huán)境清潔消毒 方艙醫(yī)院中需嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》《方艙醫(yī)院清潔消毒技術指引》,做好診療環(huán)境(空氣、物體表面、地面等)、醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒,嚴格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的消毒處理,嚴格終末消毒[8]。污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的消毒保潔用具使用不同顏色標示,不得混用。艙內(nèi)環(huán)境表面如物體表面和地面的清潔消毒首選消毒濕巾和含氯消毒劑擦拭消毒,避免大量使用和儲備75%乙醇,以防消防安全隱患。環(huán)境通風首選自然通風,不具備自然通風條件應選擇機械通風或空氣消毒措施,合理配置新風、回風和排風系統(tǒng)[8]。污染區(qū)排風口應遠離工作人員入口區(qū)域,排風系統(tǒng)應加裝過濾裝置,保障排出的空氣無害化。醫(yī)院感染專職人員需每周 2～3 次對通勤車、駐地酒店公共區(qū)域、防護服脫卸間等區(qū)域進行環(huán)境消毒效果評價,督導醫(yī)護人員、工勤人員及后勤保障人員等嚴格進行消毒。

2.4.4關注醫(yī)療廢物處置 落實主體責任,方艙醫(yī)院各分區(qū)負責人為醫(yī)療廢物管理的第一責任人,產(chǎn)生醫(yī)療廢物的具體操作人為直接責任人。全體工作人員包括醫(yī)、護、技、管、保潔、后勤支持保障人員在上崗前需統(tǒng)一接受醫(yī)院感染組關于醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運、暫時貯存、處置等相關知識培訓。艙內(nèi)產(chǎn)生的所有廢棄物,包括醫(yī)療廢物和生活垃圾,都需要按照醫(yī)療廢物進行處置,使用帶有明顯警示標識和說明的醫(yī)療廢物專用包裝和容器,使用前需檢查其完整性,確保無破損、滲漏后再進行盛裝。當廢棄物達到包裝袋或容器的3/4時需及時對其進行處置,使用雙層黃色垃圾袋進行打包,鵝頸式封口,分層包扎,保證有效封口,確保封口嚴密。潛在污染區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當對每層包裝袋表面采用 1 000 mg/L的含氯消毒劑均勻噴灑消毒,脫卸區(qū)、緩沖間的廢棄物處理需從潔到污,不得逆反,同時醫(yī)療廢物做好轉(zhuǎn)運交接以后,應當及時對醫(yī)療廢物暫存處地面進行噴灑消毒。

2.4.5關心職業(yè)暴露 新型冠狀病毒感染暴發(fā)以來,醫(yī)務人員陸續(xù)出現(xiàn)感染,中南醫(yī)院針對2020年1月住院的新型冠狀病毒感染患者進行了一項調(diào)查,發(fā)現(xiàn)138例患者中有41.3%為醫(yī)院感染,其中有12.3%的患者為醫(yī)務人員[13]。醫(yī)務工作者的感染使全球衛(wèi)生服務面臨非常嚴峻的挑戰(zhàn)。方艙醫(yī)院作為收治感染患者的集中場所,收治患者數(shù)量大,人員結(jié)構(gòu)復雜,醫(yī)務人員工作強度高,個別方艙醫(yī)院還存在布局流程缺陷,職業(yè)暴露的風險大大增加。做好醫(yī)務人員職業(yè)暴露防控工作是方艙醫(yī)醫(yī)院感染防控環(huán)節(jié)中的關鍵一環(huán)[14],最大限度地減少醫(yī)務人員的非戰(zhàn)斗減員。方艙醫(yī)院職業(yè)暴露的防控工作涉及多方面工作,由感控組來推動,各個部門協(xié)同參與,加大防控力度,完善梳理職業(yè)暴露應急處理流程,形成常態(tài)化培訓機制,完善應急預案,進行系統(tǒng)性、定期的培訓與演練,強調(diào)“人物同防”,提升職業(yè)暴露防護意識和技能[14]。強調(diào)個人防護的同時,還需綜合做好工程控制、管理措施優(yōu)化控制和行為控制[15],科學劃分區(qū)域,合理布局流程,優(yōu)化醫(yī)務人員的診療行為,合理配置診療人力資源,同時注意關注醫(yī)務人員的職業(yè)暴露后的心理健康。

2.5嚴格駐地酒店管理,保障住宿安全 方艙醫(yī)院使用期間,所有工作人員需實現(xiàn)閉環(huán)管理,工作期間統(tǒng)一安排住宿,出行乘坐通勤車,實現(xiàn)“方艙醫(yī)院-駐地酒店”兩點一線,安全的住宿環(huán)境是工作人員健康工作的前提,方艙醫(yī)院的消毒隔離做得再到位,駐地酒店不予以管理,消毒措施不到位,整個防控工作也將功虧一簣。因此,駐地酒店的醫(yī)院感染管理同樣非常重要。駐地酒店建立專門的管理小組,小組負責人主要為各醫(yī)療隊領隊,入住前需確認酒店既往用途及環(huán)境清潔消毒情況,明確醫(yī)務人員進出通道,并由專人再次對酒店進行全方位消毒后方可入住。駐地酒店應指定專人負責酒店管理、感染防控等相關工作,并明確具體分工,每天2次對公共區(qū)域(大廳物表、走廊、樓梯、電梯、按鈕、扶手等)和地面進行清潔,可使用 500 mg/L 含氯消毒液或消毒濕巾進行擦拭消毒,作用 30 min后清水擦拭(注意避免對地毯、墻布及含金屬元件的物品,如電梯按鍵等進行直接噴灑含氯制劑,以免腐蝕)。專職感控人員需定期對駐地酒店環(huán)境清潔、消毒落實情況進行監(jiān)督和指導。酒店工作人員也需實行閉環(huán)管理,所有要求按照醫(yī)療隊員管理要求執(zhí)行,如遇健康監(jiān)測異常,須就地隔離,不得繼續(xù)參與服務工作。醫(yī)務人員入住駐地酒店后進行單人、單間管理,嚴禁串門、聊天及私自外出。房間內(nèi)部嚴格按照醫(yī)院感染要求進行布局,分區(qū)域放置物品、脫洗和生活等,房間內(nèi)清潔消毒由醫(yī)務人員自行負責,每日至少對房間進行對臥室地面、物體表面等接觸的地方進行日常清潔,使用消毒濕紙巾進行擦拭消毒。可疑污染時隨時消毒處理。嚴禁在房間內(nèi)大量噴灑酒精,以免引起火災。

2.6加強通勤保障,確保通勤安全 為落實閉環(huán)管理,確保工作人員通勤安全,準時上下班,工作人員乘坐通勤車輛往返于方艙醫(yī)院與駐地酒店之間,應加強對駕駛員的防疫培訓,落實車內(nèi)的清潔消毒,條件允許時做好合理安排,盡量固定班次和座位,隔座就坐,保持間距,車內(nèi)全部人員佩戴醫(yī)用防護口罩,車內(nèi)減少交談,如發(fā)現(xiàn)駕駛員或同事存在口罩佩戴不規(guī)范的情況,可及時提醒,做好雙向防護。駕駛員需納入閉環(huán)管理,駕駛車輛期間嚴格落實“駐地酒店-方艙醫(yī)院”兩點一線,同時做好自身健康監(jiān)測,出車前評估身體狀況。駕駛車輛做到“一運一消毒”并經(jīng)常開窗通風,保持空氣清新。

3 方艙醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作思考與建議

3.1配置專業(yè)醫(yī)院感染管理團隊 方艙醫(yī)院啟用后,在方艙醫(yī)院指揮部統(tǒng)籌協(xié)調(diào),各醫(yī)療隊分別負責固定病區(qū)的運行模式下,感控組的工作涉及艙內(nèi)、艙外、駐地酒店、通勤車輛等多方面的感控指導和督查,從方艙醫(yī)院開始建立時參與通道與布局流程的設計、醫(yī)療隊隊員進駐方艙醫(yī)院前的感控培訓到方艙醫(yī)院使用時各類人員的管理、防護用品的正確使用、環(huán)境的清潔消毒和效果評價、工作人員職業(yè)暴露的應急處理等,最后到關艙或并艙時的感控指導、醫(yī)療廢物的處置,這些方面都需要專業(yè)且權威的感控人員參與進來,實時提出合理的感控參考意見,為屬地疫情防控指揮部和方艙醫(yī)院領導作出相關重大決策提供參考。因此,醫(yī)療隊進駐方艙醫(yī)院時需要配置專業(yè)的感控人員,并且在方艙醫(yī)院指揮部中需要有權威的醫(yī)院感染人員參與協(xié)調(diào)領導。而在平時的工作中,也需要加強對感控專職人員能力的培養(yǎng),注重對專職人員“質(zhì)量”的提升和職業(yè)歸屬感的塑造,打造一支專業(yè)化、職業(yè)化的感控專職人員隊伍[16],不僅方便以后各級醫(yī)院醫(yī)院感染工作的開展,還可以為以后應對突發(fā)疫情打好堅實的基礎。

3.2多舉措強化醫(yī)護人員感控意識 醫(yī)護人員是醫(yī)醫(yī)院感染防控的核心[5]。方艙醫(yī)院的醫(yī)護人員多數(shù)都是從全國各地臨時調(diào)集,來自不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的科室,大部分都是非感染專業(yè)的醫(yī)生和護士,剛開始入艙工作時由于對于醫(yī)院感染相關知識的不熟悉,很容易出現(xiàn)防護不到位或過度防護,或違反相關的醫(yī)院感染規(guī)范流程等行為[17]。因此除了規(guī)范“三區(qū)兩通道”以外,還需嚴格規(guī)范醫(yī)護人員的診療行為,規(guī)范醫(yī)護人員自身的行為。艙內(nèi)設置感控督導員[18],除了專職感控人員外,可抽調(diào)部分醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識培訓后或有兼職感控聯(lián)絡員的醫(yī)護人員加入感控督導組對艙內(nèi)醫(yī)護人員的各項感控相關措施進行督導,及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進意見。同時分批次組織醫(yī)護人員對感控規(guī)范流程進行強化培訓,線上線下對醫(yī)護人員正確穿脫防護服進行監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題及時指出并糾正。

方艙醫(yī)院的啟用在本次新型冠狀病毒感染疫情處置過程中發(fā)揮了非常好的快速收治無癥狀感染者和輕型患者的作用,同時也有效緩解了當?shù)蒯t(yī)療資源緊張,以及保證了正常醫(yī)療服務需求的壓力[19]。3年抗疫經(jīng)驗證明了方艙醫(yī)院在重大突發(fā)事件中的作用,為今后應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災情疫情、迅速組織醫(yī)療資源創(chuàng)造了一種新的模式[20]。而方艙醫(yī)院的醫(yī)院感染對于工作人員的安全來說是重中之重,任何一個環(huán)節(jié)的措施沒有落實都將導致工作人員出現(xiàn)院內(nèi)感染,甚至醫(yī)院感染暴發(fā)事件,因此做好方艙醫(yī)院的醫(yī)院感染管理,從細節(jié)出發(fā),是保障工作人員的健康和生命安全,圓滿完成救治任務的關鍵。