唐 路,佘 穎,謝冰玨,宋 萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,重慶 400014)

兒童是生命的早期階段,其覆蓋的診療項目可與成人全科等同,擁有眾多專科醫(yī)療細(xì)分領(lǐng)域?！叭鎯珊ⅰ闭邔?shí)施,醫(yī)改新政策不斷推出,兒童住院醫(yī)療服務(wù)的水平也受到社會各界日益關(guān)注。有研究表明,以正確的標(biāo)準(zhǔn)、通過正確的方法對兒童專科住院醫(yī)療服務(wù)做出科學(xué)、客觀和公正的評價,是提升兒童總體醫(yī)療服務(wù)水平的有效途徑[1-2]。

綜合評價是指評價主體基于明確的目標(biāo)測定客觀對象的屬性,并依據(jù)一些準(zhǔn)則或標(biāo)準(zhǔn)判定其對主體要求的符合程度[3-4]。依據(jù)理想方案相似性的順序優(yōu)選技術(shù)(TOPSIS)是一種常用的綜合評價法,其基本思想是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣,將有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案構(gòu)成一個空間,待評價的方案可視為空間上的某一點(diǎn),由此可獲得該點(diǎn)與最優(yōu)方案和最劣方案的相近程度,以此作為評價優(yōu)劣的依據(jù)[5-7]。秩和比(RSR)指在多指標(biāo)綜合評價中,將n個評價對象與m個評價指標(biāo)形成一個矩陣,通過秩轉(zhuǎn)換,獲得1個0～1的無量綱統(tǒng)計量RSR,利用RSR值對評價對象的優(yōu)劣進(jìn)行排序或分檔[8-9]。文獻(xiàn)報道,單一的綜合評價法運(yùn)用存在同一資料方法不同評價結(jié)果不完全相同的現(xiàn)象,為取得更好的效果,應(yīng)盡量采用多種方法聯(lián)合應(yīng)用,互相借鑒、取長補(bǔ)短,使最終的評價更加合理[10-11]。

本研究擬以某兒童醫(yī)院為例,運(yùn)用加權(quán)TOPSIS-RSR模型對各科室的住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行綜合評價,評價結(jié)果將為醫(yī)院精細(xì)化管理及持續(xù)改善兒童醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1資料來源 數(shù)據(jù)資料來源于某兒童醫(yī)院2021年業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表和疾病診斷相關(guān)分組(DRG)住院科室績效報表,部分不適用于DRG考核的科室不納入測算,數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.2方法

1.2.1確定評價指標(biāo) 綜合評價指標(biāo)的選取應(yīng)極具代表性,結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020 年版)》[12]專家會商從服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個維度選取3類9項評價指標(biāo)。其中,服務(wù)能力指標(biāo)包括DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)、DRG總權(quán)重;服務(wù)效率指標(biāo)包括DRG時間指數(shù)、DRG費(fèi)用指數(shù)、開放床位使用率;醫(yī)療安全指標(biāo)包括住院患者總死亡率、出院患者31 d內(nèi)非計劃再住院率、DRG低風(fēng)險組住院患者死亡率,并采用專家評分法確定9項指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。

1.2.2TOPSIS-RSR模型綜合評價步驟[3,8](1)指標(biāo)同趨勢化:應(yīng)用差值法(即指標(biāo)x的允許上限減去指標(biāo)x)將原始數(shù)據(jù)中的低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo),使所有評價指標(biāo)的變化方向一致。(2)對同趨勢化后的原始數(shù)據(jù)矩陣按公式②進(jìn)行歸一化處理,并建立歸一化矩陣Z,以此消除指標(biāo)計量單位的影響。(3)根據(jù)歸一化矩陣Z,確定各評價指標(biāo)的最優(yōu)值和最劣值,分別構(gòu)成最優(yōu)方案Z+和最劣方案Z-。(4)計算各評價對象指標(biāo)值與最優(yōu)方案和最劣方案間的歐式距離Di+和Di-。

①

②

其中,i為評價對象的數(shù)量,j為評價指標(biāo)的數(shù)量,Wj表示指標(biāo)j的權(quán)重系數(shù)。

(5)求各評價對象指標(biāo)值與最優(yōu)方案和最劣方案的相近接近程度Ci值,Ci值越大,評價結(jié)果越優(yōu)。

③

(6)TOPSIS法用于排序的相對接近程度值Ci介于0與1之間,分布同RSR實(shí)際值,因此可以用Ci值替代RSR實(shí)際值。對RSR(Ci)值進(jìn)行秩次排序,得到各秩次的百分率值及其對應(yīng)的概率單位值Probit。以RSR(Ci)為因變量,Probit為自變量,建立回歸方程。根據(jù)最佳分檔原則和合理分檔數(shù)表,將住院醫(yī)療服務(wù)分為優(yōu)秀、良好、一般3檔。(7)最佳分檔的檢驗。最佳分檔的含義是指各檔方差一致,且RSR(Ci)差異具有顯著性,包括方差一致性檢驗和統(tǒng)計檢驗。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel2016和SAS9.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,TOPSIS-RSR模型分檔結(jié)果方差一致性檢驗采用Levene檢驗,分檔結(jié)果兩兩比較采用SNK-q檢驗,P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1TOPSIS綜合評價 通過歐式距離分析計算出各科室與最優(yōu)方案的接近程度值,得到TOPSIS最終測算結(jié)果。與最優(yōu)方案的接近程度值排在前3位的科室為呼吸科、胸心外科和新生兒科,排位靠后的科室有口腔科、眼科和皮膚科,詳見表1。

表1 25個科室住院醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)值與最優(yōu)方案的接近程度及排序

2.2TOPSIS-RSR模型分檔 將RSR(Ci)值按從小到大進(jìn)行排序,列出不同組段的頻數(shù)(f)、累計頻數(shù)[f(R)]↓,再計算出累計百分率[P:(R/n)%]值,然后對照《百分?jǐn)?shù)與概率單位對照表》找出所對應(yīng)的概率單位值Probit。25個科室住院服務(wù)評價RSR(Ci)值的分布及對應(yīng)的概率單位值如表2所示。

表2 25個科室住院醫(yī)療服務(wù)評價 值的分布及對應(yīng)的概率值

最后以Probit為自變量、RSR(Ci)為因變量估計的回歸方程為:RSR(Ci)=-0.007 9+0.085 5Probit,方差分析結(jié)果顯示:F=263.29,P<0.000 1,決定系數(shù)R2=0.946 1,說明該線性回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義,且擬合度較高。

根據(jù)最佳分檔原則,結(jié)合合理分檔數(shù)表[8],將25個科室住院服務(wù)分為3檔,具體見表3。應(yīng)用Levene檢驗對分檔結(jié)果進(jìn)行方差一致性檢驗,結(jié)果顯示F=4.909 6,P=0.017 3>0.01,表明各分檔方差一致性較好。分檔結(jié)果方差分析F=9.683 4,P=0.007 9<0.01,SNK-q法兩兩比較,P=0.001 7<0.01,說明各檔之間差別有統(tǒng)計學(xué)意義,可認(rèn)為分檔有效。

表3 25個科室住院服務(wù)綜合評價結(jié)果

3 討 論

3.1指標(biāo)選取與模型運(yùn)用 反映住院醫(yī)療服務(wù)水平的評價指標(biāo)很多,主要分為兩大類[13-15]:一是傳統(tǒng)指標(biāo)(如出院例數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用、死亡率等);二是DRG指標(biāo)體系(如DRG數(shù)量、總權(quán)重數(shù)、CMI值等)。選擇不同的指標(biāo)進(jìn)行評價,確定的指標(biāo)權(quán)重會有所不同,所得的評價結(jié)果也將不盡相同。本文結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020 年版)》專家會商從服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個維度選取的9項評價指標(biāo),既有傳統(tǒng)指標(biāo),也包括了一些DRG相關(guān)指標(biāo),這樣選取可以保證在住院醫(yī)療服務(wù)水平評價時,能進(jìn)行病例之間的風(fēng)險調(diào)整,使得評估結(jié)果更為穩(wěn)定。

TOPSIS法對數(shù)據(jù)分布類型及樣本量均無特殊要求,排序結(jié)果充分利用原始數(shù)據(jù)信息,使用起來靈活方便,但其易受異常值的影響,在實(shí)際評價中也沒有考慮指標(biāo)的重要程度,且不能對評價對象進(jìn)行分檔歸類[16-17]。RSR法通過秩次替代原始指標(biāo)值,會損失部分信息[18-19]。鑒于此種情況,本研究使用專家評分法對評價指標(biāo)進(jìn)行合理加權(quán)與量化,引進(jìn)權(quán)重概念,克服了研究者主觀因素對綜合評價的影響,再將TOPSIS與 RSR 法相結(jié)合建立評價模型,既能彌補(bǔ)前者不能分檔的缺陷又能彌補(bǔ)后者損失部分信息的缺陷,從而達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用,實(shí)現(xiàn)了方法學(xué)的揚(yáng)長避短,提高了統(tǒng)計分析的效能。本研究重在探討加權(quán)TOPSIS-RSR模型在住院服務(wù)綜合評價中的應(yīng)用,旨在為醫(yī)院住院服務(wù)評價提供一種新的方法與思路,在具體操作過程中,可以根據(jù)不同的評價目的對評價指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,使得評價結(jié)果更有說服力。

3.2醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在科室差異 基于加權(quán)TOPSIS-RSR模型對該院住院醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行綜合評價,TOPSIS排序結(jié)果顯示,Ci值最高的是呼吸科(Ci=0.663 5),遠(yuǎn)超過分檔線(Probit>6.0,Ci≥0.505 1),其次是胸心外科和新生兒科。其中呼吸科無論在服務(wù)能力指標(biāo)、服務(wù)效率指標(biāo)還是醫(yī)療安全指標(biāo)上均名列前茅;新生兒科雖然在能力指標(biāo)上位居前列,但費(fèi)用消耗指數(shù)(1.813 2)和時間消耗指數(shù)(1.319 1)均高于平均水平,提示此科室在保持優(yōu)勢的同時,還需要加強(qiáng)診療規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑,控制住院費(fèi)用,進(jìn)一步提高服務(wù)效率。皮膚科、眼科及口腔科住院醫(yī)療服務(wù)績效相對偏低,經(jīng)查實(shí)這幾個科室的低風(fēng)險死亡率均為0,但DRG組數(shù)少、DRG總權(quán)重低是共同特征,其次這3個科室的床位使用率也低[口腔科(66.68%)、皮膚科(71.73%)、眼科(77.74%)],最終導(dǎo)致其總排名落后。因此,這3個科室應(yīng)當(dāng)積極解決收治專科病種相對單一、收治病種難度低和服務(wù)效率低等問題,同時加強(qiáng)人才隊伍培養(yǎng),不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。最后利用RSR將25個臨床科室的住院服務(wù)分為3檔,心血管科、新生兒科、胸心外科、呼吸科為優(yōu)秀,口腔科、眼科、皮膚科為一般,其余科室為良好,以上評價結(jié)果與醫(yī)院實(shí)際情況基本吻合。

3.3對標(biāo)找差應(yīng)對策略 兒童是國家的未來、民族的希望,兒童健康是經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展的重要保障。評價醫(yī)院是全國同級醫(yī)院中最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的國家三級甲等醫(yī)院,是西部最大的兒童醫(yī)學(xué)中心,門診量和住院量逐年增長,服務(wù)范圍不僅覆蓋全市患兒,還輻射至周邊省市,乃至全國,外埠患者比例近40%,為社會帶來了積極影響。評價結(jié)果提示:(1)科室發(fā)展不僅要注重收治患者的數(shù)量,還應(yīng)優(yōu)化收治病種的結(jié)構(gòu),唯有服務(wù)能力、服務(wù)效率和醫(yī)療安全齊頭并進(jìn),方能提高科室的整體住院醫(yī)療服務(wù)績效。(2)該院目前作為全國最大的兒科學(xué)院和兒科醫(yī)師培養(yǎng)基地,將近一半的兒科醫(yī)生是在這里接受培養(yǎng)的。各科室應(yīng)該積極推動?？茖W(xué)術(shù)建設(shè),同時加強(qiáng)專科人才隊伍建設(shè),提升團(tuán)隊人員綜合素質(zhì),積極培育發(fā)展新一代兒科醫(yī)務(wù)人員。(3)對于醫(yī)院管理者而言,新形勢下,醫(yī)院的質(zhì)量管理不應(yīng)僅僅局限于以往對服務(wù)能力的單方面考核,更應(yīng)將眼光放寬放遠(yuǎn)至基于服務(wù)能力、服務(wù)效率和醫(yī)療安全等的綜合績效評價,根據(jù)評價結(jié)果,細(xì)化分析、科學(xué)決策,推動醫(yī)院整體不斷進(jìn)步,持續(xù)改善兒童醫(yī)療服務(wù)。

本研究的局限性在于:(1)綜合評價按年獲取數(shù)據(jù),不能精確體現(xiàn)科室在月度或季度上的具體變化情況;(2)在相關(guān)指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置上采用的是專家評分法,無法避免一些主觀因素的影響;(3)運(yùn)用加權(quán)TOPSIS-RSR模型進(jìn)行綜合評價,能較客觀科學(xué)反映本院不同科室的住院醫(yī)療服務(wù)情況,但由于地域、疾病譜及物價水平等因素的不同,加上醫(yī)院規(guī)模、功能定位等方面也存在較大的差異,能否直接引用至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu),還有待進(jìn)一步研究。