李 婭,段淑敏

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.婦科;2.護(hù)理部,河南 開封 475000)

腦卒中是常見的腦血管病,多見于中老年人,致殘率、致死率較高[1],其主要是由于血栓栓子脫落阻塞血管或動(dòng)脈粥樣硬化所致,發(fā)病高危因素包括高血壓、糖尿病等[2]?；颊叱１憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)與感覺功能障礙,吞咽障礙也較常見[3]?；颊咄萄使δ苁軗p時(shí),不易控制攝食時(shí)的吞咽動(dòng)作,易造成營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等不良反應(yīng),使患者預(yù)后及生活質(zhì)量受到顯著影響[4]。因此,亟待尋求一種緩解吞咽障礙的方法,以提高患者的生活質(zhì)量。目前常規(guī)攝食訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于吞咽困難的患者,可明顯改善患者的攝食能力,但缺乏統(tǒng)一的干預(yù)方法,且部分干預(yù)措施效果欠佳,故而需要對(duì)攝食訓(xùn)練方法進(jìn)行改進(jìn)[5-6]。本研究遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,對(duì)常規(guī)攝食訓(xùn)練進(jìn)行優(yōu)化,探究集束化攝食訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值及預(yù)后效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2020年4月至2022年4月收治的84例腦卒中吞咽障礙患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組,每組42例。2組患者年齡、性別、腦梗死部位、出血部位及其他基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[7]中關(guān)于腦卒中吞咽障礙患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),且患者均經(jīng)顱腦CT及磁共振成像(MRI)確診;(2)患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)為Ⅱ～Ⅴ級(jí);(3)患者神志清醒,能配合研究進(jìn)行;(4)未發(fā)生肝腎等重要臟器的器質(zhì)性病變;(5)所有患者均為初次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有精神系統(tǒng)疾病,無(wú)基礎(chǔ)溝通能力;(2)合并其他腫瘤疾病患者;(3)存在肺部感染患者;(4)既往有腦卒中或其他疾病引發(fā)的吞咽障礙。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),依照患者的病情進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作,包括病情觀察、監(jiān)測(cè),并告知患者操作過(guò)程中的注意事項(xiàng),為患者進(jìn)行飲食、用藥等指導(dǎo),再依據(jù)患者病情給予常規(guī)干預(yù)。觀察組行集束化攝食訓(xùn)練,具體如下:(1)成立集束化吞咽障礙護(hù)理小組,包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1名,主要對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估;主任護(hù)師1名,主要對(duì)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo),并對(duì)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià);副主任護(hù)師 2名,主要負(fù)責(zé)干預(yù)培訓(xùn)、組織實(shí)施、康復(fù)訓(xùn)練效果加以評(píng)價(jià);康復(fù)訓(xùn)練護(hù)士3名,主要對(duì)吞咽功能訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行記錄。(2)落實(shí)時(shí)間護(hù)理:落實(shí)人體每天精神活性較高的時(shí)間段,此時(shí)患者常表現(xiàn)為精神欣快,樂(lè)于提出或回答問(wèn)題,喜歡與人接觸,能夠積極配合活動(dòng)。因此,選擇患者處在最適宜狀態(tài)時(shí)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,提高訓(xùn)練效果。(3)心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員除采用心理疏導(dǎo)外,還需要充分的家庭支持,樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)健康教育指導(dǎo):由于患者咽部功能恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng),患者急性期后需繼續(xù)康復(fù)。因此,需詳細(xì)對(duì)患者講述造成吞咽困難的原因,進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)食體位、進(jìn)食工具、進(jìn)食量、食物形態(tài)、咽部殘留的消除、并發(fā)癥的預(yù)防等進(jìn)行干預(yù),為患者出院后康復(fù)做好準(zhǔn)備。(5)建立三級(jí)質(zhì)量控制:由負(fù)責(zé)護(hù)士完成一級(jí)質(zhì)量控制,主要用來(lái)評(píng)估集束護(hù)理方案是否全面;是否落實(shí)到位患者的吞咽功能措施,干預(yù)效果是否滿意等。由護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)二級(jí)質(zhì)量控制,主要評(píng)估危險(xiǎn)因素,患者誤吸的威脅因素是否評(píng)估全面;責(zé)任護(hù)士誤吸后,對(duì)窒息處理的掌握是否熟練,集束訓(xùn)練計(jì)劃是否可行;陪護(hù)人員健康教育是否落實(shí)。由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)三級(jí)質(zhì)量控制,觀察集束化訓(xùn)練措施是否準(zhǔn)確、及時(shí);干預(yù)措施評(píng)價(jià)是否可靠,患者吞咽功能改善的效果等。(6)進(jìn)食技巧:依據(jù)吞咽困難階段,采用的食物從糊狀逐漸到碎屑餅類。對(duì)患者喂食時(shí),先將食物放置于口腔健側(cè)的舌根處,囑患者采用健側(cè)進(jìn)行吞咽,用匙背輕壓舌部刺激出現(xiàn)吞咽反射,使食物順利通過(guò)患者咽部。準(zhǔn)備易吞咽食物,囑患者采取頸部前屈進(jìn)行體位進(jìn)食,并輔助患者刷牙、穿衣、洗漱等,協(xié)助患者訓(xùn)練機(jī)體能力。(7)社會(huì)支持:與家屬進(jìn)行交流溝通,掌握患者實(shí)際狀況,引導(dǎo)家屬給予患者關(guān)心與鼓勵(lì),進(jìn)而提高患者康復(fù)及治療效果,使患者積極配合護(hù)理與治療,促使患者盡早恢復(fù)。(8)康復(fù)干預(yù):依據(jù)患者病情給予咽部攝食訓(xùn)練法、冷刺激法等促進(jìn)患者康復(fù)。將冰棉棒放在患者咽喉壁及舌根等處,對(duì)患者咽部進(jìn)行刺激,使患者進(jìn)行持續(xù)空吞咽動(dòng)作,并改善患者舌頭的協(xié)調(diào)能力,進(jìn)而促進(jìn)患者病情盡早康復(fù)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn),根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下:測(cè)試患者飲用30 mL溫水所需要的次數(shù)及流暢程度,一次性5 s內(nèi)飲下且無(wú)嗆咳視為Ⅰ級(jí);2次5 s內(nèi)飲下且無(wú)嗆咳視為Ⅱ級(jí);1次飲下但發(fā)生嗆咳視為Ⅲ級(jí);2次飲下且發(fā)生嗆咳視為Ⅳ級(jí);持續(xù)嗆咳無(wú)法飲用溫水視為Ⅴ級(jí)。(2)對(duì)患者的舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量:分別于干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)患者吞咽時(shí)舌骨向前及向上移動(dòng)的距離進(jìn)行測(cè)量,比較其差異。(3)采用健康測(cè)量量表(SF-36)對(duì)評(píng)估患者的生活質(zhì)量,評(píng)分越高患者的生活質(zhì)量越好。(4)對(duì)患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較,記錄其發(fā)生誤吸、非計(jì)劃拔管、卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后吞咽功能比較 干預(yù)前患者吞咽功能比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組患者吞咽功能Ⅰ級(jí)占比高于對(duì)照組,Ⅱ～Ⅳ級(jí)占比低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者干預(yù)前吞咽功能比較[n(%)]

表3 2組患者干預(yù)后吞咽功能比較[n(%)]

2.22組患者干預(yù)前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較 2組患者干預(yù)前舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組患者干預(yù)后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度與干預(yù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者干預(yù)后舌骨上移、舌骨前移較干預(yù)前均升高,且高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

2.32組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度得分及總分評(píng)價(jià)均高于干預(yù)前,且觀察組患者的各維度評(píng)分及總分評(píng)價(jià)高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分,n=42)

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者誤吸、非計(jì)劃拔管、卒中相關(guān)性肺炎及腹瀉的發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中俗稱中風(fēng),包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中,其病因較多,主要由高血壓、高血脂等所致[8]。腦卒中常伴吞咽障礙等不良癥狀,吞咽障礙可使所攝取的食物從口腔向胃部的輸送路徑被阻斷,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入出現(xiàn)障礙[9]。患者表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、窒息、氣道受阻等臨床癥狀,嚴(yán)重可致患者死亡[10]。為改善患者的吞咽功能,提高患者的生活質(zhì)量,除給予患者藥物治療外,還需對(duì)患者實(shí)施科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理。目前臨床主要采用常規(guī)攝食訓(xùn)練,其雖可促使患者吞咽功能恢復(fù),但療程較長(zhǎng),患者依從性差,治療效果仍欠佳[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn),集束化攝食訓(xùn)練可明顯控制患者飲食意外事件的發(fā)生[12]。但目前關(guān)于集束化攝食訓(xùn)練研究較少,因此,本研究探討集束化攝食訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的臨床價(jià)值及預(yù)后效果。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后患者吞咽功能Ⅰ級(jí)占比高于對(duì)照組,Ⅱ～Ⅳ級(jí)占比低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組可顯著改善患者的吞咽功能,且減少患者的嗆咳現(xiàn)象?？赡苁且?yàn)橛^察組經(jīng)過(guò)對(duì)患者吞咽能力的評(píng)價(jià),指導(dǎo)患者進(jìn)食的種類、姿勢(shì)及吞咽動(dòng)作的訓(xùn)練等,強(qiáng)化患者的吞咽肌群,可改善吞咽狀況。集束化攝食訓(xùn)練干預(yù)能夠促進(jìn)患者功能恢復(fù),縮短患者的治療時(shí)間。對(duì)吞咽障礙患者常采用頸部前屈作為進(jìn)食體位,此姿勢(shì)可增加食團(tuán)壓力,限制患者的喉嚨開放,減少食物誤吸及外溢的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)患者吞咽障礙表現(xiàn),可將食物磨碎或切成丁制成軟食,進(jìn)而更易下咽食物,提高患者進(jìn)食量及進(jìn)食速度。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,可使患者熟悉吞咽感覺,逐漸接受吞咽過(guò)程,不斷形成自主意識(shí)。集束化攝食訓(xùn)練可有效提高患者進(jìn)食,以及進(jìn)食安全性,從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提高患者生活質(zhì)量。囑患者進(jìn)食某種性狀食物,如訓(xùn)練用凝膠,維持半臥位在30 min以上,患者吞咽導(dǎo)致至少每分鐘,訓(xùn)練患者自主咳嗽能力,進(jìn)而可控制患者肺部感染。因此,對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行集束化干預(yù)可明顯改善患者的吞咽功能并減少并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。

本研究結(jié)果顯示,2組患者干預(yù)前舌骨上移及舌骨前移距離比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但觀察組患者的舌骨上移及舌骨前移距離均較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組的干預(yù)效果更好,可明顯改善患者舌骨的移動(dòng)度?？赡苁且?yàn)榧?xùn)練是指有循證基礎(chǔ)的護(hù)理治療及措施,其可幫助醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化處理解決方案,其目的在于持續(xù)提高所需的有效護(hù)理及治療的可靠性。吞咽反射為一種神經(jīng)肌肉反射,在舌骨肌群等多組肌肉配合下完成反射作用,因此改善舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌群肌力,可促使患者吞咽功能恢復(fù)。給予患者攝食訓(xùn)練,可減少咽下肌群萎縮,提高患者吞咽反射,從而改善吞咽功能,減少吸入性肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究表明,集束化攝食訓(xùn)練干預(yù)可明顯改善患者的舌骨移動(dòng)度,增加舌骨的靈活性[15],與本研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明集束化攝食訓(xùn)練可提高患者生活質(zhì)量。如前所述,集束化攝食訓(xùn)練能更有效地改善患者的吞咽功能,使患者承受能力提高,經(jīng)過(guò)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù),可明顯改善患者恐懼等不良情緒,從而增強(qiáng)患者信心,使其主動(dòng)配合治療,提高治療效果。集束化攝食訓(xùn)練從多角度出發(fā)針對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行訓(xùn)練,保證吞咽反射各肌肉之間的協(xié)調(diào)作用,可改善患者吞咽相關(guān)肌肉的肌力,有效減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,故而具有更好的干預(yù)效果,可顯著改善患者生活質(zhì)量[16-18]。

綜上所述,對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施集束化攝食訓(xùn)練,可使患者吞咽功能加快恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量,顯著降低不良事件發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。