楊 軍,徐 玲

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科,重慶 400042;2.重慶市人民醫(yī)院,重慶 401147)

BiPAP雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)較早期無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在呼吸機(jī)模式、自主呼吸輔助、壓力調(diào)整自動(dòng)化、面罩等方面不斷改良,在安全性、舒適度、自主可操作性等方面明顯改善。在國(guó)外,無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)被認(rèn)為是目前降低慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者急性加重率、病死率及插管率最有效、直接的治療方法[1]。但用于COPD引起的慢性呼吸衰竭是否合適,一直存在爭(zhēng)論[2]。

本研究對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭NIPPV治療,進(jìn)一步探討和驗(yàn)證BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)對(duì)該類(lèi)患者治療安全性、有效性及可持續(xù)性的影響,為COPD的慢病管理方案提供新的證據(jù),提高無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)的可推廣性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2021年1月至2022年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和重慶市人民醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)的COPD合并慢性呼吸衰竭患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》中[3]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并處于COPD穩(wěn)定期的出院患者;(2)無(wú)其他呼吸疾病,患者神志清醒可自主呼吸;(3)符合Ⅰ型或Ⅱ型慢性呼吸衰竭患者[4];(4)具有有效的排痰能力,動(dòng)脈氧合指數(shù)低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者;(5)癥狀相對(duì)穩(wěn)定,2周內(nèi)無(wú)急性發(fā)作者;(6)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心腦血管及重要器官障礙者;(2)自主咳痰能力差或痰液黏稠不易咳出者;(3)合并肺癌、活動(dòng)性肺結(jié)核、氣胸等肺部疾病者;(4)認(rèn)知能力障礙、精神疾病者;(5)不配合治療影響療效者。本研究所有納入研究的患者均已簽署知情同意書(shū),已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

將100例患者分為對(duì)照組和NIPPV組,每組50例。NIPPV組中男26例,女24例;年齡47～72歲,平均(62.0±5.9)歲;病程11～17年,平均(13.1±4.1)年。對(duì)照組中男28例,女22例;年齡52～79歲,平均(61.1±4.9)歲;病程10～25年,平均(18.7±6.3)年。2組患者的相關(guān)病例資料、性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 共隨訪(fǎng)6個(gè)月。對(duì)照組患者按《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[5]給予常規(guī)吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療方案進(jìn)行治療;NIPPV組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(美國(guó)飛利浦BiPAP雙水平呼吸機(jī))治療,通氣模式設(shè)置均為自動(dòng)S/T 模式,每次無(wú)創(chuàng)通氣治療的時(shí)間為4～6 h,每天1～3次。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察2組患者出院前及治療6個(gè)月后橈動(dòng)脈血的血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、6MWT、6個(gè)月內(nèi)再次入院次數(shù)和住院費(fèi)用、生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 與治療前比較,2組患者治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有所改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后,NIPPV組患者PaCO2、PaO2較對(duì)照組明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而2組患者SaO2和pH比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.22組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 與治療前比較,2組患者治療后肺功能指標(biāo)均有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后,NIPPV組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC和FEV1實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值較對(duì)照組改善明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.32組患者治療前后6MWT比較 與治療前比較,2組患者治療后6MWT均有明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后,NIPPV組患者6MWT較對(duì)照組提高更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后6MWT比較

2.42組患者治療后再次入院次數(shù)和住院費(fèi)用比較 NIPPV組患者再次入院次數(shù)和住院費(fèi)用優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療后再次入院次數(shù)和住院費(fèi)用比較

3 討 論

COPD是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病,常常表現(xiàn)為不可逆性進(jìn)展。隨著我國(guó)人口老齡化的凸顯,COPD患者人口基數(shù)逐漸增大,COPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[6]。COPD患者呼吸肌長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài),容易引發(fā)高碳酸血癥的急性呼吸衰竭,在急性呼吸衰竭治療后的緩解期,常合并慢性呼吸衰竭[7]。COPD合并慢性呼吸衰竭的患者,如果不盡早進(jìn)行有效干預(yù),往往會(huì)轉(zhuǎn)化為呼吸衰竭加重,這類(lèi)患者中有1/5～1/3在醫(yī)院死亡[8]。對(duì)于這類(lèi)患者,應(yīng)該在緩解期,甚至更早期給予積極的治療。

多項(xiàng)研究表明,NIPPV可降低COPD加重患者的PaCO2,緩解呼吸窘迫,降低氣管插管率[9-11]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組患者pH、PaO2、PaCO2、SaO2均有明顯改善,且NIPPV組患者PaCO2、PaO2較對(duì)照組改善更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NIPPV提供的氣道正壓能夠緩解呼吸窘迫并減少呼吸肌做功,顯著改善二氧化碳潴留和低氧血癥,減少無(wú)效腔并增加更有效的肺泡通氣。

肺功能檢查能夠?yàn)镃OPD患者的精準(zhǔn)治療提供臨床依據(jù),能夠明確反映患者發(fā)生通氣功能障礙的程度,而呼吸肌疲勞能使FEV1和FVC進(jìn)一步降低[12]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后肺功能指標(biāo)均有所改善,NIPPV組的FEV1實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值和FEV1/FVC改善較對(duì)照組更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。進(jìn)一步證實(shí)BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)能克服氣道阻力,增加通氣量,改善氣體交換,減少呼吸功消耗,降低組織耗氧及減少二氧化碳產(chǎn)生。

本研究結(jié)果顯示,治療后,NIPPV組6MWT較對(duì)照組明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。胡建平[13]研究結(jié)果顯示,使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的COPD患者6MWT較對(duì)照組明顯提高,NIPPV模式不僅改善了血?dú)夥治?同時(shí)也改善了低氧血癥,增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)耐力,從而增加了6MWT。在本研究中,NIPPV組患者治療后6MWT由(140.00±33.76)m增加至(264.66±31.02)m,大大提高了患者的生活質(zhì)量。

長(zhǎng)期的呼吸疲勞及呼吸中樞驅(qū)動(dòng)減弱容易出現(xiàn)通氣不足,造成高碳酸血癥和低氧血癥,COPD患者每年都會(huì)多次出現(xiàn)急性加重的情況。COPD的主要治療目的就是減少COPD病情加重導(dǎo)致的負(fù)面影響,防止進(jìn)一步并發(fā)癥的發(fā)生,減少病情復(fù)發(fā)或再次入院。本研究結(jié)果表明,NIPPV組患者的再入院次數(shù)少于對(duì)照組,且住院費(fèi)用低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。說(shuō)明NIPPV用于COPD合并慢性呼吸衰竭患者減輕了社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述,對(duì)已存在慢性呼吸衰竭的COPD患者,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期且長(zhǎng)期應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)行NIPPV,可有效提高患者的有效氣體交換量,增加深吸氣量,減少二氧化碳潴留,改善患者低氧血癥,提高患者的活動(dòng)耐量,減少COPD患者再次住院次數(shù)并顯著減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。