黃亮亮,曾繁軍△,陳太聲

(興安界首骨傷醫(yī)院:1.麻醉科;2.頸肩腰腿痛科,廣西 桂林 541300)

慢性原發(fā)性腰痛既往稱非特異性下腰痛,常導(dǎo)致日常活動功能受限,工作能力下降,是全球致殘率最高的一組疾病[1-2],目前缺乏相關(guān)特異性治療方法,以多模式聯(lián)合治療為主,包括藥物、心理、介入手術(shù)等方式,首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療,同時推薦神經(jīng)阻滯治療[3]。而椎板后阻滯(RLB)作為椎旁阻滯的改良技術(shù)[4],在腰部單點(diǎn)注射局部麻醉藥可阻滯多支腰脊神經(jīng)后支,緩解支配區(qū)域疼痛[5-6],但RLB是否在慢性原發(fā)性腰痛有理想的臨床療效尚鮮見報道。為此,本研究將在口服藥物塞來昔布的基礎(chǔ)上,聯(lián)合超聲引導(dǎo)下RLB治療慢性原發(fā)性腰痛[7-10],并觀察24 h內(nèi)患者的治療效果和不良反應(yīng)情況,為慢性原發(fā)性腰痛的治療探索新的方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料 本研究通過界首骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查,并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2022年1-6月本院收治的慢性原發(fā)性腰痛患者50例,其中男28例,女22例;年齡35～75歲,平均(51.63±12.22)歲;體重指數(shù)18.2～25.7 kg/m2,平均(22.55±4.18)kg/m2;病程0.3～240.9周,平均(37.93±7.08)周;疼痛數(shù)字評價量表(NRS)3～8分,平均(5.35±1.62)分。通過隨機(jī)數(shù)字表編號將50例患者分為對照組和觀察組,各25例。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)性別不限,年齡18～75歲;(2)受試者符合慢性原發(fā)性腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重心肺疾病不能配合者;(2)妊娠、哺乳期婦女;(3)局部麻醉藥過敏史、腰背部感染及出凝血功能異常患者;(4)嚴(yán)重胃腸道疾病,不適合口服塞來昔布患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組患者采用口服塞來昔布膠囊治療,每次200 mg,每天2次,連續(xù)服藥2 d。觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下單次RLB,同時聯(lián)合口服塞來昔布藥物治療。觀察組操作治療由同一位主治醫(yī)師實(shí)施,患者取俯臥位,采用痛點(diǎn)定位法,以腰部疼痛最明顯的同側(cè)腰椎椎板為穿刺點(diǎn)并做體表標(biāo)記,常規(guī)消毒鋪巾,使用2～5 MHz低頻凸陣超聲探頭,采用旁正中矢狀位由外向內(nèi)平移掃描,分別顯示橫突、豎脊肌、關(guān)節(jié)突、椎板等超聲影像標(biāo)志,超聲下腰椎椎板呈腹側(cè)傾斜的扁平狀連續(xù)的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)(圖1A),從頭端向足側(cè)采用平面內(nèi)法進(jìn)行穿刺,當(dāng)進(jìn)針4～5 cm并觸及堅硬骨質(zhì)椎板時停止進(jìn)針,回抽無血及腦脊液后,緩慢注入0.25%羅哌卡因15 mL,依據(jù)痛區(qū)為一側(cè)或雙側(cè)分別行單側(cè)或雙側(cè)注射,超聲下動態(tài)顯示局部麻醉藥的擴(kuò)散程度(圖1B),若出現(xiàn)向椎管內(nèi)、椎旁間隙及腹腔和血管擴(kuò)散,立即停止注射并啟動急救流程?？诜幬锱c對照組相同。

圖1 超聲引導(dǎo)下RLB操作圖

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄2組患者在治療前,治療后4、24 h 3個時間點(diǎn)的NRS評分,治療前與治療后24 h的魁北克腰痛障礙量表(QBPDS)評分。采用NRS加權(quán)值對治療效果進(jìn)行評價,NRS-WV=(A-B)/A(A為治療前NRS,B為治療后24 h NRS)。治愈:NRS-WV≥75%;顯效:50%≤NRS-WV<75%;有效:25%≤NRS-WV<50%;無效:WV<25%。顯效以上率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/觀察總例數(shù)×100%。記錄2組患者治療24 h內(nèi)惡心、嘔吐、腹脹、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、身高、體重指數(shù)、病程、體重比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者治療前后NRS評分比較 2組治療前NRS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后4、24 h NRS評分較治療前顯著降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);且觀察組治療后4、24 h NRS評分較對照組顯著降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后NRS評分比較分)

2.32組患者治療前后QBPDS評分比較 2組治療前QBPDS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后QBPDS評分均較治療前顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);且觀察組治療后QBPDS評分較對照組顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后QBPDS評分比較分)

2.42組治療效果比較 觀察組顯效以上率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療效果比較

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組治療后無局部血腫、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。對照組患者在治療期內(nèi)出現(xiàn)惡心1例、嘔吐1例、腹脹0例、頭暈1例;觀察組出現(xiàn)惡心1例、嘔吐0例、腹脹1例、頭暈0例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.222,P=0.637)。

3 討 論

口服塞來昔布作為治療慢性原發(fā)性腰痛的基礎(chǔ)藥物,為高選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑,對骨性關(guān)節(jié)炎、腰背疼痛治療效果明確,但胃腸道疾病出血是高選擇性COX-2抑制劑最常見不良事件之一,盡管使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物進(jìn)行消化道保護(hù)并不能降低胃腸道潰瘍及心血管不良事件的發(fā)生[11-12]。因此,控制腰部疼痛是減少其對COX-2抑制劑等藥物依賴的重要途徑。本研究中,觀察組的鎮(zhèn)痛效果較好,NRS、QBPDS評分明顯降低,可避免大劑量塞來昔布的不良反應(yīng)。

目前,神經(jīng)阻滯、射頻等治療方法因其直接作用于患處,鎮(zhèn)痛迅速且可重復(fù)性治療,逐步成為治療慢性原發(fā)性腰痛的關(guān)鍵方案,神經(jīng)阻滯能夠快速阻斷痛覺的傳導(dǎo)、阻斷疼痛的惡性循環(huán),擴(kuò)張血管改善局部血液循環(huán)及抗炎作用,對緩解疼痛改善局部功能起到有效作用。本研究中選擇使用RLB,同時使用了低濃度羅哌卡因作為神經(jīng)阻滯藥物,其半衰期較利多卡因長,在4 h內(nèi)有局部麻醉效果,但24 h羅哌卡因基本代謝完,其主要鎮(zhèn)痛效果仍考慮是疼痛信號調(diào)控的結(jié)果[13-14]。超聲引導(dǎo)下RLB注射藥物至椎板后與覆蓋其表面的背部深肌群間,通過肋突橫韌或橫突間韌帶與椎體的縫隙到達(dá)椎旁間隙[15],可擴(kuò)散2～5個節(jié)段平面,有效阻滯多節(jié)段脊神經(jīng)后支,改善所支配區(qū)域血液循環(huán)并長時間緩解疼痛。

綜上可知,本研究使用超聲引導(dǎo)下RLB僅需要較低濃度及小劑量的羅哌卡因阻滯局部感覺神經(jīng)纖維,毒副作用低。在可視化下實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)RLB,避免了傳統(tǒng)的射線引導(dǎo)可能導(dǎo)致的身體損傷和誤入血管、椎管等風(fēng)險,同時,其更寬的擴(kuò)散范圍可快速緩解下腰痛,改善患者腰部功能,無明顯不良反應(yīng),是治療慢性原發(fā)性腰痛的一種安全有效的方法。但本研究仍有部分局限性,一方面是觀察時間窗僅24 h內(nèi),未繼續(xù)記錄24 h后,甚至出院后患者的疼痛控制和腰部功能情況,尚有待于繼續(xù)研究。