汪智文，陳明，羅浩，劉贛贛，張雪龍

Pipkin Ⅳ型骨折為股骨頭骨折脫位合并髖臼骨折，屬于高能量損傷所致的髖關(guān)節(jié)復(fù)合損傷。目前，常規(guī)手術(shù)入路均無法充分暴露髖關(guān)節(jié)前后方，對于Pipkin Ⅳ型骨折的手術(shù)入路仍存在較大爭議[1-2]。臨床上治療Pipkin Ⅳ型骨折的關(guān)鍵在于選擇一種手術(shù)入路既能充分顯露術(shù)野又能最大程度保護股骨頭的血供。術(shù)中恢復(fù)關(guān)節(jié)面及保護股骨頭血運可有效降低股骨頭壞死及創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。Ganz 入路可充分顯露髖關(guān)節(jié)前后方[4]，具備在不損傷股骨頭血供的前提下充分暴露術(shù)野的優(yōu)點，還可兼顧股骨頭骨折和髖臼骨折的復(fù)位及固定。本研究對選擇Ganz 入路治療的39 例Pipkin Ⅳ型骨折患者的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①屬于Pipkin Ⅳ型的股骨頭骨折，且骨折移位＞2 mm；②受傷時間≤3 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性股骨頭骨折患者；②受傷時間＞3周者；③合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷或其他手術(shù)禁忌證者；④股骨頭粉碎性骨折，無法行骨折復(fù)位固定者；⑤術(shù)后隨訪不足1年者。

回顧性分析2016 年1 月至2022 年2 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行Ganz 入路治療的39 例Pipkin Ⅳ型股骨頭骨折患者的臨床資料，男30 例，女9 例；年齡22～70 歲，平均（38.3±13.7）歲。對于合并髖關(guān)節(jié)脫位患者在傷后8 h 內(nèi)行閉合復(fù)位股骨髁上牽引或皮膚牽引，傷后至手術(shù)治療為5～13 d，平均（8.9±2.2）d。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為40～60分，平均（52.4±6.8）分。

本研究經(jīng)過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（IIT2023200），患者均豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉下取健側(cè)臥位，從髂后上棘外下5 cm 至大腿外側(cè)取一長約14 cm 的切口，中間經(jīng)過大轉(zhuǎn)子。依次切開皮膚、皮下軟組織及闊筋膜，用擺鋸行大轉(zhuǎn)子截骨，顯露臀小肌及關(guān)節(jié)囊，“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，屈曲并內(nèi)旋股骨，脫位髖關(guān)節(jié)。復(fù)位股骨頭骨折塊并用2～3 枚Herbert 釘固定。顯露髖臼后壁骨折塊，清除關(guān)節(jié)腔淤血。用骨盆頂棒復(fù)位髖臼后壁骨折塊并用拉力螺釘及3.5 mm 或4.5 mm 的重建接骨板支撐固定，屈膝外旋股骨復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗關(guān)節(jié)腔后置入1 根負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后用7.3 mm 空心釘或鋼絲張力帶固定大轉(zhuǎn)子截骨塊。

1.3 術(shù)后處理

記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，觀察術(shù)后切口愈合情況。術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢預(yù)防切口感染，口服利伐沙班35 d 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，口服吲哚美辛4 周預(yù)防異位骨化。術(shù)后6 周被動活動髖關(guān)節(jié)，8 周后開始部分負(fù)重，12 周后根據(jù)骨折愈合情況酌情負(fù)重鍛煉。

1.4 隨訪計劃及評價指標(biāo)

術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月及1 年復(fù)查X 線或CT檢查股骨頭及髖臼骨折、大轉(zhuǎn)子截骨愈合情況，記錄骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)異位骨化及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。術(shù)后1 年采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分[5]評價術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況，Harris 評分包括疼痛、功能、活動范圍3項，滿分100分，優(yōu)為≥90分，良為80～89分，可為70～79分，差＜70分（髖關(guān)節(jié)功能與評分呈正相關(guān)）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊吣挲g、受傷至手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、髖關(guān)節(jié)Harris 評分、術(shù)后隨訪時間、股骨頭及髖臼骨折愈合、股骨大轉(zhuǎn)子截骨愈合時間等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究39例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量為90～200 mL，平均（140±37）mL；手術(shù)時間100～180 min，平均（148±40）min，骨折復(fù)位滿意。

術(shù)后39 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～52 個月，平均（35.6±15.7）個月，術(shù)后復(fù)查X 線片示大轉(zhuǎn)子截骨及股骨頭和髖臼骨折均達(dá)到骨性愈合，大轉(zhuǎn)子截骨愈合時間為2～5個月，平均（3.4±1.2）個月，股骨頭骨折愈合時間為3～12個月，平均（6.9±2.5）個月。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris 評分為80～98 分，平均（89.4±7.6）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。無一例患者發(fā)生骨不連、異位骨化及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 Pinkin Ⅳ型股骨頭骨折受傷機制及治療

Pinkin Ⅳ型骨折多是因為屈髖屈膝狀態(tài)下受到暴力撞擊膝部，高能量暴力經(jīng)股骨傳導(dǎo)至股骨頭，導(dǎo)致髖臼后壁遭受股骨頭猛烈撞擊出現(xiàn)股骨頭骨折脫位或髖臼骨折，其中最常見股骨頭前下方骨折及髖臼后壁骨折[6-7]。有研究表明5%～15%的髖關(guān)節(jié)后脫位合并有股骨頭骨折[8]。股骨頭骨折患者的治療在臨床上比較棘手，預(yù)后多不理想，后期出現(xiàn)股骨頭壞死、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎是造成髖關(guān)節(jié)疼痛及功能受限的主要原因［3,9-11］，因此手術(shù)治療成為Pinkin Ⅳ型骨折患者的首選治療[12]。Pipkin Ⅳ型骨折的手術(shù)目的是將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整且可以牢固固定骨折，有助于患者早期進行患肢功能活動[13]。對于移位明顯的髖臼骨折、無明顯內(nèi)科疾病的中青年患者，仍主張手術(shù)內(nèi)固定治療[14]。

3.2 股骨頭骨折手術(shù)入路的選擇

關(guān)于股骨頭骨折治療采取何種手術(shù)入路，目前仍存在爭議[1-2]。目前臨床上股骨頭骨折選擇的手術(shù)入路主要有S-P 入路、K-L 入路、前后聯(lián)合入路及Ganz 入路。雖然S-P 入路術(shù)中可以直視股骨頭前側(cè)方，但無法暴露整個股骨頭，并且該入路容易出現(xiàn)異位骨化[15]。此外S-P 入路可能會對股骨頭殘余血供造成醫(yī)源性損傷，因此股骨頭骨折患者更多選用K-L入路［16-18］。K-L 入路手術(shù)視野較S-P 入路暴露充分，可完成髖臼骨折的復(fù)位固定及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，因無法直視股骨頭前方術(shù)野，對股骨頭前下方骨折塊的復(fù)位及固定較困難，因此K-L 入路并不能完美處理Pinkin Ⅳ型骨折。研究表明聯(lián)合入路治療Pipkin Ⅳ型骨折可取得滿意的臨床療效［19-20］，但因創(chuàng)傷較大，目前國內(nèi)外對于前后聯(lián)合入路治療Pipkin Ⅳ型骨折的病例較少。

3.3 Ganz 入路治療Pinkin Ⅳ型股骨頭

研究表明如果旋股內(nèi)側(cè)動脈深支損傷，則股骨頭血供基本喪失[21-22]。根據(jù)股骨頭的血供特點，無論是前入路還是后入路均會加重股骨頭的血供損傷。在深入研究股骨頭血供的基礎(chǔ)上，Ganz等[4]采用大轉(zhuǎn)子截骨，松解外展肌群，完全脫位股骨頭，使術(shù)者能夠直視整個髖關(guān)節(jié)，使用該入路（Ganz 入路）共治療213 例患者，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。故認(rèn)為在能夠良好顯露股骨頭及髖臼的同時并保護好旋股內(nèi)側(cè)動脈深支是成功治療Pipkin Ⅳ型骨折的關(guān)鍵。Ganz入路的優(yōu)勢在于可以充分暴露髖關(guān)節(jié)，股骨頸區(qū)域的安全操作空間可達(dá)11 cm，可以360°顯露股骨頭、股骨頸及髖臼。因此我們選擇Ganz 入路治療了39 例Pipkin Ⅳ型骨折患者，進一步驗證了該入路尤其適用于Pipkin Ⅳ骨折。本研究的體會是術(shù)中“Z”形切開關(guān)節(jié)囊時需要注意避免誤傷旋股內(nèi)側(cè)動脈深支，并且縫合關(guān)節(jié)囊時不宜過緊，以免影響股骨頭血流灌注。

3.4 本研究的不足之處

本研究屬于回顧性研究且未設(shè)置對照組，有待后期多中心前瞻性大樣本隨機對照研究來進一步證實其臨床療效。

4 結(jié)論

Ganz 入路不僅能夠充分暴露髖關(guān)節(jié)及股骨頭而且能夠保護股骨頭血供不受損傷。本研究采用Ganz入路治療Pinkin Ⅳ型骨折取得較為滿意的臨床療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突