吳廈，高宏，婁佳旺，劉璞，張威,4，蔡谞

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折最早于1875 年由Poncet 報(bào)道，隨著對(duì)該類骨折認(rèn)識(shí)的加深，Meyers 和Mckeever[1]對(duì)ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折類型進(jìn)行再次定義。對(duì)于Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型骨折，主要選用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[2-5]。目前關(guān)節(jié)鏡下最常用的固定技術(shù)包括螺釘、縫線、鋼絲、鉚釘?shù)萚6-9]，其中縫線固定因費(fèi)用較低、操作簡(jiǎn)單、取材方便等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床，但其固定的牢靠強(qiáng)度欠佳且切割效應(yīng)相對(duì)明顯，易導(dǎo)致術(shù)后早期內(nèi)固定失效，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

本研究對(duì)雙隧道縫線固定的方法進(jìn)行改良，應(yīng)用可收緊鈦板替換傳統(tǒng)縫線的固定方法，以期避免傳統(tǒng)縫線方法的固定強(qiáng)度不佳及減少早期失效的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，根據(jù)改良Meyers-Mckeever分型標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ、Ⅳ型骨折；②全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)；③所有手術(shù)由同一位主刀醫(yī)師完成；④完成至少12 個(gè)月的術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷（如后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)副韌帶等患者）；②合并血管、神經(jīng)損傷者；③開(kāi)放性骨折患者；④合并其他膝關(guān)節(jié)原發(fā)?。ㄈ缦ス顷P(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕膝骨關(guān)節(jié)病等）患者。

選擇2017年1月至2019年12月于清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定技術(shù)治療的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者13例。根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，本研究共納入5例患者，其中男4例，女1例，年齡21～49歲，平均（34.2±11.2）歲。致傷原因：交通事故3例、運(yùn)動(dòng)損傷2例。截至手術(shù)時(shí)，所有患者均為受傷2 周以內(nèi)的新鮮骨折。根據(jù)改良Meyers-Mckeever分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ型1例，Ⅳ型4例。國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee, IKDC）評(píng)分平均（33.6±5.2）分，Lysholm 評(píng)分平均（42.6±3.3）分（表1）。

表1 5例患者臨床相關(guān)指標(biāo)

本研究已通過(guò)清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（23130-6-01），并豁免患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉后取大腿中上1/3 處固定止血帶，取仰臥位，屈膝90°，采用常規(guī)膝內(nèi)、外側(cè)入路置入膝關(guān)節(jié)鏡（30°，4 mm）及操作器械。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，有序進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)檢查，排除合并傷（如韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)損傷）。清除骨折塊周圍血凝塊及纖維瘢痕組織，嘗試復(fù)位骨折塊，同時(shí)探查ACL 張力。完成上述步驟后自內(nèi)側(cè)入路置入帶牽引線縫合器（Arthrex，美國(guó)），自后向前穿過(guò)ACL前內(nèi)側(cè)部分，引導(dǎo)置入可收緊鈦板（TightRope，Arthrex，美國(guó)）將引導(dǎo)線尾部自內(nèi)側(cè)入口牽出，同時(shí)即可帶出可收緊鈦板的白色線環(huán)（圖1A），將可收緊鈦板的金屬鈦板穿過(guò)線環(huán)，形成線環(huán)的自我套索（圖1B），并拉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在距離關(guān)節(jié)線4 cm的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作5 mm縱行切口，逐步剝離軟組織直至骨面，用ACL 重建器械中的脛骨隧道定位器預(yù)置內(nèi)側(cè)骨道的位置（圖1C、圖2B），確保隧道出口為骨折塊骨床的前內(nèi)側(cè)。置入2.4 mm 克氏針后去除ACL 脛骨隧道瞄準(zhǔn)器，采用4.5 mm 空心鉆沿克氏針?lè)较蚪?nèi)側(cè)骨道（圖1D），用抓線鉗穿過(guò)骨道從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)拉出可收緊鈦板的線尾（圖1E，圖2C、D），并帶出鈦板，確保鈦板拉出隧道外后備用。

圖1 膝關(guān)節(jié)模型模擬關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定術(shù)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)操作步驟

圖2 左膝關(guān)節(jié)ACL下止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)過(guò)程示意圖

采用同樣的方法縫合ACL 后外側(cè)束（圖2E），骨道內(nèi)口為骨折塊骨床的后外側(cè)，出口為脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，距關(guān)節(jié)線約4 cm（圖1F、G）。將鈦板拉出隧道后，同時(shí)收緊內(nèi)、外側(cè)可收緊鈦板（圖1H、圖2F），鏡下觀察骨折塊位置，避免出現(xiàn)“蹺蹺板效應(yīng)”，確保兩束可收緊鈦板固定線張力基本一致，固定滿意后再次撬撥骨塊，確保牢固固定（圖2G）。充分止血后徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，退出鏡子及操作器械，放松止血帶后測(cè)試Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)為陰性，逐層縫合切口并用無(wú)菌敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束后即刻佩戴鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具，并于完全伸直位鎖定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1日即刻佩戴支具下地，在拄拐的情況下做免負(fù)重走路練習(xí)，伸直位固定1周后逐步開(kāi)放膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后第4 周確保支具活動(dòng)度為0°～90°使膝關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。術(shù)后第6周支具活動(dòng)度放開(kāi)至120°，復(fù)查X線片確保骨折塊位置滿意，初步骨痂形成后即可去除膝關(guān)節(jié)支具。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3 個(gè)月及1 年復(fù)查，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估及功能評(píng)估節(jié)點(diǎn)為術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪。

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估：Lachman 試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：IKDC 評(píng)分及Lysholm 評(píng)分。圍手術(shù)期并發(fā)癥評(píng)價(jià)指標(biāo)：切口愈合情況、神經(jīng)血管損傷情況、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、圍手術(shù)期死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)前后IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，患者住院時(shí)間4～9 d，平均（6.6±2.1）d。手術(shù)時(shí)間43～72 min，平均（57.2±13.3）min。無(wú)切口愈合不良、神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、圍手術(shù)期死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均（13.8±1.6）個(gè)月。術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)查體、Lachman 試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陰性。所有患者無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主訴。在術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，IKDC評(píng)分分別為（84.0±3.2）分和（87.6±1.7）分，Lysholm 評(píng)分分別為（89.0±2.2）分及（89.4±0.9）分，均較術(shù)前［IKDC 評(píng)分（33.6±5.2）分，Lysholm 評(píng)分（42.6±3.3）分］明顯升高（P＜0.001）。所有患者于末次隨訪時(shí)骨折均達(dá)骨性愈合，其中解剖復(fù)位4例，接近解剖復(fù)位1例。典型病例見(jiàn)圖3。

圖3 患者編號(hào)5，男，42歲，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，采用關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定術(shù)治療

3 討論

ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折常需要大于2 000 N 的瞬時(shí)暴力才可發(fā)生[10-11]，因此該骨折在臨床中較為少見(jiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)方案為切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，但極易造成骨折塊的碎裂[12-13]，并且常需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，容易造成膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，明顯增加了膝關(guān)節(jié)術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)手術(shù)方式逐漸被取代。關(guān)節(jié)鏡下縫線固定技術(shù)逐漸被接受[14-15]，尤其是關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字固定技術(shù)具有較為滿意的早期臨床療效，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且術(shù)后不需要二次手術(shù)取出金屬內(nèi)固定物，但術(shù)中縫線的固定靠術(shù)者手工打結(jié)完成，無(wú)法形成良好的加壓及牢固的固定[16-18]，術(shù)后早期骨折塊反復(fù)的微動(dòng)極易造成骨折延遲愈合甚至不愈合，從而造成手術(shù)的失敗。

關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定技術(shù)作為一項(xiàng)全新的手術(shù)技術(shù)，利用可收緊鈦板單向收緊理論，收緊操作簡(jiǎn)單，收緊后線環(huán)持續(xù)加壓固定骨折塊，鈦板及線環(huán)抗逆向拉力可達(dá)1 000 N 以上，可有效避免骨折塊的早期微動(dòng)及內(nèi)固定失效等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，牢固的內(nèi)固定也可以讓患者放心進(jìn)行早期康復(fù)功能訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，影響膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能。

本研究顯示，Lachman 試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)在術(shù)后評(píng)估均表現(xiàn)滿意，代表膝關(guān)節(jié)在伸直至屈曲90°的過(guò)程中處于持續(xù)穩(wěn)定的狀態(tài)，分析原因可能是手術(shù)采用雙骨道雙鈦板固定，骨道出口分別位于脛骨的內(nèi)側(cè)及外側(cè)，根據(jù)其受力方向相當(dāng)于同時(shí)固定了ACL 的前內(nèi)束及后外束，符合ACL 的解剖特性。牢固的內(nèi)固定使患者可以在術(shù)后第1 日即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，因此，本研究中所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均獲得明顯改善，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能均無(wú)明顯受限。

本研究還存在一定的局限性：①迫于該病發(fā)病率較低，臨床較為罕見(jiàn)，因此本研究納入樣本量較少；②雖然所有患者均完成1 年以上的隨訪，但仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪來(lái)驗(yàn)證本研究的有效性及安全性；③所有樣本均為成年人，術(shù)中采用4.5 mm 骨道是否會(huì)對(duì)骨骺未閉合的青少年患者造成影響，仍需要進(jìn)一步的研究。有待前瞻性多中心多樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證該技術(shù)的安全性及有效性。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用可收緊鈦板套扎固定技術(shù)治療ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可覆蓋多種骨折類型，此外，該術(shù)式采用可收緊鈦板內(nèi)固定材料，有效避免內(nèi)固定丟失及骨折塊移位等情況，允許患者早期膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突