焦洋，王振，趙俊鐸，陳峰，王樹(shù)杰，沈建雄

Laing 型遠(yuǎn)端肌?。↙aing distal myopathy, LDM；OMIM：160500）是由MYH7基因突變引起的骨骼肌發(fā)育異常疾病，呈常染色顯性遺傳[1]。LDM 的發(fā)病率目前尚不明確，國(guó)內(nèi)外僅有少數(shù)散在病例及家系報(bào)道[2-3]。LDM 的首發(fā)癥狀為早發(fā)性的踝、背伸肌無(wú)力，發(fā)病年齡通常在10～20歲；隨著年齡增加，四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力會(huì)緩慢加重，引起跟腱緊縮、頸部前屈無(wú)力、足下垂、脊柱側(cè)凸和跨步搖擺步態(tài)等典型表現(xiàn)；LDM尚無(wú)有效的治療方式，以對(duì)癥治療為主，但LDM自然病程進(jìn)展緩慢，對(duì)預(yù)期壽命影響較小[4]。手術(shù)治療LDM合并脊柱側(cè)凸罕見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。北京協(xié)和醫(yī)院收治1 例LDM 合并脊柱側(cè)凸患者，成功施行后路脊柱融合手術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，男，33歲，因“四肢肌力下降22年，脊柱側(cè)凸進(jìn)行性加重18年”入院。患者足月順產(chǎn)，11歲時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)步行時(shí)反復(fù)摔倒，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查體發(fā)現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌力下降，考慮“先天性肌病”，建議定期觀察。患者此后未接受治療，四肢遠(yuǎn)端肌力緩慢下降，以足背伸肌力為著。15歲時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者脊柱左側(cè)凸畸形，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議支具治療，患者無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間佩戴支具而放棄治療。此后患者四肢遠(yuǎn)端肌力緩慢下降，脊柱側(cè)凸進(jìn)行性加重。近2年來(lái)，患者無(wú)法直立，伴行走困難，行走距離70～100 m?；颊邿o(wú)背痛、呼吸困難、大小便異常等不適。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。

本次就診查體：身高160 cm，體重44 kg，跨步搖擺步態(tài)入室。脊柱胸段左側(cè)凸、后凸畸形，形成明顯剃刀背，脊柱后伸、左右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。雙側(cè)高弓足、足下垂、足內(nèi)翻、跟腱攣縮。四肢肌張力正常，腳踝肌容積下降、四肢及軀干淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)正常，足趾深感覺(jué)消失，頸部屈曲肌力Ⅳ級(jí)；雙側(cè)屈腕、伸腕、屈指肌力Ⅳ肌，示指伸肌肌力Ⅳ級(jí)，余指伸肌肌力0級(jí)；雙下肢近端肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)足背伸、跖屈肌力0 級(jí)，雙側(cè)足趾背伸、跖屈肌力Ⅳ級(jí)；余四肢肌力Ⅴ級(jí)（圖1）。雙側(cè)跟腱反射未引出。病理征陰性。正位脊柱全長(zhǎng)X 線片顯示：胸段左側(cè)凸，T6-L4 Cobb 角84°，軀干左側(cè)偏移3.5 cm，腰段椎體Ⅲ°旋轉(zhuǎn)，骨盆向左側(cè)傾斜；側(cè)位脊柱全長(zhǎng)X 線片提示：T4-L3 后凸角度74°，矢狀面軸向距離（sagittal vertical axis, SVA）為23.5 cm。脊柱MRI未見(jiàn)椎管內(nèi)異常；脊柱CT三維重建未見(jiàn)椎體發(fā)育異常（圖2）。肌電圖提示非特異性上下肢肌源性損害。全外顯子組測(cè)序提示MYH7基因雜合突變c.4850_4852delAGA p.Lys1617del（圖3）。通氣功能檢查提示中度限制性通氣功能障礙。心電圖、超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常。骨代謝實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血鈣、血磷、維生素D及堿性磷酸酶水平均正常。心肌酶、血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB水平正常。

圖1 患者術(shù)前大體像

圖2 患者術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 患者的基因檢測(cè)及Sanger測(cè)序（MYH7基因雜合突變c.4850_4852delAGA p.Lys1617del）

1.2 診療經(jīng)過(guò)

本例患者臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力、伴足下垂、高弓足和跟腱緊縮。X 線檢查可見(jiàn)脊柱側(cè)凸畸形，骨代謝實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常，基因檢測(cè)提示MYH7基因雜合突變c.4850_4852delAGA p.Lys1617del。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及基因檢測(cè)結(jié)果，診斷為L(zhǎng)DM[5]。

為防止患者脊柱畸形加重，遂重建軀體平衡，在全身麻醉下進(jìn)行脊柱后路融合+內(nèi)固定+植骨融合術(shù)。術(shù)中在T4-L3 進(jìn)行SP 截骨（Smith-Petersen osteotomy,SPO）充分松解脊柱，于T4-L4置入椎弓根螺釘。矯形時(shí)先于脊柱側(cè)凸凹側(cè)頂椎區(qū)（T9-L1）置入短棒進(jìn)行局部矯形，隨后于側(cè)凸雙側(cè)置入長(zhǎng)棒改善整體冠狀面與矢狀面的平衡，最后用自體骨及同種異體骨粒行Moe植骨。術(shù)后2周復(fù)查正側(cè)位脊柱全長(zhǎng)X線片提示：內(nèi)固定位置良好，脊柱側(cè)凸由術(shù)前的84°改善至40°，脊柱后凸由術(shù)前的74°改善至41°，軀干偏移恢復(fù)至1.2 cm。術(shù)后2周大體像可見(jiàn)患者剃刀背明顯改善，傷口愈合良好（圖4）。

圖4 患者術(shù)后2周影像學(xué)表現(xiàn)及大體像

2 討論

LDM 由Laing 等[1]在1995 年首次報(bào)道，是一種罕見(jiàn)的遺傳性遠(yuǎn)端肌病，又稱(chēng)為1 型遠(yuǎn)端肌?。╠istal myopathy-1, MPD1），為常染色體顯性遺傳疾病。MYH7基因是LDM 的致病基因，其編碼的肌球蛋白重鏈主要表達(dá)于骨骼肌和心室Ⅰ型肌纖維[6]，因此MYH7基因變異可引起多種心肌和骨骼肌疾病，包括家族性肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、肌球蛋白沉積性肌病和LDM 等[6-7]。LDM 患者通常僅累及骨骼肌，但有10.0%～33.3%的患者可出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，如肥厚型心肌病或擴(kuò)張型心肌病[4,8]。

盡管LDM 會(huì)嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，但目前尚無(wú)根治的辦法，以對(duì)癥治療為主。目前已發(fā)表的關(guān)于LDM的病例研究中罕見(jiàn)合并脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的報(bào)道。本例患者術(shù)前脊柱側(cè)凸和后凸角度均超過(guò)70°，伴軀干左偏，近2 年脊柱側(cè)后凸逐漸加重，已無(wú)法直立行走，嚴(yán)重影響患者的生活。本例患者在手術(shù)范圍上面臨著是否固定至骨盆的選擇：對(duì)于神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸，如果患者行走能力正常，脊柱融合時(shí)傾向盡量保留腰段脊柱更多的活動(dòng)性；如果患者已無(wú)法行走，那么坐位時(shí)軀干的平衡對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響很大，此時(shí)如果腰段存在結(jié)構(gòu)性彎曲，脊柱融合手術(shù)大多固定至骨盆；而對(duì)于本例這種行走能力較差的患者，脊柱融合手術(shù)是否固定至骨盆存在爭(zhēng)議[13]。Modi 等[14]發(fā)現(xiàn)對(duì)于因腦癱導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸，脊柱手術(shù)固定至骨盆可以更好地改善骨盆傾斜。T?ndevold等[15]則發(fā)現(xiàn)固定至骨盆可以提高主彎的矯形率。但固定至骨盆會(huì)增加手術(shù)范圍，使手術(shù)切口延長(zhǎng)至肛門(mén)附近，容易導(dǎo)致脊柱手術(shù)傷口感染[16]。Shabtai等[17]發(fā)現(xiàn)對(duì)于神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸患者，手術(shù)固定至骨盆術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)疼痛，降低患者的行走能力。此外，Murphy 等[18]報(bào)道骨盆固定會(huì)增加手術(shù)出血量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，更易引起內(nèi)固定失敗。Mullender等[19]報(bào)道，神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸患者在不能行走后脊柱側(cè)凸?？焖偌又?。本例患者存在脊柱側(cè)后凸畸形并伴有明顯的骨盆傾斜，如手術(shù)固定至骨盆，可能會(huì)更好地改善骨盆平衡并提高脊柱側(cè)凸的矯形率。但患者術(shù)前行走能力較差，僅可行走70～100 m，行走時(shí)依賴(lài)骨盆的擺動(dòng)來(lái)維持身體平衡。最終決定進(jìn)行選擇性融合，盡量保留腰椎及骨盆的活動(dòng)性，降低對(duì)患者行走能力的負(fù)面影響。本例患者術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查全脊柱正側(cè)位X線檢查提示脊柱矯形效果可，骨盆傾斜得到改善，患者對(duì)術(shù)后的行走能力感到滿意，但仍需密切隨訪遠(yuǎn)期情況。

綜上，LDM作為一種罕見(jiàn)的遺傳性遠(yuǎn)端肌病，其診斷需結(jié)合詳盡的問(wèn)診、查體及基因檢測(cè)。根據(jù)本病例的治療經(jīng)過(guò)與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，LDM合并脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行脊柱后路固定融合手術(shù)時(shí)，如果患者術(shù)前仍有部分行走能力，手術(shù)進(jìn)行選擇性融合，不固定至骨盆可能會(huì)更好地保留患者的行走能力，提高患者的生活質(zhì)量。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突