岳璐

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室 江西省南昌市 330006

冠心病是臨床最常見(jiàn)的心血管疾病之一，其中不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，在我國(guó)發(fā)病率較高[1]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的治療標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈狹窄不超過(guò)75%的患者采用球囊擴(kuò)張后置入藥物洗脫支架治療，而狹窄率超過(guò)75%的患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）能改善心肌的血流灌注，從而減輕患者心絞痛的癥狀和疼痛程度，改善患者預(yù)后[3]。但目前認(rèn)為，進(jìn)行心臟介入手術(shù)時(shí)會(huì)導(dǎo)致心臟受到強(qiáng)烈刺激，使大腦的下丘腦大量分泌腎上腺皮質(zhì)激素，引起機(jī)體緊張狀態(tài)，導(dǎo)致心臟損傷。雖然心肌損傷的生物學(xué)指標(biāo)較多，但多為術(shù)后檢測(cè)，術(shù)中檢測(cè)較為困難，不能實(shí)時(shí)監(jiān)控心臟的損傷程度，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。心肌細(xì)胞產(chǎn)生的動(dòng)作電位是心臟生物電活動(dòng)的基礎(chǔ)，通過(guò)心電監(jiān)測(cè)可以顯示整個(gè)心臟的心電變化，從而反映心臟功能[4]。心臟電生理的變化能有效反映出心臟手術(shù)患者心臟的應(yīng)激水平，從而為臨床預(yù)防心臟手術(shù)患者出現(xiàn)心臟不良事件提供依據(jù)[5]。本研究對(duì)行PCI 治療的不穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行研究，分析患者術(shù)前和術(shù)中心臟電生理情況，探討心臟電生理的變化對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義，從而為臨床干預(yù)改善患者預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2020 年8 月至2021 年8 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的56 例不穩(wěn)定性心絞痛患者作為研究對(duì)象，其中男35 例，女21 例，年齡42～79 歲；合并高血壓33 例，合并糖尿病26 例；心率62～89 次/min，平均（73.2±5.6）次/min；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)22 例，Ⅲ級(jí)11 例，Ⅳ級(jí)5 例；所有患者均行PCI 治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)和心電圖檢查符合不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者；(2)心絞痛疼痛分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者；(3)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影檢查有至少一處狹窄，且狹窄超過(guò)75%的患者；(4)自愿參加本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)支架內(nèi)再狹窄的患者；(2)術(shù)前曾服用過(guò)治療相關(guān)藥物的患者；(3)非缺血性胸痛患者；(4)心肌梗死急性期患者；(5)既往有心臟手術(shù)史的患者；(6)合并風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病、先天性心臟病等患者；(7)同時(shí)參與其他研究的患者。

二、方法

所有患者均進(jìn)行PCI 治療，取右側(cè)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影檢查，每處病變均由相互垂直的2個(gè)及以上投照體位確定。PCI 手術(shù)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的治療指南進(jìn)行，以支架覆蓋靶病變部位，充分?jǐn)U張，使管腔殘余狹窄率≤30%，TIMI 血流分級(jí)2～3 級(jí)且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥視為手術(shù)成功。

術(shù)前采用FUKUDA DENSHI fcp-2201 型心電圖機(jī)進(jìn)行檢查，室溫控制在22℃左右?；颊哐雠P于檢查床上，記錄術(shù)前心電圖情況。在患者手術(shù)時(shí)，給予靜脈麻醉之前由心電圖室醫(yī)生接上心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)，記錄患者術(shù)前和術(shù)中應(yīng)激后的心電圖情況。紙速為25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓為10.0 mm/mV。

取患者空腹晨起靜脈血3 ml，將血液標(biāo)本旋轉(zhuǎn)離心，3 000 r/min，離心15 min 后取上層血清備用。采用邁瑞B(yǎng)S-2000 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑對(duì)血清肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase MB Isoenzyme，CK-MB）以及肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平進(jìn)行檢測(cè)分析。

所有患者手術(shù)前后均采取仰臥位和左側(cè)臥位，盡可能張開(kāi)左臂，使肋間隙最大，采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，X3-1 矩陣探頭，探頭頻率1-3 MHz，獲得心尖四腔心切面，調(diào)整儀器至左心室圖像放置在屏幕中央。叮囑患者呼氣末屏氣，拍攝后自動(dòng)重建左心室內(nèi)三維立體圖，軟件自動(dòng)獲取患者左心射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期容積（Left ventricular end systolic volume，LVESV）以及左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者在手術(shù)前和手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)下的心臟電生理變化情況，并在手術(shù)前后觀察心功能和心肌損傷標(biāo)志物水平。心臟電生理變化情況觀察QT 間期、QTc 間期、Tp-Te 間期以及心率情況。QT 間期：QRS 波群起點(diǎn)至T 波終點(diǎn)；QTc 間期：校正后的QT 間期，采用Bazett 公式計(jì)算，QTc=QT/ RR；Tp-Te 間期=QT 間期－QTp 間期（QTp 間期為QRS波群起點(diǎn)至T 波終點(diǎn)的時(shí)間）。心功能觀察LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平。心肌損傷標(biāo)志物觀察CK、CK-MB 以及cTnI 水平。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前術(shù)中患者心臟電生理變化情況比較

術(shù)中患者QT 間期以及QTc 間期明顯短于術(shù)前，Tp-Te 間期明顯長(zhǎng)于術(shù)前，術(shù)中患者心率明顯大于術(shù)前（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)中不穩(wěn)定性心絞痛患者心臟電生理指標(biāo)比較（）

表1 術(shù)前術(shù)中不穩(wěn)定性心絞痛患者心臟電生理指標(biāo)比較（）

Tp-Te 間期(ms)時(shí)間 例數(shù) QT 間期(ms)QTc 間期(ms)心率(次/min)術(shù)前 56 362±20393±2082±1873±5術(shù)中 56 334±16364±1792±2182±6 t 值8.1818.2682.7068.623 P 值<0.001<0.0010.008<0.001

二、手術(shù)前后患者心功能水平比較

術(shù)后患者LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.001 ），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后不穩(wěn)定性心絞痛患者心功能水平比較（）

表2 手術(shù)前后不穩(wěn)定性心絞痛患者心功能水平比較（）

時(shí)間例數(shù)LVEF(%)LVESV (ml) LVEDV(ml)術(shù)前5633±676±15150±33術(shù)后5633±774±16149±33 t 值0.0000.6820.160 P 值0.9560.4960.873

三、手術(shù)前后不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較

術(shù)后患者CK、CK-MB 以及cTnI 水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較（）

表3 手術(shù)前后不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較（）

時(shí)間例數(shù)CK(U/L)CK-MB(U/L) cTnI(ng/ml)術(shù)前5662±195.4±1.20.04±0.01術(shù)后56103±268.5±2.00.22±0.06 t 值9.5289.94622.144 P 值<0.001<0.001<0.001

討 論

手術(shù)應(yīng)激是一種人體常見(jiàn)的生理反應(yīng)和心理現(xiàn)象，在患者心理壓力較大時(shí)，或發(fā)生強(qiáng)烈的身體損傷刺激時(shí)，均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于心臟手術(shù)患者而言，手術(shù)導(dǎo)致患者心臟受到刺激，容易發(fā)生心臟應(yīng)激反應(yīng)。而心臟應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致心臟損傷的出現(xiàn)，嚴(yán)重的心臟損傷會(huì)在手術(shù)中誘發(fā)患者出現(xiàn)急性心肌梗死、心臟猝停等風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者手術(shù)安全[7]。因此，及時(shí)了解患者心臟應(yīng)激反應(yīng)程度，可指導(dǎo)臨床進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

目前認(rèn)為，大部分手術(shù)患者在術(shù)前會(huì)出現(xiàn)一定的心理壓力，但隨著對(duì)患者心理關(guān)注越來(lái)越多，術(shù)前關(guān)懷和宣教已經(jīng)減輕了大部分患者的術(shù)前心理壓力。心臟手術(shù)患者出現(xiàn)心臟應(yīng)激反應(yīng)多數(shù)是手術(shù)本身所引起。心肌損傷標(biāo)志物一般用于檢測(cè)心肌損傷程度，但多在術(shù)后應(yīng)用，術(shù)中如何了解心臟應(yīng)激反應(yīng)程度，分析心肌損傷情況是關(guān)鍵。心電圖檢測(cè)能反應(yīng)心臟的電生理情況，通過(guò)電生理的變化反映心臟的整體狀態(tài)[8]。本研究觀察了患者術(shù)前和術(shù)中的心臟電生理變化情況，結(jié)果顯示術(shù)中患者QT 間期和QTc 間期明顯縮短，而Tp-Te 間期和心率明顯大于術(shù)前。這主要是由于進(jìn)行手術(shù)后，心臟受到刺激，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)后交感神經(jīng)興奮，患者心率明顯增加。而QT 間期能一定程度反應(yīng)患者心率的變化情況，心率增加，患者QT 間期明顯縮短。而QT 間期縮短增加了患者發(fā)生急性心肌梗死和心臟猝停的風(fēng)險(xiǎn)[9]。在承燕等[10]研究中分析了心源性猝死冠心病患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)發(fā)生心源性猝死患者的Tp-Te 間期明顯長(zhǎng)于未發(fā)生心源性猝死患者。提示Tp-Te 間期延長(zhǎng)可能是預(yù)測(cè)心源性猝死的預(yù)測(cè)因子之一。術(shù)后觀察患者的心功能水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后患者的LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平并無(wú)明顯差異，說(shuō)明患者心功能未發(fā)生明顯變化，或者術(shù)后觀察時(shí)間較短，患者心功能還未發(fā)生明顯變化。術(shù)后觀察患者的心肌損傷標(biāo)志物水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者CK、CK-MB 以及cTnI 水平均高于術(shù)前，表明患者手術(shù)時(shí)有心肌損傷的發(fā)生。因此，結(jié)合患者術(shù)中心臟電生理水平的變化發(fā)現(xiàn)，心電圖QT 間期縮短，Tp-Te 間期延長(zhǎng)，說(shuō)明心臟受到明顯刺激，導(dǎo)致心臟電生理發(fā)生變化，可能誘發(fā)患者出現(xiàn)急性心肌梗死和心源性猝死，監(jiān)測(cè)上述心臟電生理指標(biāo)可指導(dǎo)臨床進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前認(rèn)為，心臟手術(shù)導(dǎo)致心臟應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生后誘發(fā)急性心肌梗死和心源性猝死的機(jī)制可能為[12]：(1)心臟應(yīng)激反應(yīng)增加了交感神經(jīng)興奮程度，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈痙攣；(2)心臟應(yīng)激反應(yīng)降低了心率變異性，增加了心源性猝死的發(fā)生率。

綜上所述，在不穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行PCI 手術(shù)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生心臟應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者的心臟電生理發(fā)生變化，引起急性心肌梗死和心源性猝死，臨床需要時(shí)刻關(guān)注患者的心臟電生理變化情況，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)。