邊春生 劉少朋 付佳郁 高路盈 張守文

北京大望路急診搶救醫(yī)院（1 麻醉科，2 神經(jīng)電生理科） 北京市 100122

脊柱手術(shù)中常采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，主要包括體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials,SEP）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials,MEP）。但是揮發(fā)性麻醉劑可降低MEP 和SEP 振幅，限制其在需要電生理監(jiān)測(cè)的脊柱手術(shù)中的應(yīng)用[1]。Martin 等[2]發(fā)現(xiàn)，揮發(fā)性麻醉劑在神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)中具有應(yīng)用價(jià)值，如更快的蘇醒和快速蘇醒測(cè)試。同時(shí)，揮發(fā)性麻醉劑可以減少異丙酚的用量。因此，脊柱手術(shù)常采用靜脈吸入復(fù)合麻醉。作為一種佐劑，右美托咪定可減少異丙酚的需求。同時(shí)，右美托咪定可以保護(hù)神經(jīng)缺血再灌注損傷，并降低術(shù)中并發(fā)癥以及術(shù)后不良反應(yīng)[3]。然而，右美托咪定是否會(huì)加劇靜脈吸入復(fù)合麻醉對(duì)SEP 和MEP 的影響，仍不明確。本研究旨在評(píng)估不同劑量右美托咪定對(duì)脊柱側(cè)彎手術(shù)患者SEP 和MEP 的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取2019 年1 月至2023 年3 月在北京大望路急診搶救醫(yī)院治療的60 例脊柱側(cè)彎手術(shù)患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)I～Ⅲ級(jí)；③術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)傳導(dǎo)通路損傷；②顱內(nèi)高壓綜合征；③糖尿病周圍神經(jīng)病變；④重癥肌無(wú)力；⑤明顯肝腎功能異常；⑥嚴(yán)重循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾?。虎呔裾系K；⑧癲癇。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、低劑量右美托咪定組和高劑量右美托咪定組，每組20 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或其家屬簽署知情同意書。

二、麻醉方法

術(shù)前要求患者禁食8 h。為了監(jiān)測(cè)血壓和采集血液樣本，在局部麻醉下進(jìn)行橈動(dòng)脈插管。3 組患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)方法。每組通過(guò)靜脈快速誘導(dǎo)麻醉，包括異丙酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg 和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。術(shù)中不再使用肌松劑。吸氧5 min 后，進(jìn)行氣管插管，并將機(jī)械通氣連接至呼吸機(jī)。調(diào)整呼吸速率以使末潮二氧化碳保持在30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。麻醉維持：對(duì)照組患者使用0.3 最小肺泡濃度（minimal alveolar concentration）地氟醚、異丙酚4～12 mg.kg-1.h-1和瑞芬太尼0.05～0.30μg.kg-1.min-1維持麻醉。除右美托咪定外，低劑量組和高劑量組使用的藥物與對(duì)照組相同。當(dāng)T4/T1>75%時(shí)（T1 為麻醉誘導(dǎo)后和右美托咪定輸注前，T4 為右美托咪定給藥后30 min）開始右美托咪定輸注，其中低劑量組以0.5 μg/kg 負(fù)荷劑量右美托咪定輸注10 min，然后以0.2 μg.kg-1.h-1的恒定輸注速率輸注；高劑量組以1.0 μg/kg 負(fù)荷劑量右美托咪定輸注10 min，然后以0.7 μg.kg-1.h-1的恒定輸注速率輸注；對(duì)照組患者靜脈輸注等容量生理鹽水。

三、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

32 通道Cadwell Cascade 神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)用于記錄。在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)刺激上肢和下肢持續(xù)獲得SEP。貼片電極分別用于刺激手腕和腳踝的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和脛后神經(jīng)。Te 陽(yáng)極位于遠(yuǎn)端，陰極位于近端。記錄電極放置在Cz（雙下肢）、C3'、C4'（ 雙上肢）上。刺激參數(shù)設(shè)置如下：強(qiáng)度15～25 mA，刺激間隔100～300 ms，刺激頻率2.1～4.7 Hz。由于患者疼痛，只是在麻醉誘導(dǎo)前采用螺旋電極進(jìn)行MEP，以用八個(gè)脈沖（雙相方脈沖）刺激C3、C4 或C1、C2 區(qū)域。通過(guò)直針電極記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，其中包括上肢的尺骨肌、肱二頭肌、腕長(zhǎng)伸肌、拇短展肌和趾中展肌、股四頭肌、脛骨前肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇展肌和小腿肌肉。刺激參數(shù)如下：刺激強(qiáng)度為100～300 V，間隔時(shí)間為2 ms，刺激間隔為0.1 ms。

四、觀察指標(biāo)

觀察T1、T2、T3、T4 時(shí)SEP 潛伏期和振幅（T1為麻醉誘導(dǎo)后和右美托咪定輸注前，T2 為右美托咪定給藥后10 min，T3 為右美托咪定給藥后20 min，T4 為右美托咪定給藥后30 min）、SEP 陽(yáng)性病例發(fā)生率、MEP 陽(yáng)性病例發(fā)生率及圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。當(dāng)SEP 或MEP 監(jiān)測(cè)信號(hào)達(dá)到警告值時(shí)，外科醫(yī)生暫時(shí)停止手術(shù)。如果波形沒(méi)有恢復(fù)，則終止右美托咪定輸注并進(jìn)行喚醒測(cè)試。真陽(yáng)性病例指的是電生理警告信號(hào)和術(shù)后神經(jīng)損傷；假陽(yáng)性病例指的是沒(méi)有術(shù)后神經(jīng)損傷的電生理警告信號(hào)；假陰性病例指的是正常的電生理信號(hào)，但術(shù)后神經(jīng)損傷；真陰性病例指的是正常的電生理信號(hào)，沒(méi)有術(shù)后神經(jīng)損傷。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3 組患者一般資料和術(shù)中情況比較

3 組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及異丙酚用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

二、不同時(shí)點(diǎn)SEP 潛伏期和振幅比較

3 組患者T1、T2、T3 和T4 時(shí)雙下肢SEP 潛伏期和振幅比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3。

表2 3 組患者不同時(shí)點(diǎn)SEP 潛伏期比較（ms,）

組別例數(shù)左下肢潛伏期右下肢潛伏期T1T2T3T4T1T2T3T4對(duì)照組2041.2 ± 3.9 41.2 ± 3.7 41.3 ± 3.8 41.3 ± 3.9 41.2 ± 3.9 40.1 ± 3.7 40.6 ± 3.8 41.3 ± 3.9低劑量組2042.3 ± 4.0 42.0 ± 3.9 42.0 ± 4.1 41.7 ± 4.0 42.0 ± 4.2 42.3 ± 4.2 42.1 ± 4.4 42.1 ± 4.0高劑量組2041.6 ± 4.3 41.2 ± 4.1 42.3 ± 3.9 41.1 ± 4.7 42.0 ± 4.1 40.7 ± 4.0 40.4 ± 3.9 40.5 ± 3.8 F 值1.5981.4742.5730.6732.3742.9732.7422.663 P 值0.8600.8530.7730.9240.7910.6480.6920.725

表3 3 組患者不同時(shí)點(diǎn)SEP 振幅比較（μV,）

表3 3 組患者不同時(shí)點(diǎn)SEP 振幅比較（μV,）

組別例數(shù)左下肢振幅右下肢振幅T1T2T3T4T1T2T3T4對(duì)照組200.79±0.09 0.76±0.08 0.86±0.08 0.88±0.09 0.99±0.09 0.85±0.09 1.04±0.12 0.95±0.09低劑量組200.73±0.08 0.83±0.08 0.81±0.08 0.72±0.07 1.02±0.11 0.97±0.10 0.96±0.09 1.08±0.11高劑量組200.86 ±0.09 0.84±0.09 0.90±0.09 0.88±0.09 0.84±0.08 0.95±0.09 0.98±0.09 1.00±0.10 F 值0.9152.6120.0463.3722.4971.2301.3141.095 P 值0.9020.7370.9780.8170.7490.8920.8960.879

三、3 組患者SEP 和MEP 陽(yáng)性率、陰性率比較

3 組患者SEP 假陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。對(duì)照組、低劑量組和高劑量組MEP 假陽(yáng)性率分別為5.0%、10.0%和40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=11.832，P=0.012），見表5。

表4 3 組患者SEP 陽(yáng)性、陰性情況比較[例(%)]

四、3 組患者不良反應(yīng)比較

3 組患者圍手術(shù)期肢體運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩、意識(shí)清醒、低血壓和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但高劑量組和對(duì)照組高血壓發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（35.0%比5.0%，P=0.015）。

討 論

在本研究中，高劑量和低劑量右美托咪定對(duì)靜脈吸入復(fù)合麻醉中SEP 監(jiān)測(cè)幾乎沒(méi)有影響。相比之下，低劑量右美托咪定對(duì)MEP 陽(yáng)性發(fā)生率沒(méi)有影響，而高劑量右美托咪定增加了MEP 陽(yáng)性發(fā)生率。本研究與之前研究之間的差異在于，我們?cè)诋惐屿o脈麻醉基礎(chǔ)上添加了小劑量吸入麻醉藥，而之前的報(bào)告研究了在靜脈麻醉下右美托咪定對(duì)誘發(fā)電位的影響[4]。靜脈麻醉長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是脊髓電生理監(jiān)測(cè)的最佳麻醉方法，但是在術(shù)中SEP 和MEP 監(jiān)測(cè)的脊柱手術(shù)中，靜脈麻醉似乎不是最佳的麻醉技術(shù)。根據(jù)最近的一項(xiàng)研究，脊柱手術(shù)期間高劑量異丙酚與MEP 假陽(yáng)性率顯著相關(guān)[5]。在全身麻醉過(guò)程中，揮發(fā)性麻醉劑加入可減少異丙酚劑量，從而減少了異丙酚相關(guān)副作用發(fā)生。本研究中，3 組患者異丙酚劑量均小于500 mg（且小于5 mg.kg-1.h-1），這一事實(shí)可能表明了吸入復(fù)合麻醉在脊柱手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。鑒于右美托咪定在脊髓缺血- 再灌注恢復(fù)中的益處，在接受脊柱手術(shù)的患者中使用右美托咪定是有利的[6]。研究右美托咪定在靜脈吸入復(fù)合麻醉下對(duì)這些患者影響也是至關(guān)重要的。為了研究右美托咪定劑量對(duì)誘發(fā)電位的影響，我們根據(jù)右美托咪定給藥中最大和一半的負(fù)荷和維持劑量創(chuàng)建了高劑量組和低劑量組。研究發(fā)現(xiàn)，這兩種劑量的右美托咪定對(duì)MEP 的影響是不同的，這證實(shí)了我們研究結(jié)果的實(shí)際意義。在本研究中，無(wú)論右美托咪定劑量如何，SEP 信號(hào)都可以有效地獲得。右美托咪定通過(guò)激活藍(lán)斑的α2 受體和刺激內(nèi)源性睡眠誘導(dǎo)途徑發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠作用[7]。因此，我們假設(shè)這與右美托咪定在藍(lán)斑中的作用有關(guān)，而不直接抑制大腦皮層。研究發(fā)現(xiàn)，盡管高劑量右美托咪定增加了MEP 假陽(yáng)性率，但低劑量右美托咪定對(duì)MEP 沒(méi)有影響。這意味著在臨床應(yīng)用中應(yīng)考慮右美托咪定劑量對(duì)MEP 的影響。MEP 可能受到肌肉自身反應(yīng)能力的影響。右美托咪定可通過(guò)增加鎮(zhèn)靜深度直接或間接影響肌肉松弛。Lee 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為輔助麻醉劑，在78 例成年患者術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)中更可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位假陽(yáng)性結(jié)果，本研究與上述研究結(jié)果相似。在本研究中，高劑量組和對(duì)照組之間高血壓發(fā)病率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。右美托咪定相關(guān)的高血壓通常是短暫的，主要表現(xiàn)在負(fù)荷劑量期間，并與外周血管收縮相關(guān)[8-9]。本研究的一個(gè)局限性是由于患者的疼痛，在麻醉誘導(dǎo)之前評(píng)估MEP 反應(yīng)。