劉楊青,嘉若琳,丁孝芹,高松占,馮 浩,肖小帥,李 真,管一春,楊險(xiǎn)峰

1)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院男性科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 鄭州 450052

無(wú)精子癥分為非梗阻性無(wú)精子癥(non-obstructive azoospermia,NOA)和梗阻性無(wú)精子癥。近年來(lái),隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,NOA患者可以通過(guò)睪丸取精獲得精子并生育自己的血親后代,可以選擇常規(guī)睪丸精子提取(testicular sperm extraction,TESE)、睪丸穿刺精子抽吸(testicular puncture sperm aspiration,TESA)或睪丸顯微取精(microscopic testicular sperm extraction,microTESE)進(jìn)行精子提取。在睪丸體積小、腫瘤放化療后、克氏征和Y染色體AZFc區(qū)微缺失的情況下,microTESE在精子獲取率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[1]。

大部分研究[2-6]發(fā)現(xiàn),大睪丸是睪丸炎和隱睪引起的NOA患者重要的獲精條件。PRL受體分布在男性生殖系統(tǒng)的生精小管表層上皮、Leydig細(xì)胞和前列腺,提示PRL可能對(duì)生精過(guò)程和睪酮生成存在調(diào)節(jié)作用。本研究分析了NOA和特發(fā)性NOA患者獲精的影響因素,比較了通過(guò)TESA和microTESE獲精且行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)的NOA患者的輔助生殖結(jié)局,以期為NOA患者輔助生殖提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年8月及2021年12月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院男性科接受microTESE的NOA患者201例。選取其中獲精并行ICSI的NOA患者作為NOA組,將2013年3月至2021年12月在本中心行IVF治療的取卵日取精失敗改TESA且行ICSI的患者作為對(duì)照組。兩組患者排除標(biāo)準(zhǔn):①泌尿生殖系急性感染。②患有內(nèi)分泌疾病(如下丘腦-垂體疾病、甲狀腺與腎上腺疾病)。③有不育家族史。配偶排除標(biāo)準(zhǔn):①卵巢功能減退或衰竭。②伴有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、輸卵管積液。③染色體異常。④反復(fù)種植失敗或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。⑤合并子宮畸形。⑥有不孕家族史。⑦患有內(nèi)分泌疾病,如下丘腦-垂體疾病、甲狀腺與腎上腺疾病。

1.2 獲精方法microTESE:患者行全麻,顯微鏡下沿睪丸赤道線橫行切開(kāi)白膜,右手食指頂出睪丸組織,在高倍手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)翻找,盡量尋找粗大、飽滿、不透明或和旁邊區(qū)域顏色不一致的曲細(xì)精管,取出并查找精子,以檢查可見(jiàn)1枚及以上精子作為有精的標(biāo)準(zhǔn)。直至找到足夠多的精子或翻找整個(gè)睪丸或雙側(cè)睪丸結(jié)束。TESA:行精索神經(jīng)阻滯麻醉,固定手術(shù)側(cè)睪丸,20 mL注射器針頭緩慢刺入睪丸后,負(fù)壓抽吸并緩慢退出睪丸,取下所取睪丸曲細(xì)精管后送實(shí)驗(yàn)室查找精子。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者的文化程度,年齡,BMI,術(shù)前血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、催乳素(PRL)水平,睪丸體積,手術(shù)時(shí)間,獲精情況,行ICSI治療的卵子正常受精率,可利用胚胎率,臨床妊娠率,流產(chǎn)率,活產(chǎn)率等。獲精率=獲取精子(術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)至少1枚精子)患者數(shù)/手術(shù)患者數(shù)×100%;正常受精率=正常受精卵子數(shù)/MⅡ卵子數(shù)×100%;可移植胚胎率=可利用胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%;臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;流產(chǎn)率=流產(chǎn)患者數(shù)/臨床妊娠患者數(shù)×100%;活產(chǎn)率=活產(chǎn)分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0分析,定量資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(下、上四分位數(shù))表示;多組定量資料比較采用單因素方差分析;兩組定量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同病因NOA患者顯微獲精結(jié)果Y染色體AZFc區(qū)微缺失、克氏征、隱睪、睪丸炎、特發(fā)性NOA患者獲精率分別為37.5%(3/8)、40.5%(15/37)、75.0%(9/12)、83.3%(5/6)、29.7%(41/138)。

2.2 NOA患者獲精影響因素分析NOA患者獲精和未獲精組臨床特征比較見(jiàn)表1。兩組右側(cè)睪丸體積、血清T和PRL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以年齡、右側(cè)睪丸體積、血清T和PRL水平(實(shí)際值)為自變量,以患者是否獲精(未獲精=0,獲精=1)為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)NOA患者血清PRL水平對(duì)獲精有影響,見(jiàn)表2。

表1 NOA患者睪丸顯微取精獲精與未獲精患者臨床特征

表2 NOA患者獲精影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 特發(fā)性NOA患者獲精影響因素分析特發(fā)性NOA患者獲精和未獲精組臨床特征比較見(jiàn)表3。兩組右側(cè)睪丸體積和血清PRL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以右側(cè)睪丸體積、血清T和PRL水平(實(shí)際值)自變量,以患者是否獲精(未獲精=0,獲精=1)為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)特發(fā)性NOA患者血清PRL水平對(duì)獲精有影響(表4)。

表3 特發(fā)性NOA獲精與未獲精患者臨床特征

表4 特發(fā)性NOA患者獲精影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 NOA組和對(duì)照組基線資料和臨床結(jié)局比較兩組的卵子正常受精率、可利用胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 NOA組和對(duì)照組基線資料與臨床結(jié)局比較

3 討論

本研究共納入201例NOA患者,Y染色體AZF c區(qū)微缺失、克氏征、隱睪、睪丸炎、特發(fā)性NOA患者取精率分別為37.5%、40.5%、75.0%、83.3%、29.7%,和相關(guān)學(xué)者的報(bào)道[4-7]相似。有研究[8-9]結(jié)果顯示克氏征患者獲精率為37.5%和46.15%。隱睪癥也是成年期NOA的最常見(jiàn)原因之一。即使盡早進(jìn)行隱睪手術(shù)以保持生育潛力,一些患者仍會(huì)遭受無(wú)精癥的困擾。雙側(cè)隱睪的生育能力明顯低于單側(cè)隱睪。NOA雙側(cè)隱睪癥患者的睪丸體積是精子成功獲取的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。因本研究隱睪患者標(biāo)本量偏小,并未對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)顯微取精術(shù)前成功的睪丸活檢和較高的睪丸體積可提高取精率。

岳煥勛等[12]研究發(fā)現(xiàn)高水平PRL通過(guò)破壞促性腺激素脈沖釋放,干擾促性腺激素釋放激素的作用,可導(dǎo)致性腺功能低下,出現(xiàn)性功能低下、睪丸組織學(xué)變化和精子生成降低,從而影響男性生育力。一項(xiàng)多中心研究[13]發(fā)現(xiàn)克氏征患者高的睪酮水平可提高顯微取精的成功率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清PRL水平對(duì)NOA和特發(fā)性NOA患者獲精有影響。

本研究結(jié)果顯示NOA組和對(duì)照組患者的卵子正常受精率、可利用胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明通過(guò)microTESE獲取的精子行ICSI治療后臨床結(jié)局與對(duì)照組相似。Ping等[14]發(fā)現(xiàn)精子來(lái)源不會(huì)影響ICSI治療的臨床結(jié)果。該研究進(jìn)一步證實(shí)了NOA患者microTESE獲得的精子是安全可靠的。Zhang等[3]也認(rèn)為對(duì)于NOA癥患者,microTESE目前是一種既安全又有效的治療手段,在ICSI助孕后對(duì)輔助生殖臨床結(jié)局沒(méi)有影響。

總之,NOA患者血清PRL水平越高,其獲精成功率越低。對(duì)于成功獲精的NOA患者行ICSI治療,其輔助生殖結(jié)局與精液有精患者相似。