郭澤才 郭家煌 何 勇

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院普通外科,?？?571500)

腹股溝嵌頓疝內(nèi)容物多為小腸、大網(wǎng)膜,青少年女性疝內(nèi)容物可能為卵巢[1,2],輸卵管尤其罕見。嵌頓的內(nèi)容物如不及時還納腹腔、恢復(fù)血運,會導(dǎo)致缺血壞死,腸管會出現(xiàn)缺血壞死性穿孔,如并發(fā)全身感染可能危及生命。2022年10月,我科收治一例中年女性左側(cè)腹股溝嵌頓疝,疝內(nèi)容物為左側(cè)輸卵管,急診行腹腔鏡下腹腔探查、經(jīng)腹腹膜前疝修補、輸卵管部分切除術(shù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女,43歲,已婚已育,因“左側(cè)腹股溝區(qū)包塊伴疼痛3天”2022年10月17日入院。發(fā)病當(dāng)天到我院門診,左腹股溝區(qū)包塊超聲(2022-10-14 15:55):腹股溝(左側(cè)腹股溝,右側(cè)腹股溝),左側(cè)腹股溝區(qū)見一條狀低回聲,范圍長約95 mm,寬約21 mm,近端可探及卵巢回聲,其內(nèi)回聲減低、不均勻,外周組織回聲增強,CDFI其內(nèi)及周邊均見少許血流信號,探頭加壓時未見明顯移動,考慮炎癥包塊,請結(jié)合臨床。盆腔CT平掃(2022-10-14 17:30)(圖1):左側(cè)股疝(內(nèi)容物為小腸及腹膜),子宮稍增大,建議進一步檢查。腫物疼痛癥狀無好轉(zhuǎn)。既往2次剖宮產(chǎn)史。入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏79次/min,呼吸19次/min,血壓102/64 mm Hg。心肺查體未見明顯異常,腹平軟,未見胃腸型及蠕動波,全腹無壓痛及反跳痛,腸鳴音正常。左腹股溝區(qū)大陰唇上方約3 cm×2 cm×2 cm包塊,表面不紅,皮溫不高,伴壓痛,擠壓包塊不能回納,透光試驗陰性。入院診斷:左側(cè)嵌頓性腹股溝疝。

圖1 盆腔CT平掃:A.子宮位置;B.左側(cè)股疝,內(nèi)容物為小腸及腹膜 圖2 術(shù)中將嵌頓疝內(nèi)容物從內(nèi)環(huán)口牽出后所見:a.疝內(nèi)環(huán)口;b.腹壁下血管走向;c.子宮;d.左側(cè)輸卵管;e.子宮圓韌帶;f.輸卵管壞死部分 圖3 顯微鏡下見出血退變壞死輸卵管組織(HE染色 ×100)

完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,急診全麻下行腹腔鏡下腹部探查,見左側(cè)內(nèi)環(huán)口位于腹壁下動脈外側(cè),大小約1.5 cm×1.5 cm,確診為腹股溝斜疝,嵌頓疝內(nèi)容物為左側(cè)輸卵管,卵巢在正常位置,盆腔未見積液,子宮與前腹壁粘連半懸吊在盆腔,右側(cè)內(nèi)環(huán)口無缺損。用無損傷抓鉗抓住疝內(nèi)容物向腹腔內(nèi)牽拉,因張力較大,助手體外加壓包塊后,內(nèi)外力結(jié)合作用將疝內(nèi)容物完全拉回腹腔,疝內(nèi)容物為左側(cè)部分輸卵管,長約5 cm,嵌頓輸卵管壺腹部及傘部呈暗紫色,無光澤,觀察20 min輸卵管壺腹部及傘部未恢復(fù)血運,仍呈暗紫色(圖2),請婦產(chǎn)科臺上會診。自內(nèi)環(huán)口外上方2 cm用電鉤銳性分離,切開腹膜,進入腹橫筋膜與腹膜之間的間隙。鈍銳性分離疝囊,外上方分離至髂前上棘,外下方分離至髂恥束,向內(nèi)側(cè)分離至腹壁下動脈,顯露子宮圓韌帶,用分離鉗鈍性分離子宮圓韌帶后方腹膜,鈍銳結(jié)合將疝囊從子宮圓韌帶游離出來,繼續(xù)向內(nèi)下方分離至聯(lián)合腱,顯露恥骨梳韌帶。將8.5 cm×13.7 cm巴德3D補片經(jīng)臍孔10 mm trocar放入腹膜外間隙,展開鋪平,內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合約1 cm,外側(cè)達髂前上棘下方,內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶以下1 cm,覆蓋恥骨肌孔。3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。觀察30 min左側(cè)輸卵管無恢復(fù)血運跡象,明確已缺血壞死,行輸卵管部分切除,電凝止血,檢查無出血,取出標(biāo)本,拔出各trocar,間斷縫合腹直肌前鞘及皮膚。手術(shù)順利,手術(shù)時間86 min,術(shù)中出血約30 ml。術(shù)后冰敷腹股溝區(qū)消腫、鎮(zhèn)痛等對癥治療,術(shù)后第5天出院。術(shù)后病理診斷(圖3):出血退變壞死輸卵管組織。術(shù)后1個月電話隨訪,無切口感染、術(shù)區(qū)疼痛及其他不適。

2 討論

國內(nèi)腹股溝疝流行病學(xué)調(diào)查報告較少,杭州市蕭山區(qū)[3]及山西省偏關(guān)縣[4]流行病學(xué)調(diào)查顯示男性患病率比女性高,腹股溝嵌頓疝每年成人都有少數(shù)報道[5]。

輸卵管通過腹股溝內(nèi)環(huán)口進入腹股溝管,形成腹股溝疝,疝內(nèi)容物為輸卵管可見于新生兒及嬰幼兒,成年女性非常罕見[6],成人腹股溝疝內(nèi)容物為輸卵管且發(fā)生嵌頓更罕見,容易導(dǎo)致漏診、誤診。本例因左腹股溝區(qū)包塊伴疼痛,發(fā)病早期行彩超檢查提示炎癥包塊,盆腔CT平掃提示左側(cè)股疝(內(nèi)容物為小腸及腹膜),均未能提示疝內(nèi)容物為輸卵管。輸卵管疝入的發(fā)病機制尚未明確,結(jié)合術(shù)中探查,我們考慮可能患者有2次剖宮產(chǎn)史,導(dǎo)致子宮與前腹壁粘連,子宮懸吊于盆腔,出現(xiàn)解剖改變,輸卵管靠近內(nèi)環(huán)口。正因為疝內(nèi)容物不是腸管,患者無腹脹、腹痛等腸梗阻表現(xiàn),沒能在第一次就診時住院手術(shù)治療,致疝內(nèi)容物嵌頓時間過長,可能是本例出現(xiàn)輸卵管部分缺血壞死的重要原因。育齡期女性發(fā)生腹股溝疝,建議盡早手術(shù)[7],避免出現(xiàn)輸卵管、卵巢疝入,影響正常生育功能。

腹股溝嵌頓疝如不能在發(fā)病早期手法回納,需盡早急診手術(shù),包括傳統(tǒng)開放式和腹腔鏡手術(shù)。對于嵌頓疝,腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢,如可以全程觀察疝內(nèi)容物回納過程,觀察血運情況。傳統(tǒng)開放手術(shù)不能觀察到疝內(nèi)容物回納腹腔的全過程,部分患者麻醉后內(nèi)環(huán)口肌肉松弛,疝內(nèi)容物自行回納,術(shù)者不能觀察到疝內(nèi)容物的血運情況,甚至要延長切口進入腹腔探查。如本例行傳統(tǒng)開放手術(shù),切開疝囊發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物缺血壞死,由于輸卵管近端與子宮固定不能往外牽拉,很難第一時間明確疝內(nèi)容物是什么器官,很有可能需要延長切口至盆腔探查,所以腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝優(yōu)勢明顯,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,且減少漏診及并發(fā)癥。