余燕麗 張麗 楊婷 王靜 郭麗麗 黃利林

1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）的全球發(fā)病率逐年上升，我國(guó)兒童青少年T1DM的年均發(fā)病率為0.02%，已成為影響兒童青少年的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。由于兒童是特殊人群，T1DM發(fā)病時(shí)年齡小，依從性較差［2］；患兒的治療及護(hù)理需通過(guò)家庭、醫(yī)院及學(xué)校在飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、健康教育和血糖監(jiān)測(cè)（五駕馬車(chē)）等多方面進(jìn)行干預(yù)，且“五駕馬車(chē)”執(zhí)行的好壞對(duì)患兒延緩并發(fā)癥的發(fā)生、控制血糖具有重要意義［3］。因此，在初發(fā)患兒及家屬的健康宣教過(guò)程中，必須采用較為有效的宣教策略，提高患兒及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率，以提升患兒的生存質(zhì)量［4］?；厥诜ㄒ脖环Q為“回饋教學(xué)法”或“Teach-back”，是一種雙向信息傳遞模式，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的健康知識(shí)傳授后，讓受教育者用自己的語(yǔ)言或行為對(duì)學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行復(fù)述或?qū)Σ僮鬟M(jìn)行演示，傳授者及時(shí)對(duì)受教者的記憶和信息理解能力進(jìn)行快速評(píng)估，對(duì)受教者理解錯(cuò)誤的信息或操作不當(dāng)?shù)牡胤竭M(jìn)行反饋并再次宣教，直到受教育者完全正確掌握所學(xué)的內(nèi)容為止，確保健康教育質(zhì)量［5］。本文采用回授法對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康宣教，探索其有效性，為今后初發(fā)1型糖尿病患兒及家屬宣教策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年8月本院收治的69例初發(fā)1型糖尿病患兒及家屬為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒為初發(fā)1型糖尿病，年齡3～12歲，且已平穩(wěn)渡過(guò)糖尿病酮癥酸中毒階段；②患兒家屬年齡20～55歲；③患兒家屬語(yǔ)言溝通順暢，出院后是患兒的主要照護(hù)者；④患兒家屬自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)，出院后愿意接受電話隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬年齡過(guò)大且溝通困難者；②出院后無(wú)法全程管理患兒者；③非初發(fā)1型糖尿病患兒。按入院時(shí)間分為對(duì)照組36例（2021年1月1日至10月31日）和觀察組33例（2021年11月1日至2022年8月31日）。兩組患兒家屬一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組：采用內(nèi)分泌科常規(guī)宣教措施，一對(duì)一根據(jù)入院情況為患兒家屬微信推送糖尿病知識(shí)宣教課程；病房?jī)?nèi)播放宣教視頻《糖小超》，通過(guò)動(dòng)畫(huà)形式形象生動(dòng)多維度讓患兒及家屬了解糖尿病的起因、發(fā)展過(guò)程及疾病治療、低血糖處理等相關(guān)知識(shí)；組織家屬進(jìn)行胰島素注射實(shí)操培訓(xùn)及PPT講解糖尿病飲食的宣教等，宣教過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)初發(fā)糖尿病患兒家屬的心理支持，同時(shí)對(duì)家屬提出的疑問(wèn)隨時(shí)進(jìn)行解答。觀察組：在對(duì)照組常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上加入回授法的宣教模式，具體方法如下：（1）組建回授法宣教小組：①共5名護(hù)理人員組成回授法宣教小組：要求內(nèi)分泌科工作5年、護(hù)師及以上職稱，對(duì)糖尿病專業(yè)知識(shí)熟練掌握，熱愛(ài)臨床健康宣教工作，通過(guò)科室理論測(cè)試＞90分者。②統(tǒng)一進(jìn)行回授法理論培訓(xùn)及進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)患者（SP）情景演練。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核，對(duì)小組人員存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正，規(guī)范宣教內(nèi)容、用詞及提問(wèn)的方式。確保護(hù)士熟練運(yùn)用十大教育策略，如態(tài)度和語(yǔ)氣要體現(xiàn)關(guān)心關(guān)愛(ài)，語(yǔ)言要通俗易懂，患兒家屬要能使用自己的語(yǔ)言或方式進(jìn)行知識(shí)的復(fù)述，盡可能使用開(kāi)放性提問(wèn)的方式，主動(dòng)記錄家屬存在問(wèn)題并及時(shí)進(jìn)行糾正和再宣教，應(yīng)用容易被患兒及家屬接受的宣教形式等。（2）回授法宣教方式：①基于便于溝通的基礎(chǔ)，使用日?；挠迷~，便于理解。如“50 g蛋白質(zhì)類(lèi)食物”可以告訴家屬相當(dāng)于手掌心大?。弧懊款D脂肪的使用量”大約是大拇指尖大??；“50 g左右的瘦肉”可以參照兩個(gè)手指大小；“癥狀”可使用“感覺(jué)、感受”等替代。②低血糖的宣教：由于患兒初發(fā)1型糖尿病，對(duì)于高血糖的危害家屬較為熟悉，但對(duì)于低血糖的危害及相關(guān)表現(xiàn)則毫無(wú)概念［6］，故對(duì)低血糖的相關(guān)宣教作為重點(diǎn)內(nèi)容。首先進(jìn)行PPT講解低血糖的表現(xiàn)、血糖值、處理及低血糖的危害，次日播放動(dòng)畫(huà)視頻以加深印象。同時(shí)，將低血糖表現(xiàn)制作成小卡片交由家長(zhǎng)保管。在檢測(cè)血糖的同時(shí)隨機(jī)提問(wèn)家屬血糖值的范疇，“現(xiàn)在空腹血糖值是6.2，請(qǐng)問(wèn)這個(gè)血糖值是低還是高？”根據(jù)家屬的回答再次進(jìn)行數(shù)據(jù)的強(qiáng)化記憶。適時(shí)提問(wèn)家屬“你還記得低血糖會(huì)有哪些不舒服的表現(xiàn)嗎？如有這樣的表現(xiàn)，你會(huì)怎么做呢？”以此評(píng)估患兒家屬對(duì)低血糖相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)的掌握情況，對(duì)家屬的回答進(jìn)行肯定并進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充。③糖尿病飲食宣教：PPT講解糖尿病飲食時(shí)配合使用食物模型，使患兒及家屬能夠直觀的看到一份90 kcal食物的概念。并根據(jù)患兒的體質(zhì)量，計(jì)算出每天需要的熱卡，個(gè)性化進(jìn)行三餐熱卡分配，同時(shí)滲透食物交換份的概念。在院時(shí)，要求家屬每餐記錄患兒進(jìn)食的食物名稱及數(shù)量，強(qiáng)化家屬對(duì)孩子每餐熱卡、大致食物種類(lèi)及分量的概念。宣教護(hù)士選擇合適的時(shí)間對(duì)患兒家屬進(jìn)行提問(wèn)：“寶寶今天感覺(jué)怎么樣？寶寶中午吃了哪些食物？具體數(shù)量是多少？餐后血糖是多少？”以此強(qiáng)化家屬對(duì)孩子每餐食物種類(lèi)、數(shù)量的記憶，并逐漸熟知食物進(jìn)食的多少與血糖之間的關(guān)系。④胰島素注射的宣教：胰島素注射采用操作演示、視頻播放并發(fā)放注射部位宣教卡片及部位輪換示意卡片相結(jié)合的方式進(jìn)行。逐步要求家長(zhǎng)掌握胰島素種類(lèi)、注射后用餐的時(shí)間、胰島素注射部位、輪換方法、如何保存和一次性使用針頭的處置等。在整體宣教一次后，每天根據(jù)宣教要點(diǎn)進(jìn)行受教者回授，“我想了解下之前我的宣教是否到位，您能告訴我哪些部位可以注射胰島素嗎？”或者“回家后您知道胰島素注射部位輪換怎么進(jìn)行嗎？”家屬首先在模型上練習(xí)注射操作，經(jīng)考核合格后方可實(shí)操。患兒家屬首次實(shí)操須在護(hù)士指導(dǎo)下完成，經(jīng)評(píng)估合格后方可自行操作。

1.3 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)文獻(xiàn)檢索及省級(jí)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，自行設(shè)計(jì)了糖尿病患兒家屬知識(shí)了解程度出院核查表。包括3方面25個(gè)條目，詳見(jiàn)表1。如關(guān)于低血糖的表現(xiàn)，患兒家屬能表達(dá)出患兒有心慌、出汗、饑餓感、無(wú)力、手抖、頭暈等表現(xiàn)中的3～4項(xiàng)則認(rèn)為患兒家屬已經(jīng)掌握并知曉低血糖的表現(xiàn)；關(guān)于低血糖的處理，患兒家屬能填寫(xiě)出方糖是處理低血糖的最佳食物及處理后能想到為患兒復(fù)測(cè)血糖，則認(rèn)為患兒家屬對(duì)低血糖的處理已經(jīng)掌握。出院前，回授法宣教小組組長(zhǎng)對(duì)患兒家屬根據(jù)出院核查表進(jìn)行提問(wèn)，并根據(jù)患兒家屬回答的情況評(píng)價(jià)患兒及家屬對(duì)低血糖、糖尿病飲食、胰島素注射相關(guān)知識(shí)的掌握情況，并對(duì)患兒及家屬胰島素注射方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，查看胰島素的排氣方法及注射后的停留時(shí)間、針頭的處置是否正確。

表1 出院核查表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，連續(xù)性正態(tài)分布資料的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低血糖相關(guān)知識(shí)知曉率及糖尿病飲食知曉率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組低血糖相關(guān)知識(shí)知曉率及糖尿病飲食知曉率比較［n（%）］

2.2 兩組胰島素相關(guān)知識(shí)知曉率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組胰島素注射相關(guān)知識(shí)知曉率比較［n（%）］

3 討論

1型糖尿病是由于胰島β細(xì)胞損傷而致胰島素絕對(duì)缺乏，引起血糖升高，其發(fā)病率逐年上升，是目前臨床最為常見(jiàn)的兒科慢性疾病之一。糖尿病患兒長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，可引起糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。目前胰島素替代治療是臨床上最主要的方法，急性低血糖作為治療過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致患兒昏迷、大腦不可逆的損傷等，易引起家屬焦慮、恐懼情緒，從而產(chǎn)生“回避行為”，如私自調(diào)整胰島素劑量、增加患兒食物攝入、限制活動(dòng)等，進(jìn)而影響患兒的血糖控制及健康結(jié)局［7］。因此，對(duì)糖尿病患兒及家屬在相關(guān)知識(shí)方面的健康宣教尤為重要。

傳統(tǒng)宣教采用灌輸式的健康宣教，主要由責(zé)任護(hù)士利用晨間護(hù)理、治療間隙、巡視或其他時(shí)間對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康宣教，存在因護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足而不能全面回答患兒及家屬提出的相關(guān)問(wèn)題，在此宣教過(guò)程中缺乏及時(shí)評(píng)價(jià)與反饋，不能確定患兒及家屬是否真正理解和掌握信息［8］。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患兒及家屬進(jìn)行傳統(tǒng)健康宣教后，40%～80%的信息會(huì)被逐漸遺忘，且患兒及家屬反饋的信息錯(cuò)誤率達(dá)50%［9-10］，宣教達(dá)不到預(yù)期效果。

回授法是一種雙向信息傳遞模式，其采取了評(píng)估——教育——再評(píng)估——再教育的宣教方式，具有注重患者的感受、因人而異、形式多樣、指導(dǎo)示范性強(qiáng)等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于健康教育領(lǐng)域，被認(rèn)為是適用于所有人群的一種健康教育方法［11］。本研究將其用于糖尿病的宣教，從低血糖防治相關(guān)知識(shí)、糖尿病飲食知識(shí)、胰島素相關(guān)知識(shí)三方面與傳統(tǒng)宣教進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在使用回授法健康宣教后，患兒及家屬對(duì)于低血糖的處理、糖尿病飲食搭配、胰島素劑量、胰島素注射部位、注射前排氣、停留時(shí)間等方面的知曉率均優(yōu)于常規(guī)健康宣教組，提示回授法能提高1型糖尿患者及家屬的相關(guān)知識(shí)，提高自我管理能力，能較大程度優(yōu)化臨床護(hù)理服務(wù)［12］，讓患兒有更好的就醫(yī)體驗(yàn)，提升滿意度［8］。但對(duì)于低血糖的表現(xiàn)、預(yù)防、糖尿病飲食的熱量計(jì)算、糖尿病食物交換份法，胰島素種類(lèi)、胰島素存放及一次性針頭處理方面，兩種宣教方式無(wú)明顯差異，考慮可能與以下原因有關(guān)：該法需要不斷的重復(fù)步驟直至完全掌握，耗費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)、精力較多，而臨床護(hù)士本身工作任務(wù)繁忙，易出現(xiàn)懈怠心理；對(duì)于部分年齡偏大，文化程度較低的家屬，短期內(nèi)無(wú)法接受過(guò)多的新知識(shí)，或者對(duì)新知識(shí)的理解存在抵觸，導(dǎo)致回授法失敗。提示回授法仍具有較大的改進(jìn)空間。

回授法能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)單向灌輸式健康宣教的不足，提高患兒及家屬對(duì)糖尿病知識(shí)的理解，以改善患兒的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)該法存在的缺陷，在今后的工作中可探討如何更好地將回授法與臨床患者及家屬健康教育相結(jié)合，構(gòu)建兒科患兒及家屬標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的回授法健康教育方案，探索出適合我國(guó)1型糖尿病患兒健康教育的結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目，幫助患兒減少并發(fā)癥，提高其自我管理能力及生活質(zhì)量［13］。