呂機(jī)生 邵大清 邵秀霞 丁潔羽 毛程遠(yuǎn) 徐鵬

隨著加速康復(fù)外科（enhanced recoverary after sugery，ERAS）的發(fā)展和胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科越來(lái)越普及，我們需要對(duì)胸外科傳統(tǒng)麻醉方式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)及優(yōu)化［1］。近年發(fā)展的胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)即非氣管插管保留自主呼吸麻醉（non-intubated anesthesia，NIA）可以加快患者早期康復(fù)［2］。由于此項(xiàng)麻醉技術(shù)未使用肌松藥，術(shù)中患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽反射，因此，怎樣才能抑制患者的咳嗽反射，使手術(shù)視野清晰固定又不影響呼吸功能，是胸腔鏡自主呼吸麻醉的關(guān)鍵技術(shù)。本課題組通過(guò)不同方法對(duì)胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)時(shí)抑制咳嗽反射進(jìn)行臨床研究，為臨床提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年3月行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)且ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)的90例患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為三組，每組各30例：氣管黏膜表面麻醉作為實(shí)驗(yàn)1組（A組），胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯作為2組（B組），無(wú)干預(yù)措施作為對(duì)照組（C組）。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)上述麻醉方案，麻醉前訪視患者、解釋麻醉方式并獲得患者同意，同時(shí)簽署胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：估計(jì)手術(shù)時(shí)間在120 min內(nèi)的肺楔形切除術(shù)、肺段切除以及肺葉切除術(shù)等患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者；（2）合并出凝血功能障礙者；（3）合并脊柱畸形者；（4）配合欠佳者。

1.2 方法 各組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。各組患者均由外周靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min內(nèi)注完，同時(shí)留置中心靜脈輸液以及橈動(dòng)脈測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，胸段硬膜外阻滯，穿刺點(diǎn)為T(mén)5～T6或T6～T7，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥位下注入2%的利多卡因3 mL，5 min后觀察，若無(wú)異常麻醉情況出現(xiàn)，注入0.3%的羅哌卡因3 mL，5 min后再追加3 mL，使麻醉平面達(dá)到T2～T10區(qū)域。靜脈輸注瑞芬太尼0.75 μg/kg，10 min內(nèi)輸完、靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼5 μg，待患者意識(shí)消失，BIS值＜60后，置入喉罩并連接麻醉機(jī)，保留自主呼吸并吸氧。A組全身麻醉后纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)喉罩進(jìn)總氣管隆突上3～5 cm處，用無(wú)菌硬膜外導(dǎo)管噴射2% 利多卡因5～10 mL表面麻醉后再翻身。B組全身麻醉完成后翻身為側(cè)臥位，在進(jìn)胸后由手術(shù)者行迷走神經(jīng)胸部干阻滯，在胸腔鏡直視下，往迷走神經(jīng)胸部干（右側(cè)位于奇靜脈弓上方氣管表面；左側(cè)位于肺根上方升主動(dòng)脈表面縱隔胸膜下）注射2%的利多卡因2～3 mL。C組全身麻醉后翻身，無(wú)其他干預(yù)措施。各組麻醉維持均為右美托咪定0.2 μg/（kg·h），丙泊酚2.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.02～0.05 μg/（kg·min），手術(shù)時(shí)間＞60 min硬膜外追加0.3%的羅哌卡因3 mL。術(shù)中采用允許性高碳酸血癥的通氣策略，維持術(shù)中二氧化碳分壓（PaCO2）＜70 mmHg，必要時(shí)手控輔助呼吸或輔以SIMV模式予以呼吸支持，維持BIS值40～60。在麻醉期間，若SpO2逐漸下降＜90%或者PaCO2≥80 mmHg，輔助通氣仍不能改善，則應(yīng)改為氣管內(nèi)插管麻醉下繼續(xù)手術(shù)?；颊咛K醒達(dá)到拔管指征（意識(shí)清楚，呼之有反應(yīng)；潮氣量＞8 mL/kg、呼吸頻率12～30 bmp、SpO2＞95%；咽喉反射、吞咽反射已完全恢復(fù)；抬頭時(shí)間＞5 s）后，清除呼吸道分泌物，拔除喉罩送入PACU。達(dá)到轉(zhuǎn)出PACU指征（易喚醒，定向力完全恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)15～30 min，氣道通暢，無(wú)明顯其它并發(fā)癥）后轉(zhuǎn)回普通病房。

1.3 觀察與效果評(píng)估 記錄各組患者麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、切皮即刻（T2）、胸腔探查時(shí)（T3）、蘇醒后（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、RR、SpO2、PETCO2以及T0、T3、T4時(shí)的血?dú)夥治??？人苑磻?yīng)的評(píng)估：1級(jí)（優(yōu)）：整個(gè)手術(shù)操作無(wú)咳嗽反應(yīng)；2級(jí)（良）：輕度咳嗽反應(yīng)，不影響操作；3級(jí)（一般）：中度咳嗽反應(yīng)，輕微影響操作；4級(jí)（差）：咳嗽反應(yīng)劇烈，嚴(yán)重影響操作。胸外科主刀醫(yī)生參考CAMPOS等［3］的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估各組患者的肺萎陷程度及術(shù)野滿意度，分級(jí)如下：Ⅰ級(jí)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷、術(shù)野暴露滿意（excellent）；Ⅱ級(jí)：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，但仍殘余部分氣體（fair）；Ⅲ級(jí)：術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，需術(shù)者干預(yù)（poor）。術(shù)后隨訪24 h，觀察并記錄包括聲音嘶啞、咽喉疼痛、低氧血癥（術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min時(shí)SpO2＜92%）、惡心嘔吐等全身麻醉并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況各指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般情況各指標(biāo)的比較（n=30）

2.2 各組患者術(shù)中咳嗽反應(yīng)的比較 見(jiàn)表2。

表2 各組患者術(shù)中咳嗽反應(yīng)的比較（n）

2.3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)、呼吸及全身麻醉深度的比較 各組患者的MAP、HR、SpO2和RR均穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，未見(jiàn)具有臨床意義的事件發(fā)生。此外，與T0時(shí)比較，各組患者在T1、T4時(shí)MAP均下降（P＜0.05），T1時(shí)下降更明顯（P＜0.01）；T1～T4時(shí)HR均下降（P＜0.01）；T3時(shí)SpO2均下降（P＜0.01）；T1～T3時(shí)RR均減慢（P＜0.01）；T3時(shí)PETCO2均升高（P＜0.01）。各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)、呼吸及全身麻醉深度的比較［n=30，（）］

表3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)、呼吸及全身麻醉深度的比較［n=30，（）］

注：與T0比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別指標(biāo)T0T1T2T3T4 A組72±667±5#69±470±569±5*B組MAP（mmHg）71±767±4#68±569±567±5*C組73±667±4#70±471±470±5*A組75±859±5#58±5#63±9#64±8#B組HR（bmp）76±561±7#62±6#59±8#63±9#C組75±958±6#61±7#60±6#65±5#A組97.6±1.299.3±0.7#99.2±0.8#94.5±1.9#99.4±0.6#B組SpO2（%）98.1±1.099.5±0.6#99.3±0.7#94.6±1.8#99.5±0.7#C組98.2±1.599.4±0.5#99.4±0.6#94.8±1.6#99.3±0.8#A組18.3±1.310.5±1.9#11.0±1.2#8.3±1.1#17.9±1.6 B組RR（bmp）17.8±2.211.0±1.7#11.5±1.4#8.5±1.3#18.4±1.4 C組18.0±2.110.7±1.8#10.8±1.5#8.4±1.4#18.3±1.5 A組37.0±2.336.6±3.535.2±3.854.2±6.8#37.3±3.0 B組PETCO2（mmHg）37.2±2.137.0±3.136.8±3.453.5±7.0#36.7±3.1 C組36.8±3.436.9±3.436.4±3.754.3±7.2#37.5±2.9 A組83±545±651±852±781±6 B組BIS85±446±849±850±879±8 C組84±644±650±749±980±9

2.4 各組患者T0、T3、T4時(shí)血?dú)庵笜?biāo)比較 各組血?dú)夥治鲋笜?biāo)與T0時(shí)比較，T3時(shí)pH值下降（P＜0.01），PaCO2升高（P＜0.01）。組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。各組患者術(shù)野暴露程度比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表4 各組患者T0、T3、T4時(shí)血?dú)庵笜?biāo)比較［n=30，（）］

表4 各組患者T0、T3、T4時(shí)血?dú)庵笜?biāo)比較［n=30，（）］

注：與T0比較，*P＜0.01

組別指標(biāo)T0T3T4 A組7.40±0.047.30±0.03*7.40±0.03 B組PH7.39±0.047.31±0.02*7.41±0.02 C組7.41±0.037.32±0.03*7.38±0.04 A組92.85±10.10231.40±20.32*95.33±9.73 B組PaO2（mmHg）93.00±9.08235.23±22.05*94.65±8.65 C組92.90±11.01233.45±21.15*95.75±9.76 A組38.85±2.1251.23±11.35*37.74±3.10 B組PaCO2（mmHg）37.99±3.0650.64±12.34*36.89±3.67 C組38.78±2.5451.84±10.68*37.53±4.00

表5 各組患者術(shù)野暴露程度的比較（n）

2.5 各組患者術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)的比較 見(jiàn)表6。

表6 各組患者術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)的比較（n）

3 討論

傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)中，常需要在雙腔氣管插管機(jī)械控制單肺通氣下完成［4］。而近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究人員發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)（非氣管插管保留自主呼吸麻醉）不僅可以加速患者的早期康復(fù)，而且可以減少術(shù)后肺部的并發(fā)癥，減輕患者術(shù)后的疼痛，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，并在部分胸外科手術(shù)中已被證實(shí)是安全可行的［5］。胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)由于麻醉過(guò)程中未使用肌肉松弛藥，手術(shù)進(jìn)胸探查過(guò)程中提拉、牽扯肺門(mén)時(shí)患者常會(huì)出現(xiàn)咳嗽反射，影響胸外科醫(yī)生的操作，嚴(yán)重時(shí)只能改變麻醉方式即插雙腔氣管導(dǎo)管單肺通氣麻醉，才能保證手術(shù)順利完成。因此，如何才能抑制患者的咳嗽反射，使手術(shù)視野清晰固定又不影響患者的呼吸功能，是胸腔鏡自主呼吸麻醉的關(guān)鍵技術(shù)。

新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪啶具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及交感神經(jīng)抑制作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于ICU鎮(zhèn)靜以及臨床麻醉［6］。近期有研究人員發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶可以有效抑制阿片類藥物誘發(fā)的咳嗽反射［7］，其可能的機(jī)制是通過(guò)中樞抑制咳嗽反射［8］。

本研究結(jié)果表明：（1）A組、B組咳嗽反應(yīng)評(píng)估為優(yōu)的例數(shù)均顯著多于C組，A組、B組優(yōu)良率均大于C組，A、B實(shí)驗(yàn)組組間比較無(wú)明顯差異。由于咳嗽反射的咳嗽中樞位于延髓孤束核并與呼吸神經(jīng)元有關(guān)，感受器位于喉、氣管和支氣管黏膜，受刺激后產(chǎn)生的沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳入至延髓，從而觸發(fā)咳嗽反射［9］。因此，作者認(rèn)為在行胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)時(shí)在右美托咪啶中樞性抑制咳嗽反射的基礎(chǔ)上，加用氣管支氣管黏膜局部麻醉或胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯均能加強(qiáng)鎮(zhèn)咳作用，形成多模式鎮(zhèn)咳；（2）兩實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，在呼吸、循環(huán)、術(shù)野暴露程度、術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)均無(wú)明顯差異；（3）在行氣管、支氣管黏膜局部麻醉時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)，少數(shù)咳嗽還比較劇烈，因此，麻醉前應(yīng)使用右美托咪啶以及瑞芬太尼。在操作順序上，作者推薦先插好喉罩，再進(jìn)行局部麻醉，這樣可以更好地管理呼吸，還可以利用纖維支氣管鏡對(duì)喉罩進(jìn)行定位；（4）外科醫(yī)生行胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯時(shí)可出現(xiàn)咳嗽反射，造成喉罩移位。所以應(yīng)準(zhǔn)備好纖維支氣管鏡、吸引器，做好側(cè)臥位調(diào)整喉罩位置的準(zhǔn)備；（5）必須硬膜外神經(jīng)阻滯證實(shí)有效后再進(jìn)行全身麻醉。

在實(shí)施胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)前要把握好適應(yīng)證和禁忌證，譬如手術(shù)時(shí)間不能太長(zhǎng)，術(shù)式應(yīng)選較為簡(jiǎn)單的，全身情況尤其是呼吸功能、凝血功能較好的。操作前準(zhǔn)備好全身麻醉所需的全部設(shè)備、工具和藥品，熟悉并掌握胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)的流程和關(guān)鍵要點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)避免患者發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥［10］。

綜上所述，在行胸腔鏡自主呼吸麻醉技術(shù)時(shí)，加用氣管支氣管黏膜局部麻醉或胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯在抑制術(shù)中咳嗽反射的效果均比單純使用右美托咪啶確切，形成了多模式鎮(zhèn)咳；并且他們對(duì)循環(huán)、呼吸、手術(shù)視野影響小，所以值得臨床推廣。