莫威行 趙鵬軍 魏文艷 錢利萍

肺癌胰腺轉(zhuǎn)移的發(fā)病率較低，僅占胰腺腫瘤的0.25%～0.69%［1-2］。近年來，肺癌患者在放射治療、免疫治療及靶向治療等多種方案綜合治療下，患者生存期較前有明顯延長，故在疾病診療隨訪過程中易出現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，肺癌伴胰腺轉(zhuǎn)移有逐漸增多趨勢。肺癌胰腺轉(zhuǎn)移多無臨床特異性表現(xiàn)且發(fā)病比較隱匿，不易引起臨床的重視，易發(fā)生誤診、漏診。因此，肺癌胰腺轉(zhuǎn)移患者多處于疾病晚期，一般情況較差或有全身轉(zhuǎn)移，術(shù)后生存率低，預(yù)后較差。本研究采用單中心回顧性分析肺癌胰腺轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)及CT特征，旨在提高對肺癌胰腺轉(zhuǎn)移的認(rèn)識，為該疾病影像診斷和臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月至2022年12月間在本院經(jīng)病理活檢或臨床有明確原發(fā)肺癌并經(jīng)CT隨訪證實的肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者26例，其中男17例，女9例；年齡54～78歲，平均（67.19±6.16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腹部增強CT提示胰腺占位，活檢病理證實胰腺病灶為肺癌轉(zhuǎn)移者；或在肺癌的診治隨訪過程中，腹部增強CT提示胰腺病灶新發(fā)或增大，或經(jīng)抗腫瘤治療后胰腺病灶縮小者；（2）患者有詳細(xì)的臨床資料并行腹部CT平掃及增強雙期檢查，圖像質(zhì)量滿意，可進(jìn)行分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無完整的臨床資料者；（2）胰周腫大淋巴結(jié)累及或鄰近臟器轉(zhuǎn)移灶直接侵犯病例者；（3）CT圖像質(zhì)量差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法 采用德國Siemens Emotion 16排螺旋CT機行平掃加增強雙期掃描?；颊邫z查前禁食4～6 h，掃描前30 min口服水800～1,000 mL，充盈胃腸道?；颊咂脚P，螺旋掃描條件為120 kV，160 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，掃描范圍為膈頂至髂棘水平。先行平掃，增強掃描使用對比劑碘海醇含碘300 mg/mL，使用劑量為1.5 mL/kg，注射速率為3～4 mL/s，分別延遲25～30 s、60～70 s行動脈期及門靜脈期掃描。掃描期間囑患者平靜狀態(tài)下屏氣以避免呼吸運動偽影對圖像的干擾。

1.3 影像分析 由2名具有豐富經(jīng)驗腹部影像診斷高年資醫(yī)師共同分析胰腺轉(zhuǎn)移灶的平掃及增強CT表現(xiàn)，包括轉(zhuǎn)移灶的類型、分布、大小、形態(tài)、平掃密度、強化特征（包括增強掃描肝動脈期環(huán)形強化或整體強化，靜脈期輕度、中度或重度強化，壞死囊變），以及有無周圍血管侵犯、胰管擴張（最寬處＞4 mm為擴張）、胰腺萎縮。胰腺轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)分為單發(fā)型、多發(fā)型和彌散型。CT密度的評判標(biāo)準(zhǔn)以正常胰腺組織為參照物。強化程度的評判以CT值數(shù)據(jù)為依據(jù)。增強掃描肝動脈期環(huán)形強化指病灶強化以環(huán)周區(qū)域為主，中央?yún)^(qū)強化低于病灶邊緣或周圍；整體強化指病灶內(nèi)部強化較為均勻，中央?yún)^(qū)與病灶邊緣或周圍強化程度無明顯區(qū)別。靜脈期強化程度：增強CT值＜20 Hu定義為輕度強化，增強CT值20～50 Hu定義為中度強化，若增強CT值＞50 Hu則定義為明顯強化。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組26例肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者中，原發(fā)性肺癌病理類型分別為小細(xì)胞肺癌16例、腺癌7例、鱗癌3例。6例患者確診肺癌時即發(fā)現(xiàn)胰腺存在轉(zhuǎn)移，20例患者為治療隨訪復(fù)查中發(fā)現(xiàn)肺癌胰腺轉(zhuǎn)移，隨訪時間為6個月至4年，中位間隔時間為18個月。本組肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者臨床癥狀以肺部癥狀（咳嗽、咳痰、咯血等）為主，其中5例無明顯腹部癥狀，21例腹部臨床癥狀缺乏特異性，表現(xiàn)為腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐、厭食、納差、消化道出血等。

2.2 轉(zhuǎn)移灶的分型及分布 本組26例肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者中，根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目分單發(fā)結(jié)節(jié)型（見圖1）10例、多發(fā)型（見圖2）15例、胰腺彌漫增大型（見圖3）1例。單發(fā)結(jié)節(jié)型10枚轉(zhuǎn)移瘤中4枚轉(zhuǎn)移瘤位于胰頭、3枚轉(zhuǎn)移瘤位于胰體、3枚轉(zhuǎn)移瘤位于胰尾。15例多發(fā)型中共36枚胰腺轉(zhuǎn)移瘤，分別位于胰頭12枚、胰體13枚、胰尾11枚。1例胰腺彌漫增大型，表現(xiàn)為胰腺彌散腫大，以胰腺體部為主，占據(jù)胰腺頭、體、尾部。

圖1 單發(fā)結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移瘤CT影像圖。1a：橫斷面平掃顯示胰腺體部等密度結(jié)節(jié)（箭頭）；1b-1c：增強后動脈期和靜脈期呈輕度環(huán)形強化（箭頭），遠(yuǎn)側(cè)胰管未見擴張，遠(yuǎn)側(cè)胰體尾部未見萎縮

圖2 多發(fā)型轉(zhuǎn)移瘤CT影像圖。2a：橫斷面平掃顯示胰腺體部、尾部等密度結(jié)節(jié)（箭頭）；2b：動脈期強化均勻（箭頭）；2c：靜脈期中度強化（箭頭），胰尾部結(jié)節(jié)趨向等密度

圖3 胰腺彌漫增大型轉(zhuǎn)移瘤CT影像圖。3a：橫斷面平掃顯示胰腺彌漫性增大，可見多發(fā)等、稍低密度病灶；3b：動脈期散在環(huán)形及均勻強化結(jié)節(jié)；3c：靜脈期輕中度強化

2.3 轉(zhuǎn)移灶CT特征 本組26例肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者中共發(fā)現(xiàn)47枚結(jié)節(jié)或腫塊，長徑約0.4～12.7 cm，平均大小約（2.82±1.54）cm。40枚表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，7枚分葉或外形不規(guī)則。47枚轉(zhuǎn)移灶中，平掃低密度灶30枚，等密度灶17枚。增強掃描肝動脈期環(huán)形強化20枚，整體強化27枚。靜脈期輕度強化32枚，中度強化15枚，強化程度弱于或接近周圍正常胰腺組織，其中5枚轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)液化壞死區(qū)。

所有病例中，僅1例出現(xiàn)周圍壓迫合并遠(yuǎn)側(cè)胰管擴張，膽總管胰腺段以上膽管擴張。1例侵犯壓迫脾動脈，導(dǎo)致管腔狹窄，管腔內(nèi)栓子形成。所有病例均無遠(yuǎn)側(cè)胰腺萎縮表現(xiàn)。本組全部病例均出現(xiàn)胰腺以外臟器轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移23例，腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移20例，腎上腺轉(zhuǎn)移9例，腎轉(zhuǎn)移2例，腹膜轉(zhuǎn)移1例，1例僅出現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移，而無腹部其它臟器轉(zhuǎn)移。

3 討論

肺癌胰腺轉(zhuǎn)移較少見，好發(fā)于中老年人，男性較女性多見，最常見的原發(fā)性肺癌為小細(xì)胞肺癌［3-4］。本組26例患者中，原發(fā)性肺癌病例類型小細(xì)胞肺癌占61.54%（16/26），腺癌占26.92%（7/26），鱗癌占11.54%（3/26），與以往的報道一致。本組6例患者確診肺癌時即存在胰腺轉(zhuǎn)移，20例患者為治療隨訪復(fù)查過程中出現(xiàn)肺癌胰腺轉(zhuǎn)移，中位間隔時間為18個月，與Z′GRAGGEN等［5］報道肺癌出現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移的中位間隔時間為14～24個月相符。推測可能原因為小細(xì)胞肺癌惡性程度高，預(yù)后差，在免疫治療、放射治療及靶向治療等多種方案綜合治療過程中，易出現(xiàn)淋巴結(jié)及其它臟器血行轉(zhuǎn)移。肺癌胰腺轉(zhuǎn)移臨床癥狀無特異性表現(xiàn)，且發(fā)病時表現(xiàn)比較隱匿，不易引起重視，易出現(xiàn)誤診、漏診。本組患者中，21例表現(xiàn)為腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐、厭食、消化道出血等腹部癥狀，與以往的研究一致。

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤影像學(xué)上常表現(xiàn)為3種類型：最常見為單發(fā)結(jié)節(jié)型（50%～73%），其次表現(xiàn)為胰腺彌漫增大（15%～44%），較少見為多發(fā)病灶（5%～10%）［6-7］。在本組研究中，常見為多發(fā)病灶57.69%（15/26），單發(fā)結(jié)節(jié)型38.46%（10/26）次之，彌漫增大型3.85%（1/26）最少見，與既往研究有不同，但與GALIA等［8］報道的胰腺轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性病變比單發(fā)病變的發(fā)生率略高相似。推測原因為本組轉(zhuǎn)移灶常見為多發(fā)病，符合轉(zhuǎn)移瘤易多發(fā)的特點，并且隨著肺癌患者在放療、靶向和免疫治療等多種方案綜合治療下，患者生存期較前明顯延長，故在疾病逐漸進(jìn)展過程中容易出現(xiàn)多發(fā)的遠(yuǎn)處臟器血行轉(zhuǎn)移；另一方面，由于本研究樣本量較少，是否存在選擇偏倚尚需進(jìn)一步收集更多病例來證實。王光憲等［9］報道胰腺轉(zhuǎn)移灶主要分布于胰頸、體部，尾部次之，頭部最少。劉東鋒等［10］報道，在肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤中，轉(zhuǎn)移灶常見于胰尾部。本組轉(zhuǎn)移灶除1例胰腺彌漫增大型外，分別位于胰頭占34.78%（16/46）、胰體部占34.78%（16/46）、胰尾部占30.43%（14/46），顯示轉(zhuǎn)移灶無明確好發(fā)部位，可以位于胰腺頭部、體部和尾部，各部位發(fā)病幾率無顯著差異。

肺癌胰腺轉(zhuǎn)移平掃及增強掃描具有一定的影像學(xué)特征。胰腺轉(zhuǎn)移灶平掃以等、稍低密度結(jié)節(jié)或腫塊為主，等密度轉(zhuǎn)移灶與周圍正常胰腺組織邊界難以分辨，只有轉(zhuǎn)移灶體積較大或位于胰腺邊緣而導(dǎo)致胰腺輪廓外形改變而得以顯現(xiàn)。本組研究中，CT平掃呈稍低密度占63.83%（30/47）。文獻(xiàn)報道胰腺轉(zhuǎn)移瘤以輕度不均勻強化為主［11-13］。本組研究中，增強掃描肝動脈期環(huán)形強化占42.55%（20/47），整體強化占57.45%（27/47）。靜脈期輕度強化占68.09%（32/47），中度強化占31.91%（15/47），強化程度弱于或接近周圍正常胰腺組織，其中液化壞死僅占10.64%（5/47）。顯示增強掃描肝動脈期除了環(huán)形，整體強化并不少見，靜脈期有輕、中度強化，壞死囊變少見。

肺癌胰腺轉(zhuǎn)移較少導(dǎo)致遠(yuǎn)處胰管擴張、遠(yuǎn)處胰腺萎縮及鄰近血管侵犯，常伴有其它部位的轉(zhuǎn)移。CHOWHAN等［14］報道肺癌胰腺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胰管擴張的發(fā)生率為3.3%～7.5%。因為肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤不是起源于導(dǎo)管上皮細(xì)胞，多是原發(fā)腫瘤通過血行轉(zhuǎn)移，因此，較少引起梗阻性胰管擴張，除非病灶較大壓迫胰管，可引起遠(yuǎn)側(cè)胰管擴張。本組1例胰管擴張是由于病灶位于胰頭部，長徑達(dá)7.5 cm，且伴有肝門、胰頭周圍多發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致胰頭段胰管壓迫而出現(xiàn)胰管擴張。本組僅1例侵犯壓迫脾動脈，導(dǎo)致管腔狹窄，管腔內(nèi)栓子形成。本組病例均未見胰腺萎縮。本組所有病例均有胰腺外轉(zhuǎn)移，故對肺癌患者應(yīng)進(jìn)行全面詳盡的多部位臨床檢查，除關(guān)注常見的肝臟、腎上腺、腹腔淋巴轉(zhuǎn)移的同時，不可忽略較少出現(xiàn)的胰腺轉(zhuǎn)移。

肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤是肺癌轉(zhuǎn)移的少見疾病之一，臨床癥狀缺乏特異性，多以形態(tài)規(guī)則結(jié)節(jié)或腫塊為主，可位于胰腺任何位置，平掃為等、稍低密度，增強肝動脈期環(huán)形、整體強化，靜脈期輕中度強化，壞死囊變少見，常伴胰外多發(fā)轉(zhuǎn)移。綜合分析腹部CT表現(xiàn)并結(jié)合原發(fā)肺癌病史，可顯著提高肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷符合率，有利于臨床治療方案的選擇。